阿片药品在难治性癌痛中应用.ppt

阿片类药物在难治性癌痛中应用宜昌人福药业宜昌人福药业癌痛微创治疗第一部分癌痛现状分析癌痛现状分析疾病与治疗都会引起癌痛胸部肿瘤 52%肺癌 45%骨癌 85%口腔癌 80%胃肠道肿瘤 40%泌尿生殖系统瘤（男性）75%泌尿生殖系统瘤（女性）70%淋巴瘤 20%白血病 5%手术：术后疼痛 截止术后疼痛 开胸术后疼痛 乳房切除后疼痛化疗：化疗后疼痛（外周神经病理性）放疗：放疗后疼痛综合征（6个月-20年）（神经丛病、脊髓病）放疗诱发神经肿瘤肿瘤引起的疼痛77%-80%癌症治疗引起的疼痛15%-25%癌痛现状分析癌痛一般性癌痛顽固性与难治性癌痛癌痛治疗现状分析癌痛治疗一般性癌痛：约80%的病人规范化治疗可以缓解疼痛非阿片类非阿片类 辅助剂辅助剂阿片类治疗轻中度疼痛阿片类治疗轻中度疼痛 非阿片类非阿片类 辅助剂辅助剂阿片类治疗中重度疼痛阿片类治疗中重度疼痛 非阿片类非阿片类 辅助剂辅助剂双氯芬酸双氯芬酸 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 布洛芬布洛芬可待因可待因 双氢可待因双氢可待因 曲马多曲马多吗啡吗啡 羟考酮羟考酮 芬太尼芬太尼painpain疼痛持续或加重疼痛持续或加重癌痛三阶梯止痛治疗原则癌痛现状分析癌痛治疗 按照三阶梯的治疗原则，将近80的病人疼痛可基本缓解，但是还有20的病人因：口服阿片类药物副作用大 无法实现口服给药 镇痛强度不足，无法实现充分镇痛 不能保证及时镇痛 无法控制爆发性疼痛 无法解决疼痛问题，严重影响生活质量！癌痛治疗现状分析癌痛治疗顽固性与难治性癌痛：约10%的病人需联合药物和微创全身给药才能缓解疼痛 约10%的病人还需联合微创介入才能缓解疼痛 治疗对策：药物轮换（吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮）联合镇痛药物（联合镇痛+辅助镇痛）改变给药途径（微创全身给药）、联合介入治疗 心理治疗第二部分微创治疗癌痛PCIA治疗晚期难治性性癌痛适用于：住院患者重度患者阿片类剂量大并需要频繁调整剂量不能口服患者不能接受鞘内输注或神经阻滞治疗PCIA治疗难治性癌痛阿片类药物镇痛强度等级镇痛级别镇痛级别药物药物镇痛强度镇痛强度非常强舒芬太尼1000瑞芬太尼100-200芬太尼100-200阿芬太尼40-50氢吗啡酮8-10布托啡诺4-6中等美沙酮、羟考酮1.5吗啡1纳布啡0.5-0.8喷他佐辛0.3弱可待因0.2杜冷丁0.1非常弱烯丙左啡喃0.07-0.1曲马多0.05-0.07舒芬太尼舒芬太尼镇痛痛强度度最大最大，适用于中至，适用于中至重度癌痛治重度癌痛治疗氢吗啡啡酮为强阿片阿片类药物，适用于中至重物，适用于中至重度癌痛治度癌痛治疗。舒芬太尼新包装药物转换舒芬太尼药物特征n与型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍n与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性n亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障n静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍n椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍n呼吸抑制弱n血流动力学稳定性好n恶心、呕吐、瘙痒等发生率低药物转换药物转换另：芬太尼贴剂 12ug/小时，2.1 mg/贴 相当于30 mg/天 吗啡（口服）芬太尼贴剂 25ug/小时，4.2 mg/贴 相当于60 mg/天 吗啡（口服）芬太尼贴剂 50ug/小时，8.4 mg/贴 相当于120 mg/天 吗啡（口服）芬太尼贴剂 75ug/小时，12.6 mg/贴相当于180 mg/天 吗啡（口服）癌痛评估数字模拟评分（NRS）：0分不痛，10分最痛功能活动评分（FAS）：A：不受限；B：部分受限；C：严重受限；镇静水平（LOS）：0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；呼吸频率：8次/min 其它镇痛相关不良反应病房护士疼痛评估 NRS降至3分以下前每10min评价1次；此后每4h评估1次；如有特殊情况应 随时进行评估PCIAPCIA治疗癌痛时的评估治疗癌痛时的评估PCIA 滴定完成后特殊癌痛患者的PCIA设置:负荷剂量（Loading Dose）：滴定完成时24h总量/给药次数；单次给药剂量（Bolus Dose）：滴定完成时24h总量/20；锁定时间（Lockout Time）：10分钟；持续输注剂量（Continue Infusion）：滴定完成时24h总量/24；最大给药剂量（Maxumal）：1h限量=5倍Bolus+每小时输注量PCIA PCIA评估内容：NRS（数字模拟评分）静态痛与动态痛 0分不痛，10分最痛；FAS（功能活动评分）A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限；LOS（镇静水平）0级：清醒；1级：轻度镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒；Respiration Rate（呼吸频率）8次/min 镇痛相关不良反应其它相关指标镇痛药用量、PCA泵参数指标患者满意度等PCIAl数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表将疼痛程度用 0-10 个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。l由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。图1.疼痛程度数字评估量表PCIA PCIA泵参数调整原则注：Bolus 和Continue infusion调整后，极限量也需作相应调整，锁定时间不变。舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。芬太尼透皮贴剂 8.4mg 5张 q3d 静脉吗啡10mg/次，5次/每天（当前解救量）无法实施神经阻滞和鞘内镇痛-杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例 舒芬太尼药物换算24小时使用阿片药物总量当前解救量+芬太尼透皮贴剂24小时解救药量：10mg5次0.00150ug 舒芬太尼芬太尼透皮贴剂当日量：（50ug/h）5 40mg（吗啡）200mg/1000 200ug 舒芬太尼转换后24小时舒芬太尼总量250ug疼痛评分 7分，增量50-100%目前患者24小时所需舒芬太尼总量：375-500ug-杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例-杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛药物滴定负荷剂量（因持续用药，无需负荷剂量）;单次剂量：NRS7,前24h阿片总量/10 =250ug/10=25ug/次锁定时间：10min；持续输注：NRS7,前24h阿片总量/24;=250ug/24h 10ug/h;1h极限量：1h=4-6倍Bolus+每小时输注量;=25ug5+10ug=135ug舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例-杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数设定PCIA泵配方：舒芬太尼注射液50ug20支 1000ug/100ml 10ug/ml 舒芬太尼背景剂量：1ml/h,单次给药剂量(bolus)：2.5ml/次锁定时间：10min舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例-杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数维持第二天评估持续NRS评分NRS评分4-5分，FAS=B，LOS=1级 单次给药后血压有下降；夜间痛明显，其中单次给药8次，前24h共消耗舒芬太尼440ugPCIA参数设定：单次给药剂量(bolus)：*25ug+25ug（25-50）%30ug-40ug/次;*单次解救量：前24小时的10%锁定时间（Lockout Time）:10分钟；持续输注给药（Continue Infusion）:*10ug+10ug（25-50）%15ug/h；舒芬太尼PCIA用于顽固性癌痛患者使用举例-杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛参数设定PCIA泵配方：舒芬太尼注射液50ug60支 3000ug/200ml 15ug/ml 舒芬太尼背景剂量：1ml/h,单次给药剂量(bolus)：3ml/次锁定时间：10min癌痛患者静脉自控镇痛PCIAPCIA使用举例PCIA配方：舒芬太尼150 250g+恩丹西酮 8mg（或其他止吐药）+0.9%氯化钠溶液稀释至至100ml。参数：负荷量 0.1ml/kg，持续维持量 2ml/h，PCA 量 0.5ml，锁定时间15min。癌痛患者静脉自控镇痛PCIAPCIA使用举例氢吗啡酮PCIA：氢吗啡酮12mg，用生理盐水稀释到250ml。参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。舒芬太尼PCIA：舒芬太尼150ug，用生理盐水稀释到250ml。参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。-浙江大学医学院附属第一医院疼痛科舒芬太尼PCA镇痛临床应用结论：应用PCIA或PCEA病人的舒适度增加，减少了胃肠道反应，镇痛效果确切可靠，副作用小，明显提高了病人的生活质量。因此，我们认为，经过三阶梯方案治疗的晚期癌痛患者，若疼痛不能有效缓解或出现难以忍受的药物毒副反应，采用PCA是一种可选择的方案，PCA可以被列为癌痛的第四治疗阶梯。氢吗啡酮 Hydromorphone通 用 名：盐酸氢吗啡酮注射液商 品 名：锐 宁 英 文 名：Hydromorphone hydrochloride Injection药理学分类：纯 受体激动剂，阿片类镇痛药管理学分类：麻醉性镇痛药，红处方，麻醉药品管制同芬太尼系列品 规：2ml：2mg 10支/盒 5ml：5mg 5支/盒 10ml：10mg 5支/盒 宜昌人福药业于 2004 年底立项，近 10 年研发，2013年上市，属 3 类化药新药。药代动力学氢吗啡酮不同给药方式作用时间参数和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统通常静脉用药1015 分钟起效，半衰期 23 小时肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期延长同类产品比较氢吗啡酮吗啡作用受体高选择受体激动剂，副作用更少阿片多受体激动剂，受体选择性差，副作用多起效静脉10-15min起效静脉20-30min起效镇痛强度8-10倍吗啡1代谢产物氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸、少量的6-羟基还原代谢产物等，无毒性代谢产物吗啡-3-葡糖醛酸：具有明显神经兴奋性；吗啡-6-葡萄糖醛酸，有镇痛活性，蓄积可导致呼吸抑制和其它副作用半衰期23h1.72.2副作用常规治疗剂量罕见呼吸抑制，副作用少呼吸抑制，恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、肌痉挛等发生率高成瘾率成瘾率低易成瘾安全性治疗指数(LD50/ED50)3倍吗啡，更安全（232）治疗指数低，安全性差（71）慢性疼痛慢性疼痛急性疼痛急性疼痛肿瘤疼痛肿瘤疼痛有时用于有时用于镇咳和镇静镇咳和镇静临终宽慰治疗临终宽慰治疗（姑息治疗）（姑息治疗）围术期疼痛围术期疼痛【适应症】本品适用于需要使用阿片类药物镇痛的患者。【禁忌症】对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐过敏者；本身有呼 吸抑制症状缺少心肺复苏装置或监护设备的 患者；患有严重或急性期哮喘的患者；存在 胃肠梗阻风险的，尤其是麻痹性肠梗阻患者锐宁临床应用锐宁用法用量患者患者情况给药方式用法用量备注说明成人未使用过阿片类药物的患者皮下注射或肌肉注射1-2mg/2-3h静脉注射0.2-1mg/2-3h缓慢注射2-3分钟其它略从另一种阿片类药物治疗转换过来的患者 当出现阿片类药物耐受或现用药物镇痛效果不佳时，需进行阿片类药物转换，详见阿片类药物的大致等效剂量表。特殊人群肝脏损伤患者 常规剂量的1/4-1/2肾脏损伤患者儿童12岁 使用成人全剂量7-12岁 使用成人剂量的50%2-6岁 使用成人初始剂量的20%至25%2岁 略老人 建议初始剂量减半，定期对患者进行重新评估。如镇痛未达满意效果，且无显著不良事件，则可逐步增加所用剂量。吗啡转换为氢吗啡酮确定当前确定当前24小时内该患小时内该患者所需的静脉吗啡剂量者所需的静脉吗啡剂量步骤一步骤一步骤二步骤二计算静脉氢吗啡酮的等效剂量计算静脉氢吗啡酮的等效剂量步骤三步骤三一例正在接受吗啡8mg/h静脉给药的患者，现需要转换为氢吗啡酮静脉给药。1.8mg/h24h=192mg/d2.10mg静脉用吗啡=1.5mg静脉用氢吗啡酮，因此 192mg/d静脉用吗啡=28.8mg/d静脉用氢吗啡酮=1.2mg/h静脉用氢吗啡酮3.28.8mg/d降低25%=21.6mg/d静脉用氢吗啡酮=0.9mg/h静脉用氢吗啡酮 28.8mg/d降低50%=14.4mg/d静脉用氢吗啡酮=0.6mg/h静脉用氢吗啡酮 36mg/d静脉用氢吗啡酮=1.5mg/h静脉用氢吗啡酮 如果静脉用吗啡疼痛控制良好如果静脉用吗啡疼痛控制良好,静静 脉用氢吗啡酮脉用氢吗啡酮 剂量减低剂量减低25%-50%。如果静脉用吗啡效果不佳，可使用如果静脉用吗啡效果不佳，可使用 100%等效剂量氢吗啡酮或加量等效剂量氢吗啡酮或加量25%。PCIA中度疼痛：PCIA泵入（100ml）负荷剂量：0.1-0.2mg；HM 浓度：0.04mg/ml；单次给药量：0.5ml；输注速度：2ml/h；锁定时间：15min。重度疼痛：HM 浓度：0.08mg/ml爆发性疼痛方案一：HM 2mg+生理盐水10ml，分4次静推。间隔15min，视患者疼痛情况加减剂量。方案二：也可一次性肌肉注射HM 1 mg，视疼痛情况，按需1mg间断肌肉注射。姑息治疗方案一：硬膜外镇痛泵 按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，硬膜外输注量按静脉输注量1/10起始，逐渐加量；方案二：蛛网膜下腔埋入式输注泵 按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，按静脉输注量1/100起始或按硬膜外输 注量1/10起始，逐渐加量；2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南PCEA方案一：PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.125%+氢吗啡酮10ug/ml，510ml/h。（适用于大多数病人）方案二：PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.06%+氢吗啡酮10ug/ml，5-10ml/h。（适用于低血压，或出现虚弱的病人）鞘内HM蛛网膜下腔或鞘内HM：建议测试剂量：0.04 0.2 mg 建议治疗初始剂量：0.02 0.5 mg/d 每日治疗最大剂量：10 mg 最高浓度：15 mg/ml 鞘内药物输注镇痛治疗和管理多学科专家共识J.中国疼痛医学杂志,2013,19(10).疾病疾病指南指南 意见意见 癌痛NCCN Guidelines Version 2.2015 Adult Cancer Pain NCCN临床实践指南：成人癌痛（2015.V2）中重度癌痛推荐用药Ripamonti C I,Santini D,Maranzano E,et al.Management of cancer pain:ESMO clinical practice guidelinesJ.Annals of oncology,2012,23(suppl 7):vii139-vii154.2012ESMO临床实践指南：癌性疼痛治疗Caraceni,Augusto,et al.Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPC.The lancet oncology 13.2(2012):e58-e68.癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐慢性痛（癌症痛和慢性非癌症痛）注射用盐酸氢吗啡酮hydromorphone治疗慢性痛的临床有效性与安全性的META分析氢吗啡酮对慢性痛的病人有明显镇痛疗效，与其它阿片类药物相比，针对癌性痛的患者盐酸氢吗啡酮的镇痛效果更佳。Deer T R,Prager J,Levy R,et al.Polyanalgesic Consensus Conference 2012:recommendations for the management of pain by intrathecal(intraspinal)drug delivery:report of an interdisciplinary expert panelJ.Neuromodulation:Technology at the Neural Interface,2012,15(5):436-466.鞘内药物输注镇痛治疗和管理多学科专家共识J.中国疼痛医学杂志,2013,19(10).推荐氢吗啡酮作为疼痛鞘内治疗的一线用药汇报完毕 感谢聆听!