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JCI标准解读沈丽蓉浙江大学医学院附属邵逸夫医院2011.10.241提要n nJCI背景介绍n nJCI标准 “药物管理和使用”标准n n认证准备策略2JCI背景介绍3JCI认证宗旨n n提供教育、图书、咨询服务，通过认证，促进国际社会医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，确保病人安全。4组织结构n nJCAHO（Joint Commission Accreditation of Healthcare Organization，医疗机构评审联合委员会）是美国本土的一家认证机构，也是JCI的上级组织n n两个组织都位于美国芝加哥附近5JCAHO的历史n n1910-1913年关注美国医院服务质量n n1910年Ernest A.Codman MD提出对病人结果进行监控n n1918年美国外科医师学会开始医院标准化认证项目n n1951年成立JCAHO，继续开展工作6JCI标准的制定n nJCI标准:Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitalsn n1998年2月成立JCI标准工作小组n n1999年出版第一版标准n n2003年第二版n n2008年第三版n n2011年第四版7JCI认证哲理n n经过努力可以达到的标准n n以病人为中心n n适应当地文化n n流程促进持续改进8JCI标准“药物管理和使用”标准9JCI标准n n按照医院重要功能进行编写n n以病人为关注的焦点n n可在一个国家的文化和法律框架下检查n n设置经过努力能达到的更高标准n n两个部分以病人为中心的标准以病人为中心的标准医院管理标准医院管理标准10以病人为中心的标准n n国际病人安全目标（IPSG）n n可及和连贯的病人服务（ACC）n n病人和家属的权利（PFR）n n病人评估（AOP）n n病人服务（COP）n n麻醉和手术服务（ASC）n n药物管理和使用（MMU）n n病人及其家属的教育（PFE）11医院管理标准n n质量改进与病人安全 (QPS）n n感染的预防和控制(PCI）n n主管、领导和指导（GLD）n n设施管理与安全(FMS)n n员工资格和教育（SQE）n n交流和信息的管理（MCI）12药物管理和使用（MMU）n n概述药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和程序。通过医院内多个学科之间的员工共同努力与协调制定原则、设计和实施有效的流程，从而改进药物的选择和采购、储藏、处方/医嘱开具和转录、调配、发送、给药、记录和监测药物治疗。13药物管理和使用（MMU）n n组织和管理MMU.1MMU.1.1 n n选择和采购MMU.2MMU.2.2 n n储藏MMU.3MMU.3.3 n n处方/医嘱的开具和转录MMU.4MMU4.2 n n准备和调配MMU.5MMU.5.2 n n给药MMU.6MMU.6.2 n n监测MMU.7MMU.7.1 14组织和管理谁负责医院药事管理？怎么负责？制度是否在12个月内回顾？15组织和管理MMU1 医院的药物使用必须遵守相关的法律法规，并有效地管理医院用药，以满足病人的需要。16组织和管理MMU1测量要素1.有计划或制度或其它文件规定医院用药的组织和管理。2.医院的用药管理组织结构要包括所有科室、临床服务和管理药物流程的人员。3.应有制度指导医院内药物管理及使用的各阶段。17组织和管理MMU1测量要素4.在前12月内至少有一次药物管理系统的文件回顾。5.药房或药学服务和药物使用必须遵守相关的法律、法规。6.随时可及药物使用中涉及的药物信息。18组织和管理MMU 1.1有执照的药师、技师或其他经过培训的专业人员监管药房和药学服务。19组织和管理MMU1.1 测量要素1 有执照、专业证书并受过专业培训的专业人员监管所有工作。2 专业人员监管在MMU2（选择和采购）到MMU5（准备和调配）中要求的实际操作流程。20选择和采购有没有药品目录（处方手册）？如何定？药品临时短缺怎么处理？谁监控和维护药品目录？目录外药品怎么获得？员工是否知道药品短缺和获取目录外药品的流程？如何防止药品失窃？21选择和采购MMU2药剂科应备有医院基本用药目录单上的处方药，供临床使用。22选择和采购MMU2测量要素1.有医院基本用药目录或可及时从院外获得的药品清单。2.多部门共同协作，参与讨论建立医院基本用药目录（除非有法规或院外某个权威机构规定）。3.制定药物短缺时的应急措施，包括告知开具处方者并建议替代药物。23选择和采购MMU2.1医院对基本用药目录和药物使用有监督机制。24选择和采购MMU2.1测量要素1.医院有监督用药的机制。2.医院有防止药品失窃的机制。3.涉及药物医嘱、分发、给药及监测过程的临床医务人员应参与监控和维护药物目录。25选择和采购MMU2.1测量要素4.应有标准指导增加或删除目录中的药品。5.有程序或机制监测病人对目录中新增加药物的治疗反应。6.根据用药的安全性和有效性的信息，药物目录至少每年回顾一次。26选择和采购MMU2.2 医院能及时获得某些需要但是药房没有储备或非正常方式获得的药物，或在药房正常工作时间之外，有取药途径。27选择和采购MMU2.2 测量要素1.医院有程序批准和获得某些需要但是药房没有储备或以正常方式获得的药物。2.医院在药房正常工作时间之外或药库被锁时，有取药流程。3.员工知道该流程。28储 藏医院内哪些区域储藏药品？谁负责？如何确定储藏环境适合药品稳定性？分装或打开后的药品标示内容包括哪些？病人自备药品谁保管？高浓度电解质允许在哪些区域储藏？营养药品、科研用药、放射性药品、样品、急救药品如何储藏？遇到召回，医院怎么处理？29储 藏MMU3 正确和安全地储藏药物。30储 藏MMU3MMU3测量要素测量要素1.1.药物应在适合药品稳定性的环境下贮存。药物应在适合药品稳定性的环境下贮存。2.2.控制性物品的储藏应根据现行法律、法规。控制性物品的储藏应根据现行法律、法规。3.3.药品和化学品要精确标识其内容物、失效日期药品和化学品要精确标识其内容物、失效日期和提醒注意事项。和提醒注意事项。4.4.根据医院制度定期检查所有储藏药物的区域，根据医院制度定期检查所有储藏药物的区域，确保得到合适、正确储藏。确保得到合适、正确储藏。5.5.医院制度规定如何鉴别和贮存病人自带药品。医院制度规定如何鉴别和贮存病人自带药品。31储 藏MMU3解释a)适合药品稳定性的环境b)控制性物品符合现行法律、法规c)药品和化学品要精确标识其内容物、失效日期和提醒注意事项d)高浓度电解质药品不能贮存在病房e)定期检查所有储藏药物的区域f)制度规定如何鉴别和贮存病人自带药品32储 藏MMU3.1 医院有制度支持药物和营养药物的正确储藏。33储 藏MMU3.1 测量要素1.医院制度规定营养药品如何贮存。2.医院制度规定放射性药物、科研用药及相象的药物如何贮存。3.医院制度规定样品药物如何贮存及控制。4.所有药物储藏都要根据医院制度。34储 藏MMU3.2 能及时获得急救药品，并对贮存在药房外的急救药品进行监督，确保安全。35储 藏MMU3.2测量要素1.需要急救药品的科室可以及时获得急救药物或在医院内能及时获得，以满足急救需要。2.妥善保管急救药品以防丢失或失窃。3.监管急救药品，并在使用后或在过期/损坏时，及时更换。36储 藏MMU3.3医院有药物召回系统。MMU3.3测量要素1.1.医院有药物召回系统医院有药物召回系统。2.2.医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物的使用的使用。3.3.医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物医院制度和操作规程规定已失效或已过期药物的销毁的销毁。4.4.制度和操作规程得到实施。制度和操作规程得到实施。37医嘱/处方的开具和转录如何确保安全开具和转录处方/医嘱？入院前已开始使用的药品是否记录在病例的用药单上？处方包括哪些要素？谁有处方权？出院或转院时，病历中用药信息包括哪些？38医嘱/处方的开具和转录 MMU4 医院制度和程序指导处方/医嘱的开具和转录。MMU4 测量要素1.医院有制度和程序指导安全药物处方/医嘱开具及其转录。39医嘱/处方的开具和转录 MMU4 测量要素2.制度和程序规定有关模糊、难辨认处方和 医嘱的处理方法。3.多部门共同协作参与制定制度和操作规程。4.相关人员接受正确开具处方/医嘱及其转录的培训。5.病历中用药明细单包括病人入院前开始使用的药物，药房和医护人员都可以得到这些用药明细单的信息。40医嘱/处方的开具和转录 MMU4 测量要素6.根据医院规定的程序，比较患者入院后的初次医嘱和患者入院前使用药物清单。41医嘱/处方的开具和转录MMU4.1 医院规定完整的医嘱或处方要素，及使用符合要求的各种医嘱类型。MMU4.1测量要素1.标准解释a)到i)会被一起计分，因其代表完整处方的组成内容。2.医院制度规定符合要求的药物医嘱或处方，并至少要包括要素a)到i)。3.药物医嘱、处方根据医院制度实施。42a)正确识别病人身份；b)医嘱或处方要素；c)在什么情况下，通用名或商品名可被接受；d)PRN医嘱（必要时，需要时）或其他的药物医嘱中要有药物能否使用的适应症及药物使用的时间；e)对看起来或听起来名字相似的药物医嘱要有特殊的防范措施或程序；43f)对不完整、难辨认或不清楚的药物医嘱应有相应的处理方法；g)医院批准的其他医嘱类型，如紧急情况下的备用医嘱、标准医嘱、自动停止医嘱等，应包括完整医嘱及其所要求 的任何要素；h)医院有核对使用口头和电话医嘱的程序；i)以体重为基础的医嘱类型，如儿科病人。44医嘱/处方的开具和转录MMU4.2 医院规定开具处方/医嘱人员的资格。MMU4.2测量要素1.只有具备相应执照、符合法律法规要求并得到医院准许的人员才有处方权。2.医院有程序规定处方权限。3.调剂人员知道有处方权的人员。45医嘱/处方的开具和转录MMU4.3药物处方及用药情况要记录在病历中。MMU4.3测量要素1.每位病人的药物处方或医嘱记录在病历中。2.记录每次给药。3.用药信息保存在病历中或在出院或转院时放入病人病历中。46准备和调配调配环境、设施是否安全、清洁？配置无菌药品的员工是否经过培训？审方药师能获得哪些病人信息、用药信息？审方药师核对哪些内容？那些人有审方资格？发药是否实现单剂量包装、24小时用量？47准备和调配MMU5药物应在安全和清洁的环境配置和分发。MMU5测量要素1.药物在安全、清洁的环境中用适当的设备和配备进行配置和分发。2.药物准备和分发符合相关的法律法规和专业标准。3.配置混合性无菌药物的员工要受过无菌技术的培训。48准备和调配MMU5.1 核对处方/医嘱的正确性 MMU5.1测量要素1.医院规定必要的病人信息便于进行有效的处方/医嘱审核。2.审核所有处方/医嘱的正确性并包括在 解释中a)到g)的要素。因此，所有处方/医嘱都要经过正确的审核和评价。49准备和调配MMU5.1测量要素3.如有问题时，有措施联系开处方/医嘱人员。4.被认为有能力的员工才能核对医嘱/处方。5.将所有用药病人归档，有助于对医院用药进行回顾。6.使用电脑软件交叉检查药物/药物相互作用和过敏时，要定期更新。50准备和调配MMU5.1解释核对医嘱或处方的流程包括：核对医嘱或处方的流程包括：a)a)药物名称、剂量、频度及给药途径的正确性；药物名称、剂量、频度及给药途径的正确性；b)b)重复用药治疗；重复用药治疗；c)c)已有或潜在的过敏或过敏体质；已有或潜在的过敏或过敏体质；d)d)药物与药物或食物之间已有或潜在的相互作用；药物与药物或食物之间已有或潜在的相互作用；e)e)医院现行用药标准的变更；医院现行用药标准的变更；f)f)病人的体重和其它生理信息，以及病人的体重和其它生理信息，以及g)g)其它禁忌症。其它禁忌症。51准备和调配MMU5.2 医院给药系统确保在正确的时间把正确的剂量发放给正确的病人。MMU5.2测量要素1.医院有统一的药物分发系统。2.药品配置后要有正确的标签。3.发药程序尽量简便。4.该系统支持准确发药。5.该系统支持及时发药。52给 药谁有给药资格？给药前核对哪些内容？病人自备药使用是否记录在病历中？53给 药MMU6 医院规定给药人员的资格。MMU6测量要素1.医院通过给药人员岗位职责描述或权限规定，来授权相应的给药人员。2.只有经医院批准，有相应执照、符合法律法规要求的员工才允许给药。3.医院对员工的给药权限应有相关规定。54给 药MMU6.1 给药包括以医嘱为基础的正确给药核对过程。MMU6.1测量要素1.1.根据处方根据处方/医嘱核对药品名；医嘱核对药品名；2.2.根据处方根据处方/医嘱核对给药剂量；医嘱核对给药剂量；3.3.根据处方根据处方/医嘱核对给药途径；医嘱核对给药途径；4.4.在规定时间内给药；在规定时间内给药；5.5.根据处方根据处方/医嘱要求给药并记录在病历中。医嘱要求给药并记录在病历中。55给 药MMU6.2医院有制度和操作规程来管理病人自备药物或药物样品。MMU6.2测量要素1 1实施医院制度和操作规程，以管理病人自我给药。实施医院制度和操作规程，以管理病人自我给药。2 2实施医院制度和操作规程，以做好病人自备药物实施医院制度和操作规程，以做好病人自备药物的记录和管理。的记录和管理。3 3医院制度和操作规程规定药物样品的获得和使用。医院制度和操作规程规定药物样品的获得和使用。56监测是否将所有药品不良反应都记录在病历中？是否上报了药品不良反应？医院是否规定了用药差错的报告流程？发生用药差错后怎么办？是否根据用药差错进行流程改进？是否对相关员工培训？57监测MMU7 监测病人药物疗效。MMU7测量要素1.监测患者药物疗效包括不良反应。2.监测过程是多部门共同协作的。3.医院有制度规定哪些不良反应必须记录在病历中，哪些不良反应必须上报医院。4.根据制度要求在病历中记录病人的药物不良反应。5.根据制度要求的时间内上报不良反应。58监测MMU7.1医院规定给药差错的报告程序和时间框架。MMU7.1测量要素1.定义何为给药差错和接近差错。2.按照报告程序及时报告给药差错和接近差错。3.医院利用给药差错和接近差错的报告信息来改进给药流程。59认证准备策略60模拟检查n n文件检查n n考察各个病人服务区域n n面谈n n病历检查n n医院建筑和设施巡查n n“药物管理和使用”追踪检查61药剂科检查n n与主任一起熟悉科室总体情况n n参观药剂科n n与科室相关员工访谈n n检查质量改进和病人安全资料n n检查差错报告程序，检查抗生素和其他药物使用和差错的监控资料n n“药物管理和使用”采用追踪检查法62追踪检查 n n追踪检查的目的是检查系统n n追踪检查包括病历检查n n追踪的焦点是药物的院内流程63追踪法活动n n检查者将使用5060的时间与直接的服务提供者交谈，观察直接的服务。而使用较少的时间回顾制度、操作程序n n持续90分钟到3小时n n从有病人的区域开始检查 64追踪法活动n n包括服务过程的持续追踪n n灵活性n n员工访谈：结合记录、观察n n检查者会不断提问，直到所有问题都展开n n检查者同时关注几个问题：病人的再评估、医疗设备风险管理、员工技能等65问题？66谢谢！67