产后出血ppt课件.ppt

产后出血后出血 1.定 义胎儿娩出后24小时内失血量500ml，剖宫产时超过1000ml，称产后出血;是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位2.定 义产后出血预防与处理指南(2014)：阴道分娩出血量500ml；剖宫产出血量1000ml。其他：HCT降低10%；“需要输血”的出血。3.定 义在临床上，凡是分娩后引起血流动力学不稳定的都应定义为产后出血。4.定 义难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。5.产后出血的现状WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失。在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。6.产后出血的现状发达国家和发展中国家产后出血结局的巨大差异说明：“产后出血并非绝症，只是由于社会没有对此加以重视，这正是她们死亡的真正原因”。7.产后出血的现状目前我国产后出血临床诊治存在的问题：1、诊断不及时或病情判断不准确经验医学，缺乏循证医学证据2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率8.产后出血的现状“绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理”。9.子子宫收收缩乏力乏力（tonetone）70%70%胎胎盘因素因素（tissuetissue）10%10%软产道裂道裂伤（traumatrauma）2020%凝血功能障碍凝血功能障碍（thrombinthrombin）1%1%产后出血病病因因10.子子宫收收缩乏力乏力最常最常见(70%)(70%)1.1.全全身身因因素素：产妇精精神神过度度紧张；临产后后使使用用镇静静剂、麻麻醉醉剂或或抑抑制制子子宫收收缩的的药物物过多多；体体质弱弱或或合合并并全身慢性疾病；全身慢性疾病；2.2.产科科因因素素：产程程延延长、体体力力消消耗耗大大；产科科并并发症症如如前前置置胎胎盘、胎胎盘早早剥剥、子子痫前前期期、合合并并贫血血、宫腔腔感染等可引起子感染等可引起子宫肌肉水肌肉水肿或渗血；或渗血；3.3.子子宫因因素素:子子宫肌肌纤维过分分伸伸展展，如如：多多胎胎妊妊娠娠、巨巨大大胎胎儿儿、羊羊水水过多多等等；子子宫发育育不不良良或或疾疾病病（子子宫肌肌瘤瘤或或子子宫畸畸形形）；子子宫肌肌壁壁损伤（剖剖宫产史史、肌肌瘤挖出瘤挖出术史、史、产次次过多、多、过频造成肌造成肌纤维损伤）11.胎胎盘因素因素 （10%10%）1.1.胎胎盘滞留滞留2.2.胎胎盘胎膜粘胎膜粘连3.3.胎胎盘植入植入 4.4.胎胎盘部分残留部分残留12.软产道裂道裂伤(20%)(20%)1.宫颈裂裂伤：急：急产、巨大胎儿、手、巨大胎儿、手术助助产2.阴道会阴裂阴道会阴裂伤：部分同：部分同宫颈裂裂伤原原因、以及接因、以及接产时会阴保会阴保护不当或没不当或没有接有接产分娩分娩13.凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.14.所有的妊娠都存在不可预料的危险性15%的活产会出现主要产科并发症40%怀孕妇女会出现并发症15%会出现危及生命的并发症把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理15.临床表床表现及及诊断断临床表床表现:1.1.胎儿娩出后阴道多量流血胎儿娩出后阴道多量流血2.2.失血性休克等症状失血性休克等症状16.诊 断断（失血量的估（失血量的估计）诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。17.诊 断断（失血量的估（失血量的估计）失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此，最好能计算失血量占总血容量的百分数。妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法：非孕期体重（Kg）7%（1+40%）Or 非孕体重（Kg）10%18.失血量的测定和估计1、称重法：失血量（称重法：失血量（mlml）分娩后敷料分娩后敷料(g)(g)分娩分娩前敷料前敷料(g)/1.05(g)/1.05 需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确需要注意：避免羊水流到敷料上，影响准确计量量19.失血量的测定和估计 2 2、容、容积法法 接血，接血，实量量 用医用聚血盆或用医用聚血盆或肾形弯盆形弯盆紧贴产妇阴道直接收集阴阴道直接收集阴道流出的血量，再用量杯道流出的血量，再用量杯测量其量其总出血量。出血量。该法法简单，与称重法相配合可得出比，与称重法相配合可得出比较准确的失血准确的失血量。量。20.失血量的测定和估计 3 3、面、面积法：法：血湿面血湿面积按按10cm10cm10cm10cm10ml10ml 简单易行，但主易行，但主观性性较强，计量欠准确。量欠准确。21.失血量的测定和估计 4、根据失血性休克程度估、根据失血性休克程度估计出血量出血量监测生命体征，尿量和精神状生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量失血量占血容量比例（比例（%）脉搏脉搏（次）（次）呼吸呼吸（次）（次）收收缩压10020-30稍下降31-4012030-40下降4014040显著下降22.失血量的测定和估计监测生命体征，尿量和精神状生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容失血量占血容量比例（量比例（%）脉脉压差差毛毛细血管再充血管再充盈速度盈速度尿量尿量（ml）中枢神中枢神经系系统症状症状30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟40低缺少0嗜睡或昏迷23.失血量的测定和估计休克指数脉率脉率/收收缩压（转诊来院病例如何来院病例如何评估出血量，通常使用休克指数，估出血量，通常使用休克指数，该法估法估计出血量出血量简单易行，可常易行，可常规使用）使用）24.失血量的测定和估计休克指数脉率脉率/收收缩压休克指数休克指数估估计失血量失血量（ml）估估计失血量占血容量失血量占血容量的比例（的比例（%）0.9500150ml/min3小时内出血量超过血容量的50%24小时内出血量超过全身血容量27.产后出血原因的后出血原因的诊断断根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因28.子宫收缩乏力性出血子子宫松松软、轮廓不清，出血多廓不清，出血多为间歇性，量歇性，量时多多时少，色暗少，色暗红，有凝，有凝血血块29.胎胎盘因素因素间歇性，色暗歇性，色暗红，有凝血，有凝血块，多伴，多伴有有宫缩乏力乏力30.产道道损伤胎儿娩出后，阴道出血呈持胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，性，鲜红色，与子色，与子宫收收缩关系不密切，关系不密切，与裂与裂伤程度有关程度有关31.阴道、会阴裂阴道、会阴裂伤分度分度I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多32.凝血功能障碍凝血功能障碍出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克33.辅助助检查1.1.血常血常规：HGBHGB，HCTHCT，甚至，甚至RBC RBC 2.2.DICDIC指指标：PTPT延延长，APTTAPTT延延长，纤维蛋蛋白原下降，白原下降，D D二聚体二聚体3.3.超声超声检查：了解：了解宫腔内腔内积血、胎血、胎盘残残留和子留和子宫旁有无血旁有无血肿等情况等情况34.并并发症症1.1.贫血血2.2.感染感染3.3.多多脏器器损伤4.DIC4.DIC5.5.远期并期并发症：席症：席汉氏氏综合症（合症（Sheehan syndrome)Sheehan syndrome)休克休克时间过长引起垂体缺血坏死，引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退重的垂体功能减退。35.处理原则针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血36.处 理 流 程37.处 理 流 程抢救方案1、预警期一级急救方案2、处理期二级急救方案3、危重期三级急救方案38.39.40.41.子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：(1)(1)按摩子按摩子宫 (2)(2)应用用宫缩剂 (3)(3)止血止血药物物 (4)(4)手手术治治疗:宫腔填塞腔填塞术、子、子宫压迫迫缝合合术、盆腔血管盆腔血管结扎扎术、经导管管动脉栓塞脉栓塞术（TAETAE），），子子宫切除切除术42.双手压迫按摩子宫法双手双手压迫和按摩子迫和按摩子宫43.宫缩剂缩宫素素卡卡贝缩宫素素卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇米索前列醇米索前列醇其他：卡前列甲其他：卡前列甲酯以及麦角新碱以及麦角新碱44.宫缩乏力的乏力的产后出血一后出血一线治治疗药物物ACOG公报2006 药物物 剂量量用法用法注意事注意事项缩宫素素(Oxytocin)静脉：静脉：1040U/L生理生理盐水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液IM：10U 持持续性性 避免未稀避免未稀释者快速静者快速静脉脉给药，可致低血，可致低血压 麦角新碱麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg 每每24h 高血高血压者禁用者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可疾病患者慎用；可有腹泻、有腹泻、发热、心、心动过速速 地地诺前列前列酮（prostin E2）栓栓剂：阴道或直：阴道或直肠20 mg针剂：0.51mg宫体注射或点滴体注射或点滴每每2h 低血低血压禁用；常禁用；常见发热等反等反应，需冷藏，需冷藏，用用时解解冻 米索米索(Cytotec,PGE1)直直肠：8001000ug 45.止血药物 推荐使用氨甲推荐使用氨甲环酸，酸，1 1次次 1.00g 1.00g静滴或静注，静滴或静注，1 1日用量日用量为0.75-2.00g0.75-2.00g。46.宫腔填纱47.宫腔水囊填塞腔水囊填塞48.髂内内动脉脉结扎扎术49.子子宫动脉脉结扎扎术50.动脉栓塞脉栓塞51.子子宫切除切除术子子宫次全切次全切子子宫全切全切52.胎胎盘因素因素 等待胎等待胎盘自然剥离自然剥离 膀胱膀胱过度膨度膨胀应导尿排空膀胱尿排空膀胱 按摩子按摩子宫收收缩，牵拉拉脐带协助胎助胎盘娩出娩出 确确认胎胎盘剥离不全剥离不全,粘粘连 人工徒手剥离胎人工徒手剥离胎盘。53.有控地牵拉胎盘54.徒手剥离胎盘55.56.异常的子宫内胎盘植入位置Normal Implantation:注意附着面注意附着面Accreta:胎胎盘粘粘连Increta:胎胎盘侵入到肌侵入到肌层Percreta：胎：胎盘穿透穿透肌肌层和和浆膜膜57.考考虑行子行子宫切切术;若出血不多若出血不多,需保留子需保留子宫者者,可保守治可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治目前用甲氨蝶呤治疗,介入治介入治疗效效果甚佳果甚佳.胎盘植入的处理58.软产道裂伤出血的处理 应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。59.软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 宫颈裂裂伤缝合合60.外阴血外阴血肿61.会阴血肿62.阴道壁血肿63.后腹膜血肿64.凝血功能障碍的处理一旦确一旦确诊应迅速迅速补充相充相应的凝血因子的凝血因子1.1.血小板：血小板：产后出血尚未控制后出血尚未控制时，若血小板，若血小板计数数低于（低于（50-7550-75）10109 9/L/L或血小板降低出或血小板降低出现不可控不可控制的渗血制的渗血时使用使用,治治疗目目标是是维持血小板持血小板计数在数在505010109 9/L/L以上。以上。2.2.新新鲜冰冰冻血血浆：是新：是新鲜抗凝全血于抗凝全血于6-8h6-8h内分离内分离血血浆并快速冰并快速冰冻，几乎保存了血，几乎保存了血浆中所有的凝中所有的凝血因子、血血因子、血浆蛋白、蛋白、纤维蛋白原。使用蛋白原。使用剂量量10-10-15ml/Kg;15ml/Kg;65.凝血功能障碍的处理3.3.冷沉淀：冷沉淀：输注冷沉淀主要是注冷沉淀主要是为纠正正纤维蛋白原的缺蛋白原的缺乏，如乏，如纤维蛋白原蛋白原浓度高于度高于1.5g/L1.5g/L，不必，不必输注冷沉注冷沉淀，使用淀，使用剂量量0.1-0.15U/Kg0.1-0.15U/Kg4.4.纤维蛋白原：蛋白原：输注注纤维蛋白原蛋白原1g1g可提升血液中可提升血液中纤维蛋白原蛋白原0.25g/L0.25g/L，1 1次可次可输入入纤维蛋白原蛋白原2-6g2-6g66.凝血功能障碍的处理补充凝血因子的主要目充凝血因子的主要目标：维持凝血持凝血酶原原时间及活化凝血及活化凝血酶原原时间均均1.51.5倍平均倍平均值，并，并维持持纤维蛋白原水平在蛋白原水平在1g/L1g/L以上。以上。67.出血性休克出血性休克处理理1.1.正确估正确估计出血量，判断休克程度出血量，判断休克程度2.2.针对出血原因行止血治出血原因行止血治疗的同的同时，积极极抢救休克救休克3.3.建立有效静脉通道，建立有效静脉通道，补充血容量充血容量4.4.给氧，氧，纠正酸中毒正酸中毒5.5.应用广用广谱抗生素抗生素预防感染防感染68.出血性休克出血性休克处理理休克纠正的指标：1 1、收、收缩压 100mmHgmmHg2 2、脉搏、脉搏 30mmHgmmHg4 4、尿量、尿量 30ml/hml/h69.产后出血的输血治疗成分成分输血在治血在治疗产后出血尤其是后出血尤其是严重重产后出血中起后出血中起着非常重要的作用。着非常重要的作用。目的：增加血液的携氧能力和目的：增加血液的携氧能力和补充充丢失的凝血因子。失的凝血因子。70.产后出血的输血治疗1 1、悬浮浮红细胞胞 HGB100g/L HGB100g/L不考不考虑输注注红细胞胞 HGB60g/L HGB60g/L输注注红细胞胞 HGB70g/L HGB80g/LHGB80g/L71.产后出血的输血治疗2 2、凝血因子、凝血因子 在在药物和手物和手术治治疗都无法有效止血且出血量都无法有效止血且出血量较大并大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考可考虑使用重使用重组活化活化因子（因子（rFrFa a）作）作为辅助治助治疗的方的方法。法。应用用剂量：量：90 ug/kg90 ug/kg 可在可在15-30min15-30min内重复内重复给药72.产后出血的输血治疗3 3、止血复、止血复苏及及产科大量科大量输血：血：止血复止血复苏强调在大量在大量输注注红细胞胞时，早期、，早期、积极的极的输注血注血浆和血小板以和血小板以纠正凝血功能异常（无需等待正凝血功能异常（无需等待凝血功能凝血功能检查结果），而限制早期果），而限制早期输入入过多的液体多的液体来来扩容（晶体液不超容（晶体液不超过2000ml2000ml，胶体液不超，胶体液不超过1500ml1500ml），允），允许在控制性低在控制性低压的条件下的条件下进行复行复苏。73.产后出血的输血治疗3 3、止血复、止血复苏及及产科大量科大量输血：血：过早早输入大量的液体容易入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血致血液中凝血因子及血小板的小板的浓度下降而度下降而发生生“稀稀释性凝血功能障碍性凝血功能障碍”，甚至甚至发生生DICDIC以及以及难以控制的出血。以控制的出血。过量的晶体液往往量的晶体液往往积聚于第聚于第3 3间隙中，可造成隙中，可造成脑、心、心、肺的水肺的水肿及腹腔及腹腔间隔室隔室综合征等并合征等并发症。症。74.产后出血的输血治疗3 3、止血复、止血复苏及及产科大量科大量输血：血：产科大量科大量输血在血在处理理严重重产后出血中的作用越后出血中的作用越来越受到重来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无用也越来越多，但目前并无统一的一的产科大量科大量输血方案（血方案（MTPMTP）。）。国内外常用推荐方案：国内外常用推荐方案：红细胞：血胞：血浆：血小板：血小板=1:1:1=1:1:1 （10 U10 U红细胞胞悬液液+1000 ml+1000 ml新新鲜冰冰冻血血浆+1 U+1 U 机采血小板）机采血小板）条件允条件允许，可及早，可及早应用用rFrFa a75.预 防防 1.1.加加强产前保健前保健(1)(1)做好孕前及孕期保健工作做好孕前及孕期保健工作(2)(2)积极治极治疗血液系血液系统疾病及各种妊娠合并症疾病及各种妊娠合并症 产前前积极治极治疗基基础疾病，充分疾病，充分认识产后出血的高后出血的高位因素，高危孕位因素，高危孕妇尤其是凶尤其是凶险性前置胎性前置胎盘、胎、胎盘植植入者入者应于分娩前于分娩前转诊到有到有输血和血和抢救条件的医院分救条件的医院分娩。娩。(2014(2014产后出血预防与处理指南)76.预 防防2.2.产时预防防 (1)(1)第一第一产程密切程密切观察察产妇情况，消除其情况，消除其紧张情情绪，密切，密切观察察产程程进展，防止展，防止产程延程延长(2)(2)重重视第二第二产程程处理，指理，指导产妇适适时正确使用腹正确使用腹压，防止，防止胎儿娩出胎儿娩出过快快(3)(3)第三第三产程程处理，正确理，正确协助娩出胎助娩出胎盘和按摩子和按摩子宫，检查胎胎盘胎膜，并胎膜，并检查软产道道 77.预 防防(2014(2014产后出血预防与处理指南)积极极处理第三理第三产程程积极正确地极正确地处理第三理第三产程能程能够有效有效降低降低产后出血量和后出血量和产后出血的危后出血的危险度，度，为常常规推荐（推荐（级证据）。据）。78.预 防防(2014(2014产后出血后出血预防与防与处理指南理指南)一、一、预防性使用防性使用宫缩剂：是：是预防防产后出血最重要的常后出血最重要的常规推荐措施。推荐措施。首首选缩宫素素应用方法：用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后出后、多胎妊娠最后1 1个胎儿娩出后，予个胎儿娩出后，予缩宫素素10 U 10 U 加加入入500ml500ml液体中以液体中以100-150ml/h100-150ml/h静脉滴注或静脉滴注或缩宫素素10 U10 U肌肌肉注射。肉注射。79.预 防防(2014(2014产后出血后出血预防与防与处理指南理指南)预防剖防剖宫产产后出血后出血还可以考可以考虑应用卡用卡贝缩宫素，其半素，其半衰期衰期长（40-50min40-50min），起效快（），起效快（2min2min），），给药简单，100ug100ug单剂静脉推注可减少治静脉推注可减少治疗性性宫缩素的素的应用，其安用，其安全性与全性与缩宫素相似。素相似。如果缺乏如果缺乏缩宫素，也可素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。使用麦角新碱或米索前列醇。80.预 防防(2014(2014产后出血后出血预防与防与处理指南理指南)二、延二、延迟钳夹脐带和控制性和控制性牵拉拉脐带 最新的研究最新的研究证据表明，胎儿娩出据表明，胎儿娩出1-3min1-3min钳夹脐带对胎儿更有利，胎儿更有利，应常常规推荐，推荐，仅在在怀疑胎儿窒息而需疑胎儿窒息而需要及要及时娩出并娩出并抢救的情况下才考救的情况下才考虑娩出后立即娩出后立即钳夹并切断并切断脐带（级证据）。据）。81.预 防防(2014(2014产后出血后出血预防与防与处理指南理指南)二、延二、延迟钳夹脐带和控制性和控制性牵拉拉脐带 控制性控制性牵拉拉脐带以以协助胎助胎盘娩出并非娩出并非预防防产后出血后出血的必要手段，的必要手段，仅在接生者熟在接生者熟练牵拉方法且拉方法且认为确有确有必要必要选择性使用（性使用（级证据）。据）。82.预 防防(2014(2014产后出血后出血预防与防与处理指南理指南)三、三、预防性子防性子宫按摩按摩 预防性使用防性使用宫缩剂后，不推荐常后，不推荐常规进行行预防性子防性子宫按摩来按摩来预防防产后出血（后出血（级证据）。据）。但是，接生者但是，接生者应该在在产后常后常规触摸触摸宫底，了解子底，了解子宫收收缩情况。情况。83.谢谢！84.