乳酸与乳酸清除率在脓毒血症预后中的研究进展.pdf

综 述第 36 卷第 17 期医学信息Vol.36 No.172023 年 9 月Journal of Medical InformationSept.2023基金项目：1.2020 年西安市第七批科技计划编号：20YXYJ0001（7）；2.医学科研发展基金项目-临床与基础研究专项（编号：B21021BN）作者简介：曹晓梅（1994.12-），女，甘肃武威人，硕士研究生，主要从事呼吸与危重症研究通讯作者：王胜昱（1980.6-），男，陕西西安人，博士，主任医师，教授，博士生导师，主要从事呼吸与危重症研究乳酸与乳酸清除率在脓毒血症预后中的研究进展曹晓梅袁姚 杨袁彭伊梦袁康凤尔袁宁 林袁王胜昱渊西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科袁陕西 西安710077冤摘要院脓毒血症是ICU患者死亡的主要原因遥由于脓毒血症表现形式的多样性袁临床医生在脓毒血症患者的预后和管理方面面临着严峻挑战遥血乳酸检测较为方便尧经济尧安全袁常用于临床感染性疾病的治疗指导中遥深入探讨血乳酸浓度及乳酸清除率与脓毒血症之间的关系袁可帮助指导临床决策袁降低患者的死亡率袁改善患者的预后遥本文主要对血乳酸水平尧乳酸清除率在脓毒血症预后方面的研究进展进行综述袁探讨两者评估脓毒血症患者预后的临床意义与价值袁以期为临床医师诊治脓毒血症提供帮助遥关键词院脓毒血症曰乳酸水平曰乳酸清除率中图分类号院R631文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2023.17.039文章编号院1006-1959渊2023冤17-0180-04Research Progress of Lactate and Lactate Clearance Rate in the Prognosis of SepsisCAO Xiao-mei,YAO Yang,PENG Yi-meng,KANG Feng-er,NING Lin,WANG Sheng-yu(Department of Pulmonary and Critical Care Medicine,the First Affiliated Hospital of Xian Medical University,Xian 710077,Shaanxi,China)Abstract：Sepsis is the main cause of death in ICU patients.Due to the diversity of manifestations of sepsis,clinicians face severe challenges in theprognosis and management of patients with sepsis.Blood lactic acid detection is more convenient,economical and safe,and is often used in thetreatment guidance of clinical infectious diseases.In-depth study of the relationship between blood lactate concentration and lactate clearance rateand sepsis can help guide clinical decision-making,reduce patient mortality and improve patient prognosis.This article mainly reviews the researchprogress of blood lactic acid level and lactic acid clearance rate in the prognosis of sepsis,and discusses the clinical significance and value of the twoin evaluating the prognosis of patients with sepsis,in order to provide help for clinicians in the diagnosis and treatment of sepsis.Key words：Sepsis;Lactatelevels;Lactate clearance脓毒血症（sepsis）是病原微生物及其产生的毒素进入血液引起的全身炎症反应综合征，可导致器官功能障碍及组织灌注不足，是一种常见的危重症。尽管脓毒血症的治疗在过去几年中发展迅速，但临床治疗中脓毒血症的发病率和死亡率仍然在上升。脓毒血症每年影响全世界超过 3000 万人1。根据国内外研究，我国重症加强护理病房（Intensive CareUnit，ICU）的患者中严重脓毒血症发生率为 37.3%，死亡率达 33.5%2。脓毒血症每年影响美国大约有170 万人，并可能导致超过 250 000 人死亡，占医疗保健总成本很大一部分3。目前，脓毒血症已成为ICU 患者死亡的主要原因。但是脓毒血症的表现形式多样，临床医生在脓毒血症患者的预后和管理中面临着严峻挑战，迫切需要找到指导临床治疗的指标。由于血乳酸可反映脓毒血症患者疾病的发生发展状况，且血乳酸检测较为方便、经济、安全，所以其常用于指导临床治疗4，5。乳酸清除率可以反映乳酸水平的变化，对判断脓毒血症患者病情的发生发展有重要意义。SSC 2016 指南也提倡动态监测血乳酸和乳酸清除率有助于预测脓毒血症患者的预后6。但血乳酸和血乳酸清除率对脓毒血症患者的预后价值不同，本文主要对血乳酸与乳酸清除率在脓毒血症患者预后中的作用进行综述，探讨血乳酸水平与乳酸清除率的临床意义与价值，以期帮助临床医生对脓毒血症患者进行干预。1血乳酸在脓毒血症预后中的应用脓毒血症可能导致与感染相关的急性循环衰竭，病死率极高，早期识别和临床决策对于患者的生存至关重要7。Ma HS 等8的研究结果表明，血乳酸浓度与脓毒血症的发生、发展过程密切相关的，窑综述窑180综 述第 36 卷第 17 期医学信息Vol.36 No.172023 年 9 月Journal of Medical InformationSept.2023而且其并不是一成不变的，而是呈现动态变化的。Alam A 等9研究发现，6 h 的乳酸浓度是早期脓毒血症患者死亡率的独立预测因子，早期死亡率的最佳截止值是逸2.65 mmol/L，敏感性为 76%，特异性为 85%。然而有研究报道5，24 h 的血乳酸浓度为（5.1依0.2）mmol/L 是评估脓毒血症患者预后的独立危险因素。该研究也显示入组时的乳酸浓度不能作为死亡的独立危险因素，由此可以看出动态监测乳酸浓度的变化比单一时间点的乳酸浓度监测更有价值。研究发现10，24 h 内乳酸浓度跃3 mmol/L 是消化道肿瘤手术后的脓毒血症患者预后的独立风险预测因子，血乳酸结合 SOFA 评分、BMI臆20 kg/m2对脓毒血症患者的预后可能具有更好的预测价值，ROC曲线结果显示，血乳酸结合 BMI、SOFA 评分预测脓毒血症患者预后的曲线下面积为 0.859。但该研究对象为消化道肿瘤手术后入住 ICU 的脓毒症患者，其结果是否可以应用到其他脓毒血症患者需要进一步研究。Baysan M 等11研究发现，24 h 的乳酸与脓毒血症患者住院死亡率之间存在较大相关性，同样证实了 24 h 血乳酸 2.5 mmol/L 在脓毒血症临床预测中的指导意义。24 h 乳酸浓度成为脓毒血症预后的重要指标，究其原因可能：一方面，24 h 的测量结果更接近预测结果；另一方面，由于患者疾病的内在严重程度，初始 24 h 是治疗的最佳时间，所以这一时间点的乳酸浓度对进一步的病程有相对可靠的预测作用。也有报道表明11-13，入院前 24 h 内血清乳酸值最高，乳酸浓度随病情的好转逐渐降低，更长时间后的乳酸预测价值可能不高。刘清等14研究发现，24 h 血乳酸 2.6 mmol/L 对脓毒血症患者预后有良好的预测能力，而且相对于单指标而言，24 h 血乳酸联合 APACHE域评分能在一定程度上提高预测能力；ROC 曲线结果显示，血乳酸值联合 A原PACHE域评分预测脓毒血症患者预后的曲线下面积为 0.734。可见，使用血乳酸水平这一单一指标来预测患者预后具有一定的局限性，将其他的生物学预测指标与血乳酸水平结合对脓毒血症患者的预后更具有指导意义，这可能是由于脓毒血症患者的病情危重复杂，单一因素不能代表患者目前的病情严重程度，正如目前用于评估病情的各个评分系统（如SOFA 评分），纳入的指标越多越能反映目前患者病情的真实情况。总之，24 h 血乳酸浓度对脓毒血症患者的预后具有指导价值，这也为临床上测量脓毒症患者 24 h 血乳酸浓度指明了方向。另外，监测指标联合应用可以弥补单一指标的不足，更有利于临床医生综合评估患者病情，帮助临床医生及时调整治疗方案和评估患者预后，阻止或延缓病情恶化，缩短住院时间，提高患者生存率。2乳酸清除率在脓毒血症预后中的指导意义乳酸清除率是初始血乳酸浓度和观察点血乳酸浓度的差值与初始血乳酸浓度的比值。有学者15研究了严重脓毒血症患者补充镁后乳酸清除率的变化，发现镁补充会增加脓毒血症患者的乳酸清除率，缩短重症脓毒血症患者的 ICU 住院时间，由此可看出乳酸清除率的高低对脓毒血症患者具有一定的预后价值。Nguyen HB 等16研究表明，6 h 乳酸清除率与脓毒血症患者预后相关，并且乳酸清除率每增加10%，患者死亡率降低约 11%。增加乳酸清除率可以对患者组织的氧供进行及时有效的恢复，从而降低患者的死亡率。其中 6 h 乳酸清除率约10%是预测脓毒血症患者住院死亡率的最佳临界值，其灵敏度为44.7%，特异性为 84.4%。然而也有研究报道17，6 h乳酸清除率约10%预测脓毒血症患者死亡率的敏感性和特异性分别为 43.2%和 77.7%。由上述研究可知，6 h 乳酸清除率可预测脓毒血症的预后。此外，王齐等18研究发现，12 h 乳酸清除率约（15.66依6.50）%预测脓毒血症患者死亡预后的 AUC 为0.730。也有研究报道19，6 h 乳酸清除率约10%与 24 h乳酸清除率约20%与脓毒血症患者的死亡率具有显著相关性，其风险分别为 0.97（约0.001）和 0.975（约0.001），该研究认为 24 h 乳酸清除率在预测脓毒血症患者死亡率方面优于 6 h 乳酸清除率，其中 24 h乳酸清除率每增加 10%，患者死亡率降低约 24%。Choudhary R 等20研究发现，24 h 乳酸清除率约10%预测脓毒血症患者死亡的敏感性和特异性分别为78.7%和 72.2%，阳性预测值为 83.1%。然而，Joan原nidis M 等21研究发现，24 h 乳酸清除率约6%是预测脓毒血症患者死亡率的最佳临界值，敏感性为62.5%，特异性为 87.5%，阳性预测值为 58.8%。由此可见 24 h 乳酸清除率是预测脓毒血症患者的一个独立死亡率预测因子，但临界值存在争议。虽然 6 h181综 述第 36 卷第 17 期医学信息Vol.36 No.172023 年 9 月Journal of Medical InformationSept.2023血清乳酸水平的监测是早期集束化治疗的重要组成部分，但有学者发现该指标与中心静脉饱和度相比，并未降低脓毒血症患者的死亡率，而较长时间的乳酸清除率监测会有更好的结果，即 24 h 乳酸清除对脓毒血症的预后更有指导价值，至此也应在脓毒血症患者中延长乳酸清除导向治疗的方案22-24。总之，6 h 乳酸清除率和 24 h 乳酸清除率在脓毒血症患者的预后方面都具有一定的指导价值，值得临床医生关注的是 24 h 乳酸清除率比 6 h 乳酸清除率更具有优势。乳酸清除率的增加提示肝肾功能以及器官组织灌注得到了改善，患者的存活率升高，其早期预测可以减轻家庭和社会的负担。但就目前的研究进展来看，乳酸清除率的具体临界阈值对于脓毒血症患者预后评估的灵敏度和特异性最高目前仍无定论，还需要进一步的研究。3血乳酸水平与乳酸清除率联合监测在脓毒血症预后中的指导价值乳酸清除率可以反映血乳酸水平的变化，乳酸清除率的升高，乳酸浓度的下降对判断脓毒血症患者病情的发生发展意义重大25，26。随着脓毒血症的进一步发展，患者血清乳酸水平进一步升高，监测血乳酸可能更好的预测脓毒血症的预后情况。一般而言，仅依靠单一血乳酸浓度对脓毒症患者预后价值预测并不高。一方面，脓毒症患者的血乳酸浓度受许多其他因素影响，如药物、肝功能障碍等，几乎不可能识别各个因素的影响27；另一方面，由于乳酸合成及清除速度存在个体差异，单一该指标无法对脓毒症患者的病情发展作出判断，只能够对当时机体的氧耗、氧供状态进行体现，因此需要联合乳酸清除率一同监测26。廖根松等28的研究发现，6 h 乳酸和6 h 乳酸清除率可有效预测脓毒血症患儿的预后，动态监测血乳酸、乳酸清率可以更好地评估脓毒血症患儿病情的预后。李振华等29的研究发现，24、48、72 h 乳酸及乳酸清除率对脓毒血症患者预后的评估均具有一定的临床价值。研究表明30，24 h 的血乳酸及 24 h 乳酸清除率对患者的预后具有更高的评估价值，ROC 曲线分析显示 24 h 乳酸的 AUC 最大，其最佳截断值为 2.42 mmol/L，灵敏度为 64%，特异度为 66%；同时 24 h 乳酸清除率的最佳截断值为19.57%，特异度为 68%，灵敏度为 64%。Zhao MY 等31的研究也证实了 24 h 乳酸及乳酸清除率对脓毒血症患者预后具有一定的指导价值。总之，24 h 乳酸及 24 h 乳酸清除率联合监测在脓毒血症的预后中有指导意义，两者联合监测将更有利于帮助临床医生评估脓毒症患者的预后，从而提高死亡预测的准确性。4总结目前临床上对于乳酸和脓毒血症相关性的研究逐渐增多，监测血乳酸浓度或乳酸清除率可帮助医生对患者的病情及时做出准确预测，以便于及时的调整治疗方案，进而提高疗效，促进患者早日康复。总之，24 h 测量乳酸浓度，6 h 测量乳酸清除率，24 h测量乳酸清除率在脓毒血症患者疾病预测方面都具有一定的指导价值，24 h 乳酸清除率在预测脓毒血症预后方面优于 6 h 乳酸清除率，其中监测 24 h 乳酸及乳酸清除率对脓毒症患者的预后指导更佳。另外，预测需要结合其他生物指标，多指标联合具有一定的优势，可为患者提供更为全面综合的临床指导，帮助临床医师进行针对性治疗，从而降低死亡率，提高生存率。但血乳酸与乳酸清除率联合其他生物学指标预测脓毒血症预后方面的研究甚少，未来可研究更多其他生物学指标与乳酸及乳酸清除率联合对于脓毒症患者预后的指导作用来为脓毒症患者的预后预测指明方向。参考文献院1Huang M,Cai SL,Su JQ.The pathogenesis of sepsis and poten鄄tial therapeutic targetsJ.Int J Mol Sci,2019,20(21):5376.2Zhou JF,Qian CY,Zhao MY,et al.Epidemiology and out鄄come of severe sepsis and septic shock in intensive care units inmainland ChinaJ.PLoS One,2014,9(9):e107181.3Rhee C,Jones TM,Hamad Y,et al.Prevalence,underlyingcauses,and preventability of sepsis-associated mortality in US a鄄cute care hospitalsJ.JAMA Netw Open,2019,2(2):e187571.4Daga MK,Rohatgi I,Mishra R,et al.Lactate enhanced-quickSequential Organ Failure Assessment 2(LqSOFA2):a new scorefor bedside prognostication of patients with sepsis J.Indian JMed Res,2021,154(4):607-614.5王利平,凌格,杨可.血乳酸动态监测对脓毒血症预后评价的临床意义J.新疆医学,2015(9):1275-1277.6Rhodes A,Evans 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