確診及漏誤診胎盤早剝產婦的臨床分析.pdf

73Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期經驗交流摘要目的 探討減少胎盤早剝(placental abruption,PA)對孕產結局不良影響的產前臨床處理方案。方法 回顧性分析2018年10月2021年10月於本院婦產科診斷為胎盤早剝的單胎產婦。按照產前與產後診斷的符合性，將產婦分為確診組和漏誤診組。結果 PA發生率為13%。漏診率為5656%，誤診率082%。確診組產婦0級和級PA的比例分別顯著低於和高於漏誤診組產婦。確診組胎膜早破的比例顯著高於漏誤診組，而催引產的比例顯著低於漏誤診組產婦。確診組組產婦在產前陰道流血、持續腹痛、子宮張力增加的發生百分率顯著高於漏誤診組；而宮縮過頻和血性羊水的比例兩組無差異。確診組產婦胎心監護異常比例、剖宮產比例、助產百分比均高於漏誤診組產婦；確診組順產比例顯著低於漏誤診組；而胎盤超聲結果、產後出血比例、產後出血量及新生兒窒息百分比，兩組均沒有顯著差異。結論 在重視胎盤早剝的高危因素的同時結合臨床表現及超聲等輔助檢查結果，加強對胎盤早剝的認識。在催引產過程中，密切觀察孕婦的臨床表現有助於早期診斷胎盤早剝，以改善胎盤早剝患者的預後。關鍵詞 胎盤早剝；漏診；誤診Clinical analysis of pregnant women diagnosed,misdiagnosed,missed diagnosed as placental abruptionYAO Shi Xian*,WANG Wu YunDepartment of Obstetrics and Gynecology,Kiang Wu Hospital,MacauAbstract Objective Investigate perinatal clinical procedures to reduce the negative effects of placental abruption(PA)on pregnant women and newborns clinical results.Methods A retrospective analysis was conducted in women with singleton pregnancies who delivered at Kiang Wu Hospital from October 2018 to October 2021.According to the consistency of prenatal and postnatal diagnoses,the patients were divided into 2 groups.The diagnosis group(D group)and the missed diagnosis and misdiagnosis group(MM group).Results The incidence of PA was 1.33%.The missed diagnosis and misdiagnosis ratios were 56.56%and 0.82%,respectively.The incidences of 0-degree and I-degree PA in the D group were significantly lower and higher than those in the MM group,respectively.The incidences of premature rupture of membranes(PROM)and induced labor were significantly higher and lower than those in the MM group,respectively.The incidences of prelabor vaginal bleeding,persistent abdominal pain and uterine tenderness in the D group were significantly higher than those in the MM group.However,the incidences of uterine contraction and bloody amniotic fluid were similar between the two groups.The abnormal rate of fetal heart rate monitoring and the rate of cesarean section and induced labor were significantly higher in the D group than in the MM group.There was no significant difference in the rate of abnormal ultrasound findings,postpartum hemorrhage,blood loss or neonatal asphyxia between the 2 groups.Conclusion It is important to take both the PA risk factors and the clinical manifestations/lab results into account when making a diagnosis.Clinicians should pay close attention to the patients clinical symptoms to diagnose PA as early as possible to improve the prognosis of PA during induced labor.Key Words Placental abruption(PA);Misdiagnosis;Missed diagnosis確診及漏誤診胎盤早剝產婦的臨床分析姚時賢*汪無雲DOI:1012408/jissn2223-4462202301018作者單位澳門鏡湖醫院婦產科*通訊作者 E-mail:yaoshixiangmailcom74Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期胎盤早剝(placental abruption,PA)是妊娠晚期出血的主要原因之一。PA可能危及母兒生命，早期診斷和正確處理PA具有重要的臨床意義1。雖然近年來對PA的研究比較多，但是，尚未發現能正確預測胎盤早剝的獨立臨床指標，如僅根據臨床表現或僅根據輔助檢查診斷PA，臨床上易發生漏診或誤診2,3。本研究回顧性分析本院三年期間，產前和產後診斷為PA產婦的臨床資料，比較PA確診組和漏誤診組患者的高危因素、臨床表現和母兒結局等，希望能提高產科醫生對PA的早期診斷水準，並改善母兒預後。資料與方法一、資料來源收集2018年10月2021年10月於本院婦產科分娩的單胎產婦共9118例，其中診斷為PA的單胎產婦共122例，其中產前漏診者有69例，產前誤診為PA而產後排除者1例。二、方法122例產前或產後診斷為PA單胎產婦中，初產婦76例，經產婦46例。1 分組方法：按照產前與產後診斷PA的符合性將患者分為兩組：確診組，產前與產後診斷一致的52例患者；漏誤診組，包括69例漏診患者，即產前未能診斷，產後診斷；1例誤診患者，即產前已診斷，但產後排除診斷。收集產婦的PA分級、發病的高危因素、臨床表現、超聲檢查及實驗室檢查等輔助檢查結果、分娩方式及母兒結局等。2 PA的診斷方法：參照2012年胎盤早剝的臨床診斷與處理規範（第一版），PA的高危因素(如高齡、多產、血管病變合併症、子宮靜脈壓升高及外傷等)、早期表現（如胎心率異常、子宮張力增大、宮底增高、壓痛、宮縮後子宮弛緩不良、胎位觸診不清及迅速出現休克、凝血功能障礙等）、臨床表現（如陰道流血、腹痛、宮縮及子宮壓痛、陳舊性不凝血為特徵的出血、腰背部疼痛、宮縮頻密、幅度低、間歇期子宮不能完全放鬆等），結合胎心監護、超聲檢查及實驗室檢查進行綜合診斷1。如果位置正常的胎盤在胎兒娩出前部份或全部從宮壁剝離，診斷為PA，並對PA進行分級（分為0級）。分娩後可以根據胎盤後凝血塊及胎盤病理檢查結果，進一步確定PA診斷和明確分級1。PA的分級標準（Page分級標準）可分為4級（0級為分娩後進行回顧性產後診斷；級為產婦外出血，子宮軟，但無胎兒窘迫；級為胎兒宮內窘迫或出現胎死宮內；級為產婦出現休克的症狀，伴或不伴有彌散性血管內凝血）4。3 產婦孕期資料及PA的高危因素：孕期資料包括年齡、產次、分娩孕週、分娩前BMI，孕期增重、吸煙百分率、高齡百分率、妊娠期高血壓疾病、是否輔助生殖以及多產百分率。高危因素分析包括人工破膜、胎膜早破、催引產、羊水過多，產前外傷比例等因素。臨床表現為陰道流血、持續性腹痛、宮縮過頻、血性羊水、子宮張力增加等。輔助檢查及母兒結局包括胎監和超聲檢測的胎位異常（包括橫位、臀位，但不包含雙胎胎位異常）、剖宮產百分率、順產百分率、助產百分率、產後出血百分率、產後出血量及新生兒窒息百分率1。4輔助檢查：電子胎心監護(electronic fetal monitoring,EFM)異常：包括無應激試驗的無反應型和產時EFM出現類及類。異常超聲檢查結果：胎盤後方出現凝血塊影像學表現。三、統計學方法採用SPSS230軟件對資料進行相應的統計學分析。採用頻數和率表示，對於比率5%的頻數，組間比較採用2檢驗；對於比例5%的頻數，使用Fisher精確概率法檢驗。數值角標不同，表示兩組數據有統計學意義（即P005）。結 果一、兩組患者孕期情況比較PA的發生率為13%（見表1）。兩組患者的平均年齡、產次，分娩孕週、孕前BMI、孕期增重、吸煙、高齡、妊娠期高血壓、輔助生殖的比例均沒有顯著差異（見表2）。兩組的級別比較（見表3）。二、兩組產婦PA高危因素的比較確診組胎膜早破的比例顯著高於漏誤診組，而催引產的比例顯著低於漏誤診組產婦。兩組產婦均無發生羊水過多或產前外傷（見表4）。三、兩組產婦PA臨床表現的比較確診組組產婦在產前陰道流血、持續腹痛、子宮張力增加的發生百分率顯著高於漏誤診組；而宮縮過頻和血性羊水的比例兩組無差異（見表5）。四、兩組產婦的輔助檢查結果、助產及母兒結局確診組產婦胎心監護異常比例、剖宮產比例、助產百分比均高於漏誤診組產婦；確診組順產比例顯著低於漏誤診組；而胎盤超聲結果、產後出血比例、產後出血量及新生兒窒息百分比，兩組均沒有顯著差異（見表6）。75Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期討 論PA是產前出血的主要原因之一，根據報導國外平均發生率約為05%，內地為05%21%4-10。部份PA產婦的臨床表現不典型，臨床上常可能漏診或誤診。本研究發現，本院PA的漏誤診率達574%。本研究中，確診組和漏誤診組產婦的年齡、產次、分娩孕週、孕前BMI、孕期增重、吸煙者百分率、高齡者百分率、妊娠期高血壓患者百分率和實施輔助生殖術患者百分率均沒有差異。但是，確診組0級PA比例顯著低於漏誤診組，而級PA比例顯著高於漏誤診組。確診組中級PA的發生率最高，級發生率最低。因為0級PA的產婦分娩前通常沒有任何症狀，僅在分娩後常規檢查胎盤時才發現少量的血凝塊壓跡或出現血性羊水，所以誤漏診組中0級發生率最高。確診組中級PA的發生率最高，級PA的產婦，臨床上也僅僅表現出少量陰道流血，在分娩後檢查才發現胎盤異常。漏診的0級和級PA產婦通常結局比較好，這符合2012年胎盤早剝的臨床診斷與處理規範（第一版）的建議，該規範建議對0級PA患者可以進行保守治療，行陰道分娩，必要時可助產加速產程1。漏誤診組中仍有2例是級PA。其中一例為31週單胎妊娠早產，因產前發熱並有陰道流血、胎監異常，緊急剖宮產。術前超聲檢查未見明顯胎盤剝離聲像，術中才發現胎盤早剝而診斷，產時出血約4000ml，出現休克及彌散性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)表現，經積極治療後，產婦及新生兒均恢復良好。另一例為36週+單胎妊娠合併疤痕子宮，胎動減少，下腹脹痛，無陰道流血，超聲檢查未見PA聲像。緊急行剖宮產，術中見整個胎盤表面瘀紅色，有少量血塊附着，胎盤未見壓跡，考慮隱性重度胎盤完全早剝，術中出血約1700ml，出現DIC。經積極治療後產婦恢復好，但新生兒出現缺血缺氧性腦病的臨床表現。所以，超聲檢查不一定能看到典型的胎盤後方血凝塊聲像，不能過分的依賴超聲檢查來確診胎盤早剝。一旦懷疑PA，就算沒有典型的超聲聲像表現，仍要注意對PA進行鑑別診斷，避免漏診誤診，並按照PA來積極處理，盡快終止妊娠，減少母兒併發症的產生。與之對應的確診組有一例級PA，孕3產2孕36週+單胎妊娠經產婦，腹痛1小時來診，有血壓低休克表現，胎監異常，行緊急剖宮產，術中胎盤娩出後見宮腔大量血塊湧出，約1200ml，胎盤表面見3/4壓跡，予按摩子宮及藥物促進子宮收縮，宮縮好。術中共失血約1500ml，予輸血糾正休克治療，產婦恢復好。新生兒經搶救處理後預後良好。PA的病因及發病機制尚未完全明確，可能與包括表1 PA的確診、漏診和誤診率人數佔比患者總數9118-PA發生數121133確診人數524262漏診人數695656誤診人數1082表2 胎盤早剝確診組和漏誤診組產婦孕期情況確診組（52人）誤漏診組（70人）年齡312304產次1415分娩孕週378382孕前BMI(/)205212孕期增重()132129吸煙百分率(%)1914高齡百分率(%)154157妊娠期高血壓百分率(%)9657輔助生殖百分率(%)3857多產百分率(%)346400表3 胎盤早剝確診組和漏誤診組產婦胎盤早剝級別比例確診組（52人）誤漏診組（70人）胎盤早剝0級百分率(%)00786胎盤早剝I級百分率(%)76971胎盤早剝級百分率(%)212114胎盤早剝級百分率(%)1929表4 胎盤早剝確診組和漏誤診組產婦產期高危因素比較確診組（52人）誤漏診組（70人）人工破膜百分率(%)192271胎膜早破百分率(%)385200催引產百分率(%)192457羊水過多00產前外傷00表5 胎盤早剝確診組和漏誤診組胎盤早剝臨床表現比較確診組（52人）誤漏診組（70人）陰道流血百分率(%)865300持續腹痛百分率(%)11514宮縮過頻百分率(%)365329血性羊水百分率(%)75729子宮張力增加百分率(%)135 14表6 胎盤早剝確診組和漏誤診組產婦輔助檢查及母兒結局確診組（52人）誤漏診組（70人）胎監異常百分率(%)13514超聲異常百分率(%)1414剖宮產百分率(%)827343順產百分率(%)173657助產百分率(%)77 0 b產後出血百分率(%)58157產後出血量(ml)32833796新生兒窒息百分率(%)23112976Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期高齡、剖宮產史、經產婦、妊娠期高血壓疾病、前次PA病史、胎膜早破及流產史等高危因素有關。本次研究發現，在出現PA的患者當中，胎膜早破者佔279%（確診組佔385%，漏誤診組佔200%），與目前相關研究報導相近11,12。由於胎膜早破時宮腔容積及壓力驟減，引起胎盤與子宮壁發生錯位剝離，從而導致底蛻膜血管的斷裂出血，最終導致PA。國內外的資料均顯示，胎膜早破的孕婦發生PA的風險比未破膜者高358倍12。僅憑對高危因素的識別實際無法做到PA的精準判斷13。PA的高危因素包括高齡、多產、妊娠期高血壓疾病、輔助生殖技術助孕以及外傷等。本研究漏誤診組產婦中，妊娠期高血壓疾病、輔助生殖、高齡、多產等高危因素，兩組差異無統計學意義。雖然高危因素在預測PA發生中有一定價值，但容易導致漏診或誤診，所以也不能過度的依賴高危因素來診斷PA。本研究中，確診組出現胎監異常的比例較高。然而也有部份研究的結果顯示胎心監護異常對PA的提示作用有限13。因此，胎監異常是臨床需要避免出現PA漏診、誤診的一個重要的警惕點。漏診的產婦通常臨床表現為少許陰道流血，輕微的持續性腹痛，子宮壓痛並不明顯或子宮張力並不高，甚至無明顯典型症狀。同時，這些產婦超聲檢查往往未能發現胎盤異常，所以極易與先兆早產、先兆臨產、臨產相混淆，導致延誤診治15。兩組產婦的分娩方式（剖宮產、順產的比例）和助產率存在顯著性差異。本研究中，誤漏診組的催引產率高於確診組，這表明在催引產的產婦容易漏診，在催引產過程中更應嚴密監測產婦的臨床表現，避免漏診PA。催引產也被認為是PA的一項重要的危險因素，有研究表明，在催引產相關剖宮產中，PA為主要原因的接近一半14。而由於催引產是產科最常見的臨床操作，是通過藥物或其他方法使孕婦產生規律宮縮，從而促進分娩。但PA典型的臨床表現之一亦是子宮收縮。本研究中，確診組與漏診組產婦出現宮縮過頻者的比例，並沒有明顯差異。因此，規範的進行催引產操作，密切觀察催引產孕婦的臨床表現，及時進行子宮觸診、實驗室檢查或超聲檢查等鑒別診斷措施，對避免PA的漏診甚為重要。一旦診斷PA，多建議加速產程盡快娩出胎兒，根據當時的情況可以選擇剖宮產或陰道助產，所以確診組中剖腹產率和陰道助產率較高。確診組中的4名產婦，均在宮口開全時出現血性羊水，3名為級PA，1名為級PA，臨床醫生均做出了助產決策，均無新生兒窒息的情況出現。該4名產婦均有產前陰道流血及胎監異常的典型臨床表現，且當時宮口已經開全，都具備有陰道助產的條件。這種情況下經陰道助產分娩是最快速，也是最適當的分娩方式1。兩組產婦均無出現多器官功能衰竭或其他嚴重併發症，亦無新生兒死亡的案例出現，可能與研究病例中0、級輕症PA的發生率高相關。在122例研究病例中0級和級PA共100例，佔82%，級PA者共3例，僅佔25%。且級PA的3名產婦經過及時積極的臨床處理，均得到較好的預後，避免了嚴重併發症和新生兒死亡的出現。誤漏診組產婦出現產後出血的比例不低，雖與確診組產婦相比較無統計學差異，但如果對該部份誤漏診產婦能及時診斷和處理，將有可能減少部份分娩併發症的發生。PA是產科的嚴重併發症之一，PA漏診、誤診的發生對母兒安全的危害更大。單憑高危因素易造成PA的誤診，重視PA的高危因素，結合臨床表現以及超聲檢查等輔助檢查結果加強對PA的認識，規範催引產操作，並在催引產過程中密切觀察孕婦的臨床表現，提高胎監異常圖形的判讀水準，結合超聲等輔助檢查有助於避免漏診、誤診PA，這也是避免母兒嚴重併發症發生的關鍵。由於本次研究樣本量的局限，未來仍需將來大樣本量的研究來驗證，且建立能夠預測PA發生的模型應成為未來的研究方向，以早期識別PA，及早治療，改善預後。（下轉60頁）中華醫學會婦產科學分會產科學組 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