DB36∕T 1911-2023 健康体检质控评价规范(江西省).pdf

江西省地方标准 DB36/T 19112023 健康体检质控评价规范 Specification for quality control evaluation of physical examination 2023-12-28 发布 2024-07-01 实施 江西省市场监督管理局 发 布 ICS 11.020 CCS C 00 DB36 DB36/T 19112023 I I 目次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 评价原则.2 5 评价方式.2 6 评价对象.2 7 评价内容.2 8 评价程序.4 9 持续改进.6 附录 A（规范性）健康体检质控评价指标.7 参考文献.18 DB36/T 19112023 II 前言 本文件按照 GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江西省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：江西省人民医院、江西省质量和标准化研究院、南昌大学第四附属医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、江西省妇幼保健院、中国人民解放军联勤保障部队第 908医院、南昌市第三医院、九江市第一人民医院、赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、鹰潭市人民医院、萍乡市人民医院、吉安市中心人民医院、景德镇市中医院、宜春市人民医院。本文件主要起草人：卢寅辉、谢梦、孔蕴源、杨璇、冯欣、黄站梅、龚芸、毛建军、金国强、黄红卫、胡菊兰、管丽红、万雪婷、黄文瑜、王德胜、于小洪、刘风、李莺、吴志刚、程卫国、傅明辉、夏静、任带金、张玲仙。DB36/T 19112023 1 健康体检质控评价规范 1 范围 本文件规定了健康体检质控评价的术语和定义、评价原则、评价方式、评价对象、评价内容、评价程序和持续改进。本文件适用于健康体检机构在质量管理与控制方面的自我评价和第三方评价活动。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZ 130 放射诊断放射防护要求 GB 13495.1 消防安全标志 第 1 部分：标志 GB 15982 医院消毒卫生标准 GB 16348 医用 X 射线诊断受检者放射卫生防护标准 GB 18466 医疗机构水污染物排放标准 GB/T 18883 室内空气质量标准 GB 19489 实验室 生物安全通用要求 GB/T 20271 信息安全技术 信息系统通用安全技术要求 WS/T 225 临床化学检验血液标本的收集与处理 WS 308 医疗机构消防安全管理 WS/T 310.2 医院消毒供应中心 第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心 第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范 WS/T 403 临床生物化学检验常规项目分析治疗指标 WS/T 406 临床血液学检验常规项目分析质量要求 WS/T 442 临床实验室生物安全指南 WS 444.1 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第 1 部分：活动场所 WS 444.2 医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第 2 部分：坐卧设施 WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 574 临床实验室试剂用纯化水 医疗废物管理条例 中华人民共和国国务院令第 380 号 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。DB36/T 19112023 2 3.1 健康体检 physical examination 通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。3.2 质量控制 quality control 由专业质量控制小组按计划和实施方案组织开展的健康体检质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，覆盖健康体检管理全过程，简称“质控”。4 评价原则 4.1 公开性：标准公开、过程公开、结果公开。4.2 公平性：独立、客观、公正地实施评价活动，评价标准统一。4.3 科学性：评价工作所有数据资料真实准确、论证充分、方法科学、结果严谨、可检验。5 评价方式 医疗体检机构可依据本文件开展自我评价工作，也可委托相关机构（如：江西省各级健康管理（体检）质量控制中心）开展评价工作。6 评价对象 已经取得医疗机构执业许可证的医院内体检机构和独立医学健康体检中心。7 评价内容 7.1 评价指标 健康体检质控评价指标包括资源配置，设备管理与维护，质量管理，信息管理，院感管理，服务管理，安全管理，继教、培训和科研等八个方面，具体的分值分配、等级划分、必备条件及评分细则应遵循附录 A 的规定。7.2 评定结果 7.2.1 资源配置是必备条件，不合格者一票否决，评定为不合格。7.2.2 健康体检质控评价标准总分值为 200 分，得分在 140 分及以上为合格，低于 140 分为不合格。7.3 必备条件 7.3.1 执业许可 7.3.1.1 医疗机构执业许可证应合法有效，且应与机构对外招牌名称一致。7.3.1.2 应取得登记机关开展“健康体检”的执业许可。7.3.1.3 所开展的健康体检项目目录应当向其登记机关备案。DB36/T 19112023 3 7.3.1.4 体检项目收费价格清晰，并在显著位置公示。7.3.2 场地设置 7.3.2.1 医院内体检机构：具有独立的健康体检场所及候检区域；总面积不少于 400 平方米，每个检查室面积不少于 6 平方米。7.3.2.2 独立医学健康体检中心：具有独立的健康体检场所及候检场所，健康体检区域建筑总面积不少于 1500 平方米，每个独立的检查室使用面积不少于 10 平方米。7.3.3 科室设置 7.3.3.1 至少包括一般检查、内科、外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科，有独立的心电图、超声、放射检查科室。7.3.3.2 应做到医、检分离。7.3.3.3 各诊室及采血室应配备流动水消毒设施或其他符合院感要求的消毒设施。7.3.4 人员配备与资质 7.3.4.1 医生 7.3.4.1.1 应具有执业医师资格并注册在本机构，且工作内容与执业范围一致。7.3.4.1.2 至少应配备 2 名内科、外科或者全科医学专业、副高级或以上专业技术职称的执业医师担任专职主检医生或者专职总审医生（独立医学健康体检中心至少 1 名内科医师）。7.3.4.1.3 每个临床检查科室至少应配备 1 名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师（独立医学健康体检中心每个临床检查科室至少 2 名专业技术职务任职资格的执业医师，其中 1 名中级及以上）。7.3.4.2 医技 7.3.4.2.1 医院内设体检机构的技师应具有操作资格并注册在本机构，且工作内容与专业资质相一致，具有上岗证。7.3.4.2.2 医学健康体检中心的技师应满足以下条件：a)医学检验科（含核医学体外检测）至少具有 5 名（其中 1 名中级及以上）专业技术职务任职资格的执业医师；b)超声诊断专业至少具有 1 名副主任医师及以上专业技术职务任职资格的执业医师；c)放射诊断专业至少具有 1 名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师；d)心电诊断专业至少具有 1 名专业技术职务任职资格的执业医师；e)具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员。7.3.4.3 护士 7.3.4.3.1 医院内设体检机构至少应配备 10 名注册护士，且均应具有执业护士资格并注册在本机构。7.3.4.3.2 独立医学健康体检中心至少应配备 15 名注册护士，其中至少 5 名应具有主管护师及以上任职资格。7.3.4.4 体检软件系统 应具有并应用信息化健康体检软件系统。7.4 质控要求 7.4.1 体检场所应环境整洁、无卫生死角，消毒与清洁符合 GB 15982、WS/T 367 和 WS/T 512 的要求。DB36/T 19112023 4 7.4.2 体检场所内空气质量应符合 GB/T 18883 的要求，空气消毒应符合 WS/T 368 的要求。7.4.3 消防安全应符合 GB 13495.1 和 WS 308 的要求。7.4.4 体检场所内的设施、物品、环境安全应符合 WS 444.1 的要求，坐卧设施安全应符合 WS 444.2的要求。7.4.5 医学检验场所生物安全应符合 GB 19489 和 WS/T 442 的要求。7.4.6 X 射线等放射检查诊断放射防护应符合 GBZ 130 和 GB 16348 的要求。7.4.7 医务人员手卫生应符合 WS/T 313 的要求。7.4.8 无菌物品存放和使用应规范，重复使用的医疗用品应及时清洗、消毒或灭菌，符合 WS/T 367、WS/T 310.2 和 WS 310.3 的要求，并有效果监测及执行记录。7.4.9 感染监测管理应符合 WS/T 312 的要求。7.4.10 质量控制技术参数应符合 WS/T 403 和 WS/T 406 的要求。7.4.11 血液标本的采集与处理应符合 WS/T 225 的要求。7.4.12 实验室用水应符合 WS/T 574 的要求。7.4.13 污水处理应符合相关法律法规，水污染物排放应符合 GB 18466 的要求。7.4.14 应有专人负责健康体检信息系统管理与维护，建立信息系统故障应急处置预案，信息安全应符合 GB/T 20271 的规定。8 评价程序 8.1 评价流程 8.1.1 自评流程 医疗体检机构自评应按图 1 所示的流程进行。图1 健康体检质控评价流程图 8.1.2 委托评价机构评价流程 医疗体检机构委托评价机构进行健康体检质控评价应按图 2 所示的流程进行。图2 健康体检质控评价流程图 开始 确定评价方案 成立专家评价组 实施评价 结束 出具评价报告 开始 确定评价方案 成立专家评价组 实施评价 结束 出具评价报告 异议处理 接受委托 DB36/T 19112023 5 8.2 接受委托 8.2.1 医疗体检机构按评价机构的要求，以书面和电子形式提交材料。8.2.2 评价机构收到委托方提交的材料后作出回复，主要包括材料是否完整和需要补充材料的清单。8.2.3 评价机构根据委托方的需求，确定评价活动的目的、范围和内容等，双方协商一致后，开展评价工作。8.3 成立专家评价组 8.3.1 评价机构应根据本文件要求，成立专家组。8.3.2 专家组应由健康体检行业领域人员组成。8.3.3 专家应由从事健康体检及相关专业管理工作三年以上的人员担任。8.3.4 评价组成员由 3 人以上（含 3 人）组成，数量应为单数。8.3.5 评价组组长应由评价组成员民主推选产生，负责主持会议、形成评价结论等工作。8.3.6 评价组组长应由较高专业水平和工作经验的人员担任，宜具有副高级以上（含副高级）技术职称的专业技术人员。8.3.7 评价组成员应与委托方及被评价方无利益关系或无直接行政隶属关系。有利益冲突可能的专家应主动提出回避。8.4 确定评价方案 依据附录 A“健康体检质控评价指标”确定评价方案，经评价机构与委托方协商一致后实施。8.5 实施评价 8.5.1 采集信息 根据评价方案，实施信息采集并对所采集的信息进行质量评估。注1：必要时可进行多次采集或补充采集。注2：质量评估一般包括信息完整性、准确性、一致性、相关性等方面。8.5.2 计算评价分数 对通过质量评估的信息按照表 A.3 设定的评分标准进行各项得分统计，计算总和，得出评价分数。8.6 出具评价报告 8.6.1 根据评价分数及其他信息，得出评价结论并对其进行等级划分与评定，在此基础上提出相关建议，形成评价结果。8.6.2 应在评价活动完成后的规定日期内以书面形式出具评价报告。8.6.3 评价报告至少包含且不限于如下内容：评价对象情况；评价时间；评价依据；评价组专家信息；评价分数、结论、等级及建议。8.6.4 评价机构应在评价报告上加盖公章，并对评价结果负责。8.7 异议处理 DB36/T 19112023 6 8.7.1 委托方或被评价方有异议时，应于接收评价报告之日起 15 个工作日内，以书面形式向评价机构提出。8.7.2 评价机构应及时受理，并由评价组组长对评价结果进行解释或重新组织复评。8.7.3 复评结果应以书面形式告知。9 持续改进 9.1 参加评价的医疗体检机构应按照健康体检质控评价报告制定改进措施。9.2 对评价结果实行动态管理，每年至少开展一次督察检查，根据检查结果持续改进。9.3 通过日常检查、体检者投诉、社会监督等方式持续改进日常工作。DB36/T 19112023 7 附录A （规范性）健康体检质控评价指标 A.1 分值分配 健康体检质控评价的分值分配见表 A.1。表 A.1 分值分配表 项目 内容 资源 配置 设备管理 与维护 质量 管理 信息 管理 院感 管理 服务 管理 安全 管理 继教、培训 和科研 总分值 分值/25 80 25 25 25 10 10 200 A.2 等级划分 健康体检质控评价的等级划分见表 A.2。表 A.2 等级划分评定表 评价等级 评价分数区间 评价等级释义 优秀 180-200 体检机构参评等级优秀，依健康体检质控评分表执行内部质量管理与控制，有效、健康发展。合格 140-179 体检机构参评等级合格，依健康体检质控评分表基本执行内部质量管理与控制。不合格 0-139 体检机构参评等级不合格，应暂停开展体检业务，并责令限期整改，直至整改合格。A.3 必备条件 健康体检质控评价的必备条件见表 A.3。表 A.3 必备条件表 项 目 指 标 内 容 评 定 标 准 结果 资源配置（必备条件，不合格者一票否决）1.执业许可 1.1医疗机构执业许可证合法有效，未过期。1.2 取得登记机关开展“健康体检”的执业许可。1.3 所开展的健康体检项目目录应当向其登记机关备案。1.4 机构对外招牌应与执业许可证登记名称一致。1.5 体检项目收费价格清晰，在显著位置公示。1.未出示 医疗机构执业许可证 原件或复印件，或者登记名称、执业范围、有效期等不符合者，不合格。2.未出示登记机关颁发的“健康体检”执业许可，不合格。3.所开展的健康体检项目未向登记机关备案或所开展的项目与目录不符，不合格。4.机构开展的健康体检项目要求应满足中华医学会健康管理学分会 2023 年健康体检基本项目目录中“1+X”的规定，必选项目包括：健康体检自测问卷、一般检查（身高、体重、腰围、合 格/不合格 DB36/T 19112023 8 表 A.3 必备条件表（续）项 目 指 标 内 容 评 定 标 准 结果 1.执业许可 1.1医疗机构执业许可证合法有效，未过期。1.2 取得登记机关开展“健康体检”的执业许可。1.3 所开展的健康体检项目目录应当向其登记机关备案。1.4 机构对外招牌应与执业许可证登记名称一致。1.5 体检项目收费价格清晰，在显著位置公示。血压、脉搏）、物理检查（内科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇科）、常规检查（血尿常规）、生化检查（肝功能、肾功能、血脂、血糖、血尿酸、甲状腺功能等）、细胞学检查（妇科病理学检查）、心电图检查、胸部 X 线检查、超声检查（腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾及妇科），不能满足以上全部条件者，不合格。5.核对机构对外招牌名称，必要时拍照记录，名称与 执业许可证 登记名称不一致者，不合格。6.无体检项目收费标准公示者，不合格。合 格/不合格 2.场地设置 2.1.医院内体检机构：具有独立的健康体检场所及候检区域；总面积不少于 400 平方米，每个检查室面积不少于 6 平方米。2.2 独立医学健康体检中心：具有独立的健康体检场所及候检场所，健康体检区域建筑总面积不少于 1500 平方米，每个独立的检查室使用面积不少于 10 平方米。出示机构平面图原件或复印件，场地不达标者，不合格。合 格/不合格 3.科室设置 3.1 至少包括一般检查、内科、外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科，有独立的心电图、超声、放射检查科室。3.2 医、检分离。3.3 各诊室及采血室配有流动水消毒设施或其他符合院感要求的消毒设施。1.科室设置缺项者，不合格。2.科室设置没有做到医、检分离者，不合格。3.各诊室及采血室未配有流动水消毒设施或其他符合院感要求的消毒设施者，不合格。合 格/不合格 4.人员配备与资质 4.1 医生：具有执业医师资格并注册在本机构，且工作内容与执业范围一致；至少具有 2 名内科、外科或者全科医学专业、副高级或以上专业技术职称的执业医师担任专职主检医生或者专职总审医生（独立医学健康体检中心至少 1 名内科医师）；每个临床检查科室至少具有 1 名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师（独立医学健康体检中心每个临床检查科室至少 2 名专业技术职务任职资格的执业医师，其中 1 名中级及以上）。人员配备与资质不达标者，不合格。1.出示科室人员花名册、医务人员执业证书原件或复印件、医技人员上岗证或操作证原件或复印件。2.出示主检及体检医师执业证书及专业技术资格证书原件或复印件。合 格/不合格 DB36/T 19112023 9 表 A.3 必备条件表（续）A.4 评分细则 健康体检质控评价的评分细则见表 A.4，其中，扣分项遵循“扣完各小项最高分为止”的原则。表 A.4 评分细则表 项 目 指 标 内 容 评 定 标 准 结果 4.人员配备与资质 4.2 医技：医院内设体检机构：技师具有操作资格并注册在本机构，且工作内容与专业资质相一致，具有上岗证；医学健康体检中心：A：医学检验科（含核医学体外检测）至少具有 5 名（其中 1 名中级及以上）专业技术职务任职资格的执业技师；B：超声诊断专业至少具有 1名副主任医师及以上专业技术职务任职资格的执业医师；C：放射诊断专业至少具有 1 名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师；D：心电诊断专业至少具有 1名专业技术职务任职资格的执业医师；E：具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员。4.3 护士：医院内设体检机构：具有执业护士资格并注册在本机构，至少具有 10 名注册护士；独立医学健康体检中心：至少具有 15 名注册护士，其中至少 5 名具有主管护师及以上任职资格。人员配备与资质不达标者，不合格。1.出示科室人员花名册、医务人员执业证书原件或复印件、医技人员上岗证或操作证原件或复印件。2.出示主检及体检医师执业证书及专业技术资格证书原件或复印件。合 格/不合格 5.体检软件系统 具有并应用信息化健康体检软件系统。无信息化健康体检软件系统者，不合格。合 格/不合格 项 目 指 标 内 容 评 分 标 准 得分 一、设备管理与维护（25 分）1.一般设备（4 分）1.1 测量软尺、身高体重仪、血压计。1.2 眼科：视力表、裂隙灯、检眼镜。1.3 耳鼻咽喉科：具备额镜、扩鼻器、压舌板、间接喉镜。1.4 口腔科：具备口腔科综合治疗椅、口腔科常规检查器具，满足每人一套，包括：口镜、镊子、探针等。1.5 妇科：妇科检查床、鹅颈灯。每缺 1 项设备扣 1 分。DB36/T 19112023 10 表 A.4 评分细则表（续）项 目 指 标 内 容 评 分 标 准 得分 2.抢救设备 （4 分）2.1 体检部门必须备有抢救车或者类似抢救设备。2.2 抢救车定点放置，专人管理；每周自检 1 次，做好记录，贴上封条。2.3 抢救车内至少包含：常规急救药品、开口器、拉舌钳、简易人工呼吸器、手电筒、血压计等。2.4 配有供氧装置，不依托医院的独立体检中心还应具备心脏除颤仪（AED）及其他抢救设备。2.5 具有抢救预案、抢救记录本、抢救车及物品定期检查记录。1.无抢救设备扣 4 分。2.抢救车管理不规范扣 2 分。3.抢救药品及设施不全或药品过期失效扣 2 分。4.检查供氧、心脏除颤仪等抢救设备，设备能否正常使用。每缺 1 项扣 1 分，无法正常使用每项扣 1 分。5.无抢救预案扣 1 分。6.无抢救记录本、抢救车及物品定期检查记录，每缺 1 项扣 1 分。3.心电图（3 分）3.1 十二导联同步心电图仪。3.2 设备年检合格记录、定期校正记录。3.3 设备应有备案登记记录，记录内明确设备负责人。3.4 有维修保养制度及记录。3.5 有设备使用规程。1.无单独心电图仪扣 3 分。2.无年检合格记录和定期校正记录，每台扣 1分。3.未出示设备备案登记本原件，或记录内未明确设备负责人，每台扣 1 分。4.无维修保养制度及记录或记录不全，每台扣 1分。5.无设备使用规程，每台扣 1 分。4.超声检查仪（5 分）4.1 有满足工作需要的超声检查仪。4.2 设备年检合格记录、定期校正记录。4.3 设备应有备案登记记录，记录内明确设备负责人。4.4 有维修保养制度及记录。4.5 有设备使用规程。1.无单独超声检查仪扣 5 分。2.无年检合格记录和定期校正记录，每台扣 1分。3.未出示设备备案登记本原件，或记录内未明确设备负责人，每台扣 1 分。4.无维修保养制度及记录或记录不全，每台扣 1分。5.无设备使用规程，每台扣 1 分。5.放射设备（5 分）5.1 有 DR 或 CR 设备。5.2 设备年检合格记录、定期校正记录。5.3 设备应有备案登记记录，记录内明确设备负责人。5.4 有维修保养制度及记录。5.5 有设备使用规程。5.6 受检者防护个人用品至少两套。1.无独立放射设备扣 5 分；只有透视设备定为不合格。2.无年检合格记录和定期校正记录，每台扣 1分。3.未出示设备备案登记本原件，或记录内未明确设备负责人，每台扣 1 分。4.无维修保养制度及记录或记录不全，每台扣 1分。5.无设备使用规程，每台扣 1 分。6.无防护用品扣 1 分；少 1 套扣 0.5 分。DB36/T 19112023 11 表 A.4 评分细则表（续）项 目 指 标 内 容 评 分 标 准 得分 6.检验设备 （4 分）此项指标仅涵盖体检部门（体检机构）内设的检验设备和检验项目。6.1 按照检验质控指标定期检查登记。6.2 有维护保养制度及记录。体检部门（体检机构）没有内设的检验设备和检验项目者不扣分。1.未按照检验质控指标定期检查登记者，扣 4分。2.维护保养制度及记录缺失或者不全者，扣 4分。二、质量管理（80 分）1.组织与制度建设（10 分）1.1 有质量与安全管理小组，有专（兼）职人员负责质量管理工作。1.2 有健康体检工作制度（共 21 项基本制度，见表注 1）、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装订成册。1.3 定期进行质量检查，定期召开科室质控工作会议，对科室存在问题进行分析、讨论，提出持续改进措施，督促各项问题整改落实到位，并有记录，至少每季度一次。1.4 有投诉与建议征求制度并有记录，能够简要叙述事件发生及处理过程。1.无质量与安全管理小组扣 2 分，无专（兼）职人员负责质量管理工作扣 1 分。2.健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，每缺 1 项扣 1 分，未装订成册扣1 分。3.至少每季度进行一次质量检查，同时召开科室质控工作会议并有记录，每缺 1 次扣 1 分，记录不全每次扣 1 分。4.无投诉与建议征求制度和记录本扣 2 分。2.物理检查科室医师操作规范（10 分）内、外、眼、耳鼻咽喉科、口腔、妇科医师能够按照各专业体检操作规程，逐项完成体检项目，项目全面，方法正确。每个专科抽考一名医师，现场考核，操作不熟练、不规范、漏项者，每人扣 2 分。1.内科：软件系统或体检报告中所设项目包括：心脏、肝脏、脾脏、肺部、肾脏等；检查仪器齐全（听诊器等）；操作熟练且规范。2.外科：软件系统或体检报告中所设项目包括：浅表淋巴结、甲状腺、乳腺、脊柱四肢关节、肛门、外生殖器（男性）等；检查仪器齐全（检查手套、石蜡油等）；操作熟练且规范。3.眼科：软件系统或体检报告中所设项目包括：视力、辨色力、内眼、外眼、眼压等；检查仪器齐全（视力表、裂隙灯、眼压器、色觉检查图等）；操作熟练且规范。4.耳鼻咽喉科：软件系统或体检报告中所设项目包括：外耳道、鼓膜、听力、鼻腔、咽喉等；检查仪器齐全（额镜、前鼻镜、压舌板、间接喉镜等）；操作熟练且规范。5.口腔科：软件系统或体检报告中所设项目包括：口腔粘膜、牙齿、牙龈、颞颌关节、腮腺等；检查仪器齐全（口镜、镊子、探针等）；操作熟练且规范。DB36/T 19112023 12 表 A.4 评分细则表（续）项 目 指 标 内 容 评 分 标 准 得分 2.物理检查科室医师操作规范（10 分）内、外、眼、耳鼻咽喉科、口腔、妇科医师能够按照各专业体检操作规程，逐项完成体检项目，项目全面，方法正确。6.妇科：软件系统或体检报告中所设项目包括：外阴、内诊检查；检查仪器齐全（扩阴器、妇科棉签、垫巾等）；操作熟练且规范。3.检验质量管理（10 分）体检部门具有自己的检验项目、检验设备和检验人员的，均需按本条款进行管理。3.1 有检验质量管理制度（包括：质量目标、样本采集手册、检验报告管理、阳性结果管理、人员岗位职责等）。3.2 有相应标准操作规程和实施记录。3.3 检验项目符合国家卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013 年版）范围。3.4 检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录，实验室环境能够保证检验设备正常运行。3.5 检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有效通风。3.6 开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动。3.7 有生物安全管理程序，制定并落实样本管理制度。3.8 检验试剂的购置和使用符合国家相关规定。3.9 有标本交接记录本，有标本送检者和接收者的双签名。3.10 个别项目依托院外检验科进行标本检测者，具有委托协议和所送检单位的资质证明，有标本交接记录本。1.无管理制度扣 2 分，每缺 1 项扣 0.5 分。2.无操作规程扣 1 分，记录不全扣 1 分。3.不符合国家医疗机构临床检验项目目录（2013 年版）扣 2 分。4.无定期校准、保养、维修等制度扣 2 分，记录不全扣 1 分。5.布局不合理扣 2 分，无实验区生物安全标识扣1 分，无有效通风扣 1 分。6.未开展室内质控及参加室间质评扣 10 分，检测项目不全扣 3 分，不符合省临检中心要求扣 2分。7.无生物安全管理相关程序及制度扣 2 分。8.检验试剂的购置和使用不符合国家相关规定者扣 5 分。9.无标本交接记录本，或记录本中无标本送检者和接收者的双签名扣 2 分。10.依托院外进行标本检测者，没有委托协议，或者没有提供所送检单位资质证明，或者缺少标本交接记录本扣 2 分。4.放射影像质量管理（10 分）4.1 有设备定期检测制度。4.2 有影像质量评估制度和记录。4.3 有诊断质量评估制度和记录。4.4 有影像资料自查、互查制度和记录。4.5 诊断报告规范。1.无设备定期检测制度扣 2 分。2.无影像质量评估制度和记录扣 2 分。3.无诊断质量评估制度和记录扣 2 分。4.无影像资料自查、互查制度和记录扣 2 分。5.抽查 10 份报告，诊断报告不规范每份扣 1 分。5.心电图质量管理（10 分）5.1 心电图纸上标有检查时间、受检基本信息、诊断医师签名等。5.2 采集的心电图符合心电图诊断的基本要求.5.3 异常心电图应作出具体心电图诊断。5.4 诊断文辞规范，诊断正确。现场抽取 10 份心电图，不符合指标要求者，每份扣 1 分。6.超声质量管理（10 分）6.1 医师操作规范准确。6.2 结果描述全面、准确、详细。6.3 留存受检者的个人信息及影像资料。6.4 具有超声影像工作站。1.超声检查操作不规范或有遗漏，扣 5 分。2.抽查 10 份报告，结果描述不全面、不准确、不详细，每份扣 1 分。3.未留存受检者的个人信息及影像资料扣 2 分。4.无超声影像工作站扣 2 分。DB36/T 19112023 13 表 A.4 评分细则表（续）项 目 指 标 内 容 评 分 标 准 得分 7.体检重要异常结果管理（10 分）7.1 有重要异常结果（含危急值）处理、随访制度及流程，流程应符合中华医学会健康管理学分会 2019 年 健康体检重要异常结果管理专家共识（试行版）的相关要求。设置体检重要异常结果记录应依据健康体检重要异常结果管理专家共识（试行版）进行疾病分类。7.2 有重要异常结果（含危急值）告知、处理及随访记录。1.无重要异常结果（含危急值）处理、随访制度及流程扣 5 分。2.无重要异常结果（含危急值）告知、处理及随访记录扣 5 分，体检重要异常结果（含危急值）随访率60%扣 3 分。3.抽查一位主检医师对体检重要异常结果的疾病认识和处理流程，无法规范完成扣 2 分。8.体检报告质量管理（10 分）8.1 内容完整：至少包含体检机构基本信息、个人基本信息、各科体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、主检结论、健康建议。8.2 各科室对于阳性体检结果的解释和建议必须符合诊疗常规。主检结论用词准确，不能仅使用英文缩写，原则上不能与检查结果或检后建议相矛盾，存在出入应有解释说明。主检结论中阳性体征应将同类疾病合并，不能简单罗列，并按轻重缓急排序。8.3 体检报告中各项结果应记录检查医师或操作者姓名和实施时间，条件具备时应手工签名或电子签名。8.4 体检报告由主检医师出具并签章，签章者与实际出具报告者一致。设置有总审医生者，报告质量由总审医生负责。8.5 密封性：体检报告完全密封，并在显著位置标明“本报告仅限受检者本人拆阅”或类似字样。8.6 体检报告发放：体检报告由受检者本人领取的，有受检者本人的签名，体检报告由受检者指定的人员领取的或单位团检统一领取的，有领取者的签名和联系方式。体检报告通过邮寄方式或通过网络方式送达者，应有相关登记记录备查，并严格执行隐私保护措施。抽查 10 份总检报告。1.内容不完整（体检机构基本信息、个人基本信息、体格检查记录、实验室及影像检查报告、主检结论、健康建议等），每份扣 1 分。2.各科室阳性结果的解释和建议不符合诊疗常规，每份扣 1 分。3.体检报告中各项结果未记录检查医师或操作者姓名和实施时间，每份扣 1 分。4.报告非主检医师出具，或无签章，或签章者与实际出具报告者不一致，每份扣 1 分。5.报告不密封或无“本报告仅限受检者本人拆阅”或类似字样，每份扣 1 分。6.体检报告由受检者本人领取的，有受检者本人的签名，体检报告由受检者指定的人员领取的或单位团检统一领取的，有领取者的签名和联系方式，不合格者每份扣 1 分。7.体检报告通过邮寄方式或通过网络方式送达者，无相关登记记录备查，未严格执行隐私保护措施扣 1 分。三、信息管理（25 分）1.健康管理软件系统（5 分）具有并应用信息化健康管理软件系统。1.无信息化健康管理软件系统扣 5 分。2.有信息化健康管理软件系统但是未全面使用扣 2 分。2.电子健康档案（5 分）2.1 资料录入电脑保存并有备份，建立电子健康档案信息库。2.2 信息保存至少 15 年（自 2017 年 1 月开始执行）。1.无资料备份，或未建立信息库扣 5 分。2.信息保存时间不符合要求扣 2 分。DB36/T 19112023 14 表 A.4 评分细则表（续）项 目 指 标 内 容 评 分 标 准 得分 3.管理制度及网络安全预案（5 分）3.1 有信息化管理制度。3.2 有网络安全预案并切实可行。1.无管理制度扣 3 分。2.无预案扣 2 分，预案可操作性不强扣 1 分。4.信息系统功能（10 分）4.1 系统操作、查阅报告及输出信息时应设有保密权限，各操作 ID 设置密码。4.2 配有专（兼）职信息系统维护人员。4.3 系统与检验、影像、超声、心电图等系统信息互通。4.4 配有体检者身份确认及照片采集功能，配有体检者唯一标识码，可追溯既往体检结果。4.5 检查软件系统或体检报告内对应医疗项目设置是否完整，弃检应记录。1.开启健康体检系统：输入操作者 ID 和密码；查阅既往体检报告，查询时使用体检者唯一标识码，确认报告内身份信息（身份证或其他证件号码）和头像照片；查阅检验、影像、超声、心电图检查项目结果或原始报告。功能缺失每项扣 1分。2.检查工作制度或工作牌，核对信息系统维护人员。未配置扣 2 分。四、院感管理（25 分）1.组织与管理制度（5 分）1.1 建立健全本部门医院感染管理组织，相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。1.2 建立完善的院感管理制度，具有院感管理、院感报告、清洁消毒隔离、无菌操作、安全注射、手卫生、医疗废物管理、污水管理、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品等相关管理制度，并按要求严格遵守执行。1.3 设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有全体医务人员的院内或院外培训并有记录，有相关工作记录及改进措施。1.未建立医院感染管理组织扣 5 分，人员组成不合理扣 2 分，不能履行职责，相关人员不熟知相关制度、流程及所辖部门医院感染特点扣 2 分。2.无院感管理制度扣 5 分，制度不全每项扣 0.5分，制度执行不严格扣 1 分。3.无专（兼）人员负责院感工作扣 2 分，无培训记录扣 0.5 分，无工作记录扣 1 分，无改进措施扣 0.5 分。2.手卫生设施、手卫生依从性与正确性（4 分）2.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施。2.2 医务人员在体检诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒）。1.现场查看重点科室（检验科、妇科、外科、口腔科、耳鼻咽喉科、采血室）的手卫生设施，包括非接触式水龙头、流动水、洗手液、干手器或纸巾、速干手消剂，每科室不达标扣 1 分。2.现场抽查 4 人，每人次不达标扣 1 分。3.安全注射与职业安全防护（4 分）3.1 采血室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面工作。3.2 严禁在非清洁区域进行采血注射等工作。3.3 严格执行采血器具“一人一针一巾一带”。3.4 盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次，同时更换灭菌容器，一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封使用时间不超过7 天。1.采血室环境不清洁，操作前半小时清扫地面工作扣 2 分。2.在非清洁区域进行采血注射等工作扣 1 分。3.采血用品（一人一针一巾一带），不合格每人次扣 1 分。4.碘酒、酒精的容器未密闭保存，每周未更换 2次，同时未更换灭菌容器，一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封无开启时间，使用时间超过 7天，每项扣 1 分。DB36/T 19112023 15 表 A.4 评分细则表（续）项 目 指 标 内 容 评 分 标 准 得分 3.安全注射与职业安全防护（4 分）3.5 一次性使用无菌医疗采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作符合规范。3.6 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。3.7 熟知锐器伤防护知识。5.一次性使用无菌医疗采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作不符合规范，每项扣 1 分。6.相关人员不知晓职业暴露的应急措施与处置流程扣 1 分。7.不知晓锐器伤防护知识扣 1 分。4.重点（超声、妇科、口腔科）科室院感管理（5 分）4.1 超声科院感管理：超声检查时超声探头（经阴道进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂；每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，并干燥保存。4.2妇科院感管理：布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，并设有流动水洗手设施或手消毒设备；严格执行无菌技术操作规程，对每位受检者检查操作前后应及时洗手或手消毒，检查时须做到一人一垫（单）一窥器一刮板一手套，采集标本必须一人一部位一棉签一玻片（一次性检查单或臀垫标准面积为70cm60cm）；配置医疗废物桶和生活垃圾桶，标识清晰；一次性医疗用品，使用后按医疗废物处理。4.3口腔科院感管理：医护人员进行检诊操作时，必须严格执行无菌操作规程，操作时应