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两种不同复位方式复位桡骨远端骨折的对比研究李克盛,蒿俊行(邯郸市中医院骨伤科,河北 邯郸 )摘要:目的比较悬吊牵引复位法与传统徒手牵引复位法在桡骨远端骨折治疗中的优缺点,探讨悬吊牵引复位法是否适用于桡骨远端骨折的治疗.方法将 年月至 年月邯郸市中医院骨伤科就诊的 例患者(向桡背侧移位的A、C 型骨折)随机分为观察组与对照组各 例.观察组患者采用悬吊牵引复位法治疗,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.对照组采用传统徒手牵引复位法治疗,其中男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.随访两组患者复位结果、并发症、骨折愈合时间及再移位等指标.结果所有患者均获得随访,随访时间 周,平均()周.观察组无神经损伤、皮肤撕裂等不良事件发生;对照组发生皮肤撕裂例,正中神经损伤例.观察组正中神经损伤、皮肤撕裂等软组织并发症发生率低于对照组(P).观察组复位不良例,对照组复位不良例,两组比较差异无统计学意义(P).观察组例发生再移位,对照组例发生再移位;观察组骨折愈合时间()周,对照组()周.两组骨折再移位及骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P).结论两种复位方法在骨折复位质量、骨折愈合时间方面无明显差异,但在并发症发生率方面,悬吊牵引复位法优于传统徒手复位法.关键词:桡骨远端骨折;保守治疗;悬吊牵引;闭合复位桡骨远端骨折是很常见的四肢骨折,在老年人群中发生率仅次于髋关节周围骨折.目前,桡骨远端骨折的保守治疗率呈逐年下降趋势,然而更多证据表明,对于大多数桡骨远端骨折,保守治疗与手术治疗均可获得良好疗效,提高非手术治疗率将能产生巨大的经济和社会效益.此外,相比于手术方法,保守治疗各种并发症发生率低、患者易于接受.目前针对桡骨远端骨折的治疗选择方法很多,随着对动力学、骨骼质量、骨折端作用力等研究的不断深入,人们更加重视骨折端的稳定性.桡骨远端骨折闭合复位方式包括传统徒手牵引、利用机械装置牵引、悬吊牵引等.在闭合复位方式的选择中,尚无证据表明某种复位技术方式优于其他方法.本研究设计了利用指套悬吊牵引复位法复位桡骨远端骨折,对桡骨远端骨折治疗中,指套悬吊牵引复位法与传统徒手牵引复位法进行疗效比较,现报告如下.资料与方法纳入及排除标准纳入标准:()年龄 岁;()单侧桡骨远端骨折,受伤时间周;()无严重器官功能障碍;()符合闭合复位固定指征(AO分型A、C 型,骨折移位方向为桡背侧 C o l l e s骨折);()患者及家属理解并同意参加本实验研究,签署知情同意书者.排除标准:()开放性桡骨远端骨折;()双侧桡骨远端骨折;()病理性骨折;()陈旧性桡骨远端骨折;()合并严重内科疾病不宜采用手术治疗者.剔除及脱落标准()患者依从性差,不同意治疗方案;()操作过程中出现休克、严重心肺功能异常、过敏等不良反应的患者.诊断标准桡骨远端骨折的诊断标准参考 骨折治疗的AO原则 第版.一般资料选取 年月至 年月在邯郸市中医院骨伤科就诊的桡骨远端骨折患者 例,采用数字表法随机分为观察组和对照组,每组 例.两组患者年龄、性别、侧别、身体质量指数(b o d ym a s si n d e x,BM I)、骨折分型(AO分型)等指标经统计学分析,差异无统计学意义(P),具有可比性(见表).治疗方法入组患者复位前均行血常规、凝血常规等化验检查及心电图、心脏彩超、患侧腕关节正侧位X线片、C T等影像学检查.两组患者均予以急诊复位,复位前予以臂丛神经阻滞麻醉,复位完成后行短臂石膏背托固定(见图).基金项目:河北省中医药管理局 年度中医药类科研计划课题();本文通信作者:蒿俊行李克盛,蒿俊行两种不同复位方式复位桡骨远端骨折的对比研究J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月表两组患者一般资料比较组别n性别(例)男女年龄(岁)BM I(k g/m)侧别(例)左侧右侧分型(例)A 型C 型观察组 对照组 t值/值 P值 观察组利用指套悬吊牵引示指、中指、环指,肘关节屈曲,上臂远端悬吊重物反向牵引(见图),牵引重量为k g(体重的 ),而后操作医生双手拇指从远骨折端背侧向掌侧施加压力,其余指把持骨折近端施加反作用力(见图).图悬吊牵引状态下行石膏固定术图石膏背脱固定后状态图利用指套悬吊牵引大体照图医生操作大体照对照组患者平卧位,上肢外展、屈肘,助手牵引肱骨远端,操作医生牵引患手及远骨折端,牵引时间m i n,待有骨擦音时考虑桡骨长度恢复,掌屈、尺偏腕关节,复位完毕.观察指标及方法诊断及复位标准参照美国骨科医师协会制定的诊断及推荐指南,功能复位良好标准:桡骨高度丢失 mm、掌倾角背侧倾斜、关节面台阶mm.统计成功例数、并发症发生例数(皮肤撕裂、正中神经损伤)及骨折愈合时间、再移位等指标.对于复位不良的患者(桡骨高度丢失mm、掌倾角背侧倾斜、关节面台阶mm ),不再进行闭合复位,改为切开复位内固定手术治疗.术后周、周、周、周、周、周复查腕关节正侧位X线片,观察骨折再移位及骨折愈合情况;周依据X线片及临床愈合情况拆除石膏,拆除石膏后指导患者进行康复锻炼;如骨折至术后周仍未临床愈合(局部无压痛及纵向叩击痛、无异常活动、有连续性骨痂通过骨折线),间隔周予以复查腕关节正侧位X线片.统计学方法采用E x c e l软件收集数据,S P S S 对数据进行统计分析.采用方差分析对计量资料进行比较,以(xs)表示;采用检验对计数资料进行检验,以百分比()表示.P 为差异无统计学意义.结果所有患者均获随访,随访时间 周,平均()周.观察组患者无神经损伤、皮肤撕裂等不良事件发生;对照组发生皮肤撕裂例,正中神经损伤例.两组比较差异有统计学意义(P).观察组患者功能复位 例,复位不良例;对照组患者功能复位 例,复位不良例.两组比较差异无统计学意义(P).两组患者中无骨折不愈合发生,观察组有例发生再移位,对照组有例发生再移位,两组间比较差异无统计学意义(P).观察组患者(例)骨折愈合时间()周,对照组患者(例)为()周,两组比较差异无统计学意义(P).典型病例为一 岁女性患者,左侧桡骨远端骨折,AO分型为C 型.采用悬吊牵引复位法复位.闭合复位后骨折复位良好,治疗中位置维持理想,复位后周拆除石膏,开始功能锻炼,腕关节功能可.复位前后影像学资料见图.图闭合复位前X线片示左侧桡骨远端骨折J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,A u g 图闭合复位后腕关节正侧位X线片示骨折断端解剖复位图闭合复位后周腕关节正侧位X线片示骨折断端对位对线良好,无明显移位图闭合复位后周拆除石膏后腕关节正侧位X线片示骨折线已模糊讨论桡骨远端骨折是老年人群中一种常见的骨折,许多研究比较了不同术式治疗的结果,仍未得出一致结论.一些学者倾向于选择切开复位内固定的方法治疗桡骨远端骨折,而另一些学者认为切开复位内固定与非手术治疗桡骨远端骨折临床疗效并无差异 .这些临床研究缺乏确定性结论的原因可能与骨折类型复杂、研究 对 象 缺 乏 同 质 性 有关 .因此,本研究将研究人群确定为老年人,骨折类型为向桡背侧移位的A、C 型骨折(AO分型).由于桡骨骨折部位为干骺端、局部有重要神经分布,故骨折后失血量较大,容易引起软组织肿胀、骨筋膜室综合征、正中神经损伤等各种意外情况发生.此外,骨折复位情况与骨折愈合、肢体功能恢复密切相关.减少复位过程中并发症、提高复位成功率及骨折断端的稳定性,是提高临床疗效的关键.徒手牵引复位桡骨远端骨折是一种传统的复位方式,该术式由术者及名助手完成.该术式的优点是不借助任何器械.缺点是牵引复位过程中,随着时间的推移,术者双手及前臂肌力酸痛而出现牵引力量不均匀、减弱或暴力牵引等情况.为避免出现上述情况,许多学者改良了牵引方式.曾有学者利用牵引指套连接于牵引床来复位桡骨远端骨折,该牵引方式可以提供持续、恒定的力量.李跃等 曾利用指套悬吊牵引辅助结合传统手法复位方式治疗了 例桡骨远端骨折,随访结果优良率为.既往文献报道,桡骨远端骨折闭合复位过程中,如桡神经局部延长超过,将产生神经损伤表现.传统闭合复位桡骨远端骨折过程中,正中神经损伤概率为.在本研究对照组中,闭合复位过程出现正中神经损伤例,考虑与复位过程中骨折断端过牵或肢体肿胀压迫所致;而观察组患者中无神经损伤发生.龚小英等 设计了一种可以辅助桡骨远端复位的牵引平台,该装置由连接和功能两部分构成,可以辅助操作医生做牵引、旋转、尺桡偏等动作,在 例患者的应用中均满意复位.本研究发现,采用该辅助装置,骨折端即使过牵mm,牵引力达到 k g时,腕部神经血管延伸长度不超过.在本研究中,前臂悬吊、上臂远端悬挂k g重物,即使加上肢体重量,亦远低于 k g,此可能为观察组神经损伤发生率低的原因之一.另一方面,悬吊牵引复位过程中,骨折断端移位幅度相对较小,可减少腕部出血肿胀、局部摩擦而引起神经损伤症状.老年人皮肤胶原纤维含量降低、弹性差,因此,在传统复位方式牵拉过程中常出现撕裂现象.而观察组患者采用悬吊牵引方式辅助复位,避免了腕部皮肤组织张力过大而产生撕裂.骨折复位的质量与骨折再次移位关系密切,既往文献报道,老年人接受传统徒手复位后,骨折再移位发生率为(掌倾角移位超过 或桡骨短缩超过mm).在本研究中,观察组与对照组再移位发生率无明显差异,明显低于文献报道,这可能与选择的患者骨折类型有关.本研究中,观察组与对照组相比较,两组间在骨折复位质量、骨折愈合时间方面差异无统计学意义,但在并发症发生率方面,观察组优于对照组.结合既往文献报道,研究组认为,悬吊牵引复位桡骨远端骨折可以单人完成、术者操作方便、软组织并发症少、安全有效,值得临床推广.参考文献:C h u n gK C,S p i l s o nS V T h ef r e q u e n c ya n de p i d e m i o l o g yo fh a n da n df o r e a r mf r a c t u r e si nt h eu n i t e ds t a t e sJJH a n dS u r gAm,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月K o v a lK J,H a r r a s tJ J,A n g l e nJ O,e ta lF r a c t u r e so ft h ed i s t a l p a r t o f t h e r a d i u s T h e e v o l u t i o no f p r a c t i c eo v e r t i m e W h e r est h ee v i d e n c e?JJB o n eJ o i n tS u r g(Am),():安宁,刘康,何智勇,等两种固定方法治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的疗效比较J生物骨科材料与临床研究,():;徐文停,倪诚,喻任,等桡骨远端骨折手术与非手术治疗的疗效比较J中国骨与关节损伤杂志,():杨兵,王振继手法复位小夹板与石膏外固定对老年桡骨远端骨折预后的前瞻性对比研究J河北医科大学学报,():R i c h a r dE B,C h r i s t o p h e rGM,T h e e r a c h a iA骨折治疗的AO原则M危杰,刘瑶,吴新宝,等译版上海:上海科技出版社,:W a t t e r sWC,S a n d e r sJ O,M u r r a yJ,e ta l T h eA m e r i c a na c a d e m yo fo r t h o p a e d i cs u r g e o n sa p p r o p r i a t eu s ec r i t e r i ao nt h e t r e a t m e n t o fd i s t a l r a d i u s f r a c t u r e sJJB o n eJ o i n tS u r g(Am),():A d a m sB D,L a w l e rEC h r o n i c i n s t a b i l i t yo f t h ed i s t a lr a d i o u l n a r j o i n tJJAm A c a dO r t h o pS u r g,():黄桂成,王拥军中医骨伤科学M版北京:中国中医药出版社,:M e l l s t r a n d N a v a r r oC,P e t t e r s s o nH J,T o r n q v i s tH,e ta l T h eo p e r a t i v e t r e a t m e n t o f f r a c t u r e so f t h ed i s t a lr a d i u si si n c r e a s i n g:R e s u l t sf r o m an a t i o n w i d es w e d i s hs t u d yJ B o n eJ o i n tJ,():刘凯顺,卢正,郭俊,等老年桡骨远端骨折手术与非手术治疗效果比较J中国老年学杂志,():田斌,李娟,向银萍,等桡骨远端骨折两种治疗手段的分析对比J中国社区医师,():M a r t i n e z M e n d e zD,L i z a u r U t r i l l aA,d e J u a n H e r r e r oJ I n t r a a r t i c u l a r d i s t a l r a d i u s f r a c t u r e s i ne l d e r l yp a t i e n t s:Ar a n d o m i z e dp r o s p e c t i v es t u d yo fc a s t i n gv e r s u sv o l a rp l a t i n gJJH a n dS u r gE u rV o l,():B e l l 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