护士主导的标准化无呕吐管理模式在头颈部鳞癌化疗患者中的应用.pdf

探讨护士主导的标准化无呕吐管理模式对头颈部鳞癌患者化疗所致的恶心、呕吐及生活质量的影响。方法：选择2020年8月至2022年7月接受紫杉醇联合顺铂（TP方案）化疗的328例头颈部鳞癌患者，使用随机数字表法分为观察组和对照组各164例。对照组接受常规化疗恶心、呕吐护理，观察组实施护士主导的标准化无呕吐管理，比较两组患者恶心、呕吐的发生率、发生程度以及对生活质量的影响。结果：观察组患者化疗后5天内恶心、呕吐的发生率、恶心及呕吐的程度均低于对照组，观察组患者生活功能指数量表恶心、呕吐维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论：护士主导的标准化无呕吐管理可以降低头颈部鳞癌化疗患者恶心、呕吐的发生率及发生程度，降低化疗所致恶心、呕吐对患者生活质量的影响。关键词头颈部鳞癌；化学疗法；恶心；呕吐；肿瘤护理中图分类号R473.73文献标志码ADOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.005文章编号1006-9143（2023）04-0399-05Application?of?nurse-led?standardized?management?program?for?chemotherapy-induced?nausea?and?vomiting?in?patients?with?head?and?neck?squamous?cell?carcinomaCAO Jiayan,LI Hong,CHEN Changlian,WANG Yueyang,LIU Miaomiao,HAN Xuya(Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,Tianjin 300060)Abstract Objective:To investigate the effect of nurse-led standardized management program on chemotherapy-induced nausea and vomiting and quality of life in pa鄄tients with head and neck squamous cell carcinoma.基金项目：天津市卫生健康科技项目（ZC20009）；天津市医学重点学科建设项目(TJYXZDXK-011A)作者简介：曹家燕，女，副主任护师，护士长，本科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科科399天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期头颈部癌症是常见的恶性肿瘤，2020年我国新发病例超过14万人，发病率逐年提高1。头颈部鳞癌是头颈部癌症的主要类型，其占比约为90%2。紫杉醇联合顺铂（TP方案）是治疗头颈部鳞癌常用的化疗方案，顺铂具有高致吐性，患者恶心、呕吐的发生率较高3。女性、年轻患者、既往恶心、呕吐史等因素亦被证实与恶心、呕吐的发生密切相关4。研究显示5，在应用止吐药的情况下，仍有30%70%以上的患者会出现恶心、呕吐。指南推荐6，应联合风险评估、饮食策略、放松疗法等非药物干预措施对化疗所致的恶心、呕吐进行管理。临床实践中，依据指南规范使用止吐药物存在依从性低等问题，而由于人力资源的不足，由营养师、心理治疗师等学科人员直接为患者提供干预亦存在诸多障碍7。护士在化疗过程中与患者接触最多，在为患者提供支持以优化恶心、呕吐管理方面具有独特的优势8。因此，本研究基于循证依据构建以护士为主导的头颈部鳞癌化疗患者标准化无呕吐管理模式，并将该模式应用于头颈部鳞癌化疗患者，探讨其对患者恶心、呕吐的发生率、恶心、呕吐的程度以及患者生活质量的影响。1对象与方法1.1研究对象选取2020年8月至2022年7月入院接受化疗的328例头颈部鳞癌患者作为研究对象。纳入标准：经病理学检查确诊为头颈部鳞癌患者；首次接受化疗；接受TP方案化疗；年龄18岁；能阅读和填写调查问卷。排除标准：首次化疗前24 h有恶心、呕吐者；精神或意识障碍；存在胃部疾病或手术史。按患者入院顺序对符合纳入、排除标准的患者进行编号，采用随机数字表将研究对象分为观察组和对照组各164例。为避免研究样本沾染，同一时期住院不同组别患者安置在科室2个不同的病区，病区由科室共同的医护人员管理，避免患者间的相互交流影响研究结果。本研究经医院伦理委员会批准（bc2020167），所有患者均知情同意并签署知情同意书。1.2方法1.2.1对照组实施化疗恶心、呕吐常规护理，即所有患者遵医嘱给予药物止吐，在化疗过程中进行化疗相关知识教育，告知患者多饮水、清淡饮食，患者出现呕吐时给予甲氧氯普胺止吐治疗。1.2.2观察组实施以护士为主导的标准化无呕吐管理模式。1.2.2.1成立以护士为主导的干预团队干预团队成员包括科室护士长、2名肿瘤专科护士、1名营养专科护士、1名心理咨询师护士、2名办公室护士、10名责任护士以及5名专科医生。护士长负责监督无呕吐管理方案的落实；肿瘤专科护士、营养专科护士和心理咨询师护士负责项目的组织实施与推进；办公室护士负责药物止吐处方的审核，当处方不符合指南规范时提醒专科医生及时调整；责任护士负责无呕吐方案的实施，包括患者恶心、呕吐风险的评估、健康教育、饮食策略指导、运动指导以及居家随访等；专科医生负责患者的用药并与护士一起实施对患者的健康教育。1.2.2.2标准化无呕吐管理模式的实施通过查阅文献制订标准化无呕吐管理方案，以“chemotherapy”“nausea”“vomiting”“antiemetic thera鄄py”“antiemesis”为检索词在PubMed数据库中检索近5年相关指南性文献，并以“化疗”“恶心”“呕吐”为关键词在中国知网、万方医学网和维普数据库中检索中文相关指南。文献的纳入标准为：研究对象为接受化疗的癌症患者；证据内容涉及化疗所致恶心、Methods:A total of 328 patients with head and neck squamous cell carcinoma who received cisplatin-based TP regimenchemotherapy from August 2020 to July 2022 were included and randomly divided into the observation group and the controlgroupwith164patientsineachgroup.Thecontrolgroupreceivedroutinenursingforchemotherapyinducednauseaandvomiting,and the observation group received standardized nurse-led management.The incidence,occurrence degree and influence onquality of life of patients with nausea and vomiting were compared between the two groups.Results:The incidence of nauseaand vomiting,the degree of nausea and vomiting in the observation group were significantly lower than those in the control groupwithin 5 days after chemotherapy,and the scores of the dimension of nausea and vomiting in the observation group were signifi鄄cantly higher than those in the control group(P 0.05).Conclusion:Nurse-led standardized management program can reducethe incidence and degree of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with head and neck squamous cell carci鄄noma,and reduce the influence of chemotherapy-induced nausea and vomiting on patientsquality of life effectively.Key words Head and neck squamous cell carcinoma;Chemotherapy;Nausea;Vomiting;Oncologic nursing400Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4呕吐的评估、预防以及干预等；研究类型为指南、专家共识。排除标准为：无法获取全文的文献；重复发表文献。依据文献的纳入和排除标准，通读全文后筛选出4篇化疗相关性恶心、呕吐（CINV）防治指南，其中国外指南2篇6,9、国内指南2篇10-11。结合指南推荐、科室实际以及本项目组前期研究成果12制定头颈部鳞癌化疗患者无呕吐管理方案。患者恶心、呕吐风险评估：化疗前一日护士根据患者使用的化疗药物及高危风险因素评估患者恶心、呕吐的风险等级。患者接受顺铂化疗，药物致吐风险为高风险。此外，女性、年龄（50岁）、既往恶心、呕吐史、晕车史、孕吐史等均是与化疗所致恶心、呕吐相关的高风险因素，评估患者是否存在以上高风险因素并报告医生，根据患者情况制定预防性的药物止吐方案。建立患者恶心、呕吐管理档案：详细记录患者一般资料，恶心、呕吐风险等级，药物止吐方案，患者化疗第15天的恶心、呕吐情况，特殊用药及处理等。患者恶心、呕吐健康教育：利用科室公众号，开辟化疗所致恶心、呕吐健康教育专栏，内容包括化疗药物引起恶心、呕吐的机制，化疗所致恶心、呕吐的危害，化疗所致恶心、呕吐的预防措施等。化疗前、中、后借助公众号对患者进行健康教育，提高患者对化疗所致恶心、呕吐管理的依从性。依据指南规范用药：医护团队达成共识，接受顺铂化疗的患者为恶心、呕吐高危人群，均采用5-羟色胺3受体拮抗剂联合地塞米松、阿瑞匹坦三联标准疗法，当医生开具的处方与止吐方案不一致时，由护士及时提醒医生重新开具。根据患者情况，必要时在三联标准止吐方案的基础上加用奥氮平或甲氧氯普胺。选择患者餐后23 h输注化疗药，严格于给药前30 min给予止吐药物。饮食策略：包括食物调整策略、进食行为策略以及环境相关策略。依据食物调整策略，护士在化疗前指导患者进食烤面包片、饼干等较干的食物，避免辛辣、油腻的食物和甜食。进食行为方面，因饥饿容易引起恶心，因此指导患者在感到饥饿前进食，少量多次进餐，缓慢进食，避免隔餐进食或暴饮暴食。环境相关策略方面，指导患者保持空气清新，避免香水等强烈气味。当患者恶心、呕吐较明显时，由营养专科护士和营养师共同介入。运动指导：鼓励患者化疗期间进行散步等有氧活动，在病房中设立活动距离标识，指导患者循序渐进、量力而行进行运动，记录患者每日活动量。心理支持：每日评估患者心理状态，给予患者心理疏导和心理支持。使用项目组前期研究12中录制好的音乐以MP3的形式提供给患者，在患者每次化疗开始前15 min指导患者进行音乐放松训练，每次60 min，每日进行1次。音乐放松训练由责任护士实施，心理咨询师护士监督落实。居家随访：患者从化疗当天至出院一般为3天时间，患者出院后仍有可能出现恶心、呕吐。因此患者出院时均与其建立网络随访平台联系，经随访平台持续随访至化疗后第5天，随访内容包括患者出院后的恶心、呕吐情况以及服药情况等，指导患者缓解恶心、呕吐的方法。1.3观察指标1.3.1恶心、呕吐的发生频率及程度分别统计患者出现恶心或呕吐的例数。采用美国国家癌症研究所常见不良事件评价标准（CommonTerminology Criteria Adverse Events,CTCAE）3.0版本对患者发生的恶心、呕吐进行分级，评价患者发生恶心、呕吐的程度。1.3.2生活质量应用生活功能指数-呕吐（Functional Living In鄄dex-Emesis,FLIE）13评估化疗所致恶心、呕吐对患者生活质量的影响。量表包括恶心和呕吐2个维度，每个维度各9个条目，分别为恶心/呕吐的程度，恶心/呕吐对娱乐或休闲活动、进行家务、享用食物、享用饮料、与家人朋友共处、日常生活功能的影响、给个人造成困难的程度以及对最亲密的人造成困难的程度。量表采用Likert 7级评分法，2个维度单独计分，各维度总分763分，分数越高，代表影响越小。1.4资料收集方法征得医院伦理委员会的同意后，向符合入选标准的患者介绍本研究的背景、目的、意义和研究过程中的注意事项等，获得患者的书面同意。患者信息由患者恶心、呕吐管理档案获取，住院期间化疗3天内的数据由经过统一培训的责任护士评估及记录，出院后2天的数据由课题组成员随访收集。生活功能指数-呕吐量表于化疗后5天由课题组成员发送给患者填写。1.5统计学方法使用SPSS 22.0对数据进行统计分析。患者恶心、呕吐的发生率以及恶心、呕吐的发生等级使用频401天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期对照组(n=164)?2/Z/t?P化疗后5天内是否恶心4.4400.035?是?65?84?否?99?80恶心分级-2.3690.018?0级?99?80?1级?54?62?2级?11?22?化疗后5天内是否呕吐7.4430.006?是?14?31?否150133呕吐分级-2.8290.005?0级150133?1级?14?23?2级?0?8恶心生活功能指数量表得分57.678.0649.4414.73-6.273 0.001呕吐生活功能指数量表得分61.744.4157.5912.06-4.142 0.001项目观察组(n=164)表2干预后两组患者CINV发生情况比较数描述，两组比较采用2检验和秩和检验；患者的呕吐生活功能指数使用均数标准差描述，两组比较采用独立样本的t检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组一般资料比较两组患者性别、年龄、晕车史、饮酒史等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表1。2.2两组患者化疗所致恶心呕吐的发生情况观察组患者化疗后5天内恶心、呕吐的发生率，恶心、呕吐的分级均低于对照组（P0.05）；观察组患者生活功能指数量表恶心、呕吐维度得分均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表2。3讨论3.1护士主导的标准化无呕吐管理可以降低化疗所致恶心、呕吐的发生率及发生程度本研究以护士为主导，通过建立和实施基于循证依据的化疗恶心、呕吐管理方案，对化疗恶心、呕吐的高风险患者实施标准化的无呕吐管理模式，患者获得全程、标准化的照护，化疗恶心、呕吐的发生率以及程度都得到了改善，与KEETH等14的研究结果相类似。基于循证依据制定的管理方案可以使各项措施最优化。而作为全程参与患者化疗管理的多学科团队的一员，护士在患者化疗恶心、呕吐的管理中承担着重要的角色。通过及时全面的恶心、呕吐风险评估，为患者止吐方案的决策与调整提供了基础。多途径、标准化的健康教育可以提高患者对化疗所致恶心、呕吐的认识，提高其对预防恶心、呕吐的自我管理能力15。作为患者止吐给药方案的执行者，护士的监督和提醒可以提高临床医生依据指南推荐使用止吐药物的依从性，规范了对患者高恶心、呕吐风险的药物管理7。此外，临床实践指南6表明，饮食干预可以在药物止吐的基础上进一步预防与缓解患者的恶心、呕吐症状。通过进食食物的调整、进食行为的改变以及进食环境的管理，可以帮助患者避免容易引起恶心、呕吐的食物和气味的不良刺激16。营养专科护士的介入也可以在临床营养师紧缺的情况下充分发挥其营养管理知识和营养管理技能，在整合患者营养管理资源、实施和监督患者饮食干预的过程中起着重要的作用。本课题组前期研究显示12，音乐放松训练可以缓解化疗患者的恶心、呕吐症状，与一项Meta分析的结果相一致17。本研究依据循证文献推荐并整合前期研究成果，由责任护士实施、心理咨询师护士监督落实患者化疗期间的心理放松训练，通过音乐放松转移患者的注意力，减轻因紧张、焦虑等情绪所导致的恶心、呕吐。本研究通过整合化疗所致恶心、呕吐的健康教育、规范用药、饮食策略、心理干预等系列措施，并以护士为主导实施落实，降低了化疗所致恶心、呕吐的发生率及发生程度。表1两组患者一般资料比较项目观察组（n=164）对照组（n=164）2/tP性别0.5310.466男138133女2631年龄（岁）58.847.7359.998.061.3290.185文化程度0.7540.686小学97中学9186大专及以上6471晕车史0.4210.517是1013否154151饮酒史0.5370.464是120114否4450402Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.43.2护士主导的标准化无呕吐管理可以降低化疗所致恶心、呕吐对患者生活质量的影响恶心引起的胃内不适感以及呕吐伴随的胃肠道痉挛、胃内容物排出，都会造成患者痛苦的感受和负担，进而影响患者的日常生活和社会功能。化疗的同时还应关注患者的主观感受，尽可能提高患者舒适度和生活质量5。本研究结果显示，实施护士为主导的标准化无呕吐管理后，观察组的生活功能指数量表恶心、呕吐维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。分析原因为，观察组以护士为主导，关注患者整个化疗周期（包括化疗后5日）的恶心、呕吐管理，通过标准化的风险评估、健康教育、规范用药、饮食干预和放松训练等系列措施的协同作用，降低了患者恶心、呕吐的发生次数和发生程度，进而降低了化疗所致恶心、呕吐对患者日常生活功能的影响18。此外，患者化疗后5日仍可能发生恶心、呕吐，而此时多数患者已出院居家，因此恶心、呕吐的随访管理对于提高患者出院后的日常生活功能和社交功能尤为重要19。本研究实施以护士为主导的随访，在患者出院后与患者保持密切联系，随时关注患者的恶心、呕吐状况和服药情况等，指导患者缓解恶心、呕吐的方法，降低化疗所致恶心、呕吐对患者日常生活功能和社交功能的影响，最终提高了患者的生活质量。4小结实施以护士为主导的标准化无呕吐管理可以降低头颈部鳞癌化疗患者恶心、呕吐的发生率和发生程度，提高患者化疗所致恶心、呕吐相关的生活质量。在临床实践中，应充分发挥护士的专科知识和主观能动性，以循证为依据，为患者提供全程规范的无呕吐干预，促进化疗患者恶心、呕吐管理水平的提高。参考文献1 The Global Cancer ObservatoryEB/OL.(2021-03)2022-01-16.https:/gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/160-china-fact-sheets.pdf.2 DHAKAS,JAKHARSL,SHARMAN，etal.Comparative study of 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