关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位.pdf

：临床论著关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位白尚，李健，张峰，马大年，李红玲，赵?摘要：目的探讨关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的疗效。方法将 例肩锁关节脱位患者根据手术方式的不同分为观察组（采用关节镜下喙锁韧带重建治疗，例）和对照组（采用锁骨钩钢板固定治疗，例）。记录两组手术时间、肩关节 评分、疼痛 评分、肩关节活动度以及术后并发症发生情况。结果患者均获得 个月随访。手术时间观察组长于对照组（）。术后 、个月疼痛 评分及肩关节 评分观察组均优于对照组（）。术后、个月肩关节各方向活动度观察组均大于对照组（）。术后并发症发生率观察组低于对照组（）。结论关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位疗效满意，具有创伤小、并发症少、关节功能恢复快、再脱位发生率低等优点，且无需二次手术取出内固定。关键词：肩锁关节脱位；韧带重建；锁骨钩钢板；关节镜检查中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：（）（），（），（），（）（），：；基金项目：江苏省卫健委科研项目（编号：）；江苏省淮安市科技局自然科学研究计划（编号：）作者单位：盱眙县人民医院骨科，江苏 淮安 作者简介：白尚，男，副主任医师，主要从事关节外科和运动医学研究，：；李健，男，副主任医师，通讯作者，主要从事关节外科研究，：年 月 年 月，我科采用关节镜下喙锁韧带重建治疗 例肩锁关节脱位患者，并与 例采用锁骨钩钢板固定治疗的患者进行疗效比较，报道如下。材料与方法 病例资料本研究 例，男 例，女 例，年龄 （）岁。均为新鲜闭合损伤，伤后表现为肩部疼痛，患肢上举或外展时疼痛明显，肩锁关节局部压痛，锁骨外侧端翘起，琴键征阳性，肩关节 线和（或）检查提示均为单纯肩锁关节脱位。分型：型 例，型 例。按照手术方式的不同将患者分为观察组和对照组，每组 例。观察组：采用关节镜下喙锁韧带重建治疗。男 例，女 例，年龄 （）岁。受伤原因：车祸伤 例，摔伤 例。侧别：左侧 例，右侧 例。分型：型 例，型 例。合并症：糖尿病 例，高血压病 例，慢性阻塞性肺气肿 例，冠心病 例。伤后至手术时间 。对照组：采用锁骨钩钢板固定治疗。男 例，女 例，年龄 （）岁。受临床骨科杂志 ；（）伤原因：车祸伤 例，摔伤 例。侧别：左侧 例，右侧 例。分型：型 例，型 例。合并症：脑梗死 例，高血压病 例，房颤 例，糖尿病 例。伤后至手术时间 。两组术前一般资料比较差异无统计学意义（）。手术均由同一位高年资副主任医师主刀完成。术前准备完善双肩负重位 线、肩部 、骨密度、实验室检查，积极治疗基础疾病，评估手术风险，排除手术禁忌证，常规预防感染治疗。手术方法臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者沙滩椅位，患肩垫高。观察组：标记肩锁关节、喙突以及喙突与锁骨的相对位置。于喙突外侧约 建立喙突外侧入路，置入关节镜至喙突基底部，于喙突下约 建立喙突下入路，用手指触摸至喙突基底部前方，外展上举使肩锁关节复位，使用 的克氏针临时固定，在 臂机透视下确认关节复位良好。沿锁骨在喙突上方的相对位置做约 的横弧形切口，逐层切开，显露锁骨上方的骨面，于喙突基底部和显露的锁骨上放置定位器，以锁骨前后缘连线的中点为进针点经定位器置入 枚 的导针，关节镜下确保置入的导针从喙突基底部的正中间穿出，无明显偏内或偏外。沿导针用 的钻头建立骨隧道，拔除导针，引入 根关节镜专用缝线作为引线并测量锁骨上表面至喙突下表面的距离，即为所需带袢 钢板袢环的长度。将 块所需长度的带袢 钢板袢环打结，并通过所置入的引线将打结的带袢 钢板引入骨隧道，翻转带袢 钢板使其分别贴服于喙突基底部的下面和锁骨上缘。拔除克氏针，臂机透视确认肩锁关节复位满意，活动肩关节证实固定满意。冲洗切口及关节镜的工作通道，逐层缝合。对照组：以肩锁关节为中心，做 的横弧形切口，逐层切开，显露脱位的肩锁关节，直视下复位，并用 枚 的克氏针临时固定，臂机透视确认复位良好。将锁骨钩钢板预弯，钩部插入肩峰后下方，体部与锁骨贴服良好，钻孔、测深，拧入所需规格的螺钉固定，修复肩锁关节周围损伤的三角肌、斜方肌、关节囊。冲洗手术部位，彻底止血，逐层缝合。术后处理两组术后处理方式相同，均佩戴肩外展枕固定支具保护性制动。麻醉作用消失后即可开始患侧肢体的手指、腕关节、肘关节的主动及被动屈伸训练。术后第 天至 周在康复师的指导下进行肩关节的被动外展、前屈、内收、外旋和内旋训练，且以患肩不感到疲劳或轻微疼痛为宜，同时需在训练和洗澡之外全天佩戴支具。术后 周可去除支具，通过体操棒、滑轮等器械进行肩关节各方向的抗阻力训练，根据全身及肢体恢复情况逐渐进行主动训练。术后 周进行肩关节全面训练，包括肩带肌力训练，无痛下内、外旋等张训练，肩胛平面上举、肱骨头稳定练习，但此阶段避免患肢完全负重。个月后可逐渐恢复正常活动。术后 个月可完全负重活动或进行体力劳动。对照组术后 个月取出锁骨钩钢板，观察组无需取出内固定。观察指标手术时间（对照组含术后 个月取出内固定时所需要的时间），疼痛 评分，肩关节 评分，肩关节活动度，并发症发生情况。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，比较采用 检验；计数资料比较采用 检验。结果患者均获得 个月随访。两组手术时间比较手术时间：观察组 （），对照组 （），观察组长于对照组，差异有统计学意义（）。两组疼痛 评分、肩关节 评分比较术后 、个月疼痛 评分：观察组分别为 （）、（）分，对照组分别为 （）、（）分，两次评分观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（）。术后 、个月肩关节 评分：观察组分别为 （）、（）分，对照组分别为 （）、（）分，两次评分观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（）。两组肩关节活动度比较见表 。术后 、个月肩关节各方向活动度观察组均大于对照组，差异均有统计学意义（）。两组术后并发症发生率比较观察组术后均未发生切口感染、肩锁关节再脱位、喙突及锁骨骨折等情况，仅有 例患者感觉肩部有绷紧不适感，并发症发生率为 。对照组术后发生切口感染、切口周围麻木、肩锁关节轻度脱位、肩关节僵硬以及肩锁关节长期疼痛各 例，并发症发生率为 。术后并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义（）。临床骨科杂志 ；（）表 术后各时间点两组肩关节活动度比较 ，（珋 ）时间外展内旋外旋术后个月对照组 （）（）（）观察组 （）（）（）值 值 术后个月对照组 （）（）（）观察组 （）（）（）值 值 术后个月对照组 （）（）（）观察组 （）（）（）值 值 两组典型病例见图 。讨论 锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位对于肩锁关节 型脱位，大部分学者提倡手术治疗，其中锁骨钩钢板固定因具有操作简单、固定牢靠、手术时间短等优势，在临床上广泛应用，是目前大多数医院治疗肩锁关节脱位的首选方案 。但随着治疗病例数的不断增加，其不足之处也逐渐呈现：并发症相对较多。近期并发症如手术切口感染，可能与手术创伤大、钩钢板内置物排异反应以及患者基础疾病相关。本研究中对照组出现 例切口感染，可能因为患者本身合并糖尿病。中远期并发症如肩关节长期疼痛、肩关节僵硬、肩峰下骨溶解等。本研究对照组 例遗留肩锁关节长期疼痛，可能与钢板留置体内时间长、肩峰下滑囊被内置物激惹、钢板与锁骨及肩峰下不贴服等因素有关。再脱位率相对高。生物力学研究 认为，锁骨钩钢板图 患 者，女，岁，左肩锁 关 节 脱 位，型，采用锁骨钩钢板固定治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端部分移位，喙锁间距增大；术后线片，显示肩锁关节复位满意，喙锁间距变小；术后个月 线片，显示内固定无松动，且喙锁间距正常；术后 个月取出内固定后 线片，显示肩锁关节间隙正常，无再脱位图 患者，男，岁，左肩锁关节脱位，型，采用锁骨钩钢板固定治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端完全移位，喙锁间距明显增大；术后 线片，显示肩锁关节已复位，喙锁间距变小；术后 个月 线片，显示肩锁关节在位，内固定无松动；术后 个月取出内固定后 线片，显示肩锁关节间隙正常，复位未丢失图 患者，男，岁，右肩锁关节脱位，型，采用锁骨钩钢板固定治疗 术前 线片，显示肩锁关节脱位；术后 周 线片，显示肩锁关节复位良好，喙锁间距变小；术后个月 线片，显示内固定位置良好，肩锁关节维持复位状态；术后个月取出内固定后 线片，显示肩锁关节间隙正常，复位未丢失图 患者，男，岁，右肩锁关节脱位，型，采用锁骨钩钢板固定治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端完全移位；术后 线片，显示肩锁关节复位满意，喙锁间距变小；术后 个月 线片，显示肩锁关节维持满意复位状态，且内固定无松动；术后 个月取出内固定后 线片，显示锁骨远端轻度翘起（提示肩锁关节轻度脱位，但肩关节功能无明显受限，未予特殊处理）图 患者，男，岁，右肩锁关节脱位，型，采用锁骨钩钢板固定治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端部分移位；术后 线片，显示肩锁关节复位良好，喙锁间距变小；术后 个月 线片，显示肩锁关节复位良好，内固定无松动；术后 个月取出内固定后 线片，显示肩锁关节间隙正常，无再脱位临床骨科杂志 ；（）图 患 者，女，岁，左肩锁 关 节 脱 位，型，采用关节镜下喙锁韧带重建治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端部分移位；术后线片，显示肩锁关节解剖复位，内固定在位；术后个月 线片，显示内固定无松动，且喙锁间距正常；术后 个月 线片，显示肩锁关节间隙正常，无再脱位图 患者，男，岁，左肩锁关节脱位，型，采用关节镜下喙锁韧带重建治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端部分移位；术后 线片，显示肩锁关节复位，喙锁间距变小；术后 个月 线片，显示内固定无松动，且喙锁间距正常；术后 个月 线片，显示肩锁关节维持复位状态，无再脱位图 患者，女，岁，右肩锁关节脱位，型，采用关节镜下喙锁韧带重建治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端完全移位；术后 线片，显示肩锁关节复位良好，喙锁间距变小；术后 个月 线片，显示内固定无松动，且喙锁间距正常；术后 个月 线片，显示肩锁关节关系正常，无再脱位图 患者，男，岁，右肩锁关节脱位，型，采用关节镜下喙锁韧带重建治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端部分移位；术后线片，显示肩锁关节复位满意，喙锁间距变小；术后 个月 线片，显示内固定无松动，肩锁关节维持复位状态；术后 个月 线片，显示肩锁关节关系正常，无再脱位图 患者，男，岁，左肩锁关节脱位，型，采用关节镜下喙锁韧带重建治疗 术前 线片，显示锁骨外侧端完全移位；术后线片，显示肩锁关节复位良好，喙锁间距变小；术后个月 线片，显示内固定位置良好，肩锁关节维持满意复位状态；术后 个月 线片，显示肩锁关节间隙正常，无再脱位固定为刚性固定，限制了肩锁关节微动的解剖学功能，同时刚性固定不利于喙锁韧带和喙肩韧带的愈合，常常为瘢痕愈合，其弹性和强度均降低，故取出内固定后容易出现再脱位。本研究对照组 例取出内固定后肩锁关节轻度脱位，虽然对肩关节功能影响较小，但我们仍然要警惕完全脱位的风险。关节镜下喙锁韧带重建治疗的优点 创伤小、并发症少。关节镜下操作本身具有创伤小、视野清楚的优点，而且所置入的内置物体积明显较钩钢板小。虽然术后未使用抗生素预防感染，但感染率仍然较低。因术中无需显露肩锁关节，对肩锁关节无医源性损伤，且肩锁关节处无需任何置入物，故术后残留关节长期疼痛的发生率较低。属于弹性固定，更符合肩锁关节的生物力学特性。近些年关于肩锁关节的研究 指出，肩锁关节解剖重建的重点就在于喙锁韧带重建。肩关节功能恢复快。带袢 钢板的袢环弹性好，组织上与喙锁韧带相似，且强度大，利于患者术后尽早进行康复训练 。本研究结果显示，术后 、个月肩关节各方向活动度观察组均优于对照组（）。术后再脱位发生率低，且无需二次手术取出内固定。本研究中，观察组均未发生再脱位。但临床研究 报道，喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位术后仍然有复位丢失的情况发生，并指出可能与骨隧道建立偏斜、患者功能锻炼不当等因素相关。故临床上仍然要加以重视。关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位的注意事项 学习曲线长，需高年资的运动医学关节镜方向的医师配合完成。老年骨质疏松患者慎用，可能会增加带袢 钢板内陷固定失败的风险。骨隧道的建立尽量减少反复尝试，尤其在女性患者中需更加慎重，因女性喙突的基底部临床骨科杂志 ；（）相对狭窄，反复尝试建立骨隧道可能会出现喙突医源性骨折，进而导致手术失败。关节镜下操作需谨慎，避免损伤臂丛神经及腋动脉。综上所述，关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位疗效满意，具有创伤小、并发症少、关节功能恢复快、再脱位发生率低等优点，且无需二次手术取出内固定。参考文献：王昊宇，刘娟，高玲，等 锁骨钩钢板固定对肩锁关节脱位患者功能恢复的效果 中国医师杂志，（）：，：，（）：，（）：葛广勇，马宁，鲍俊臣 微创带袢钢板加锚钉加固技术治疗肩锁关节脱位 临床骨科杂志，（）：周勤坡，干文武，张峰，等 带袢钢板单束重建喙锁韧带治疗 型肩锁关节脱位 临床骨科杂志，（）：周勤坡，张峰，马大年，等 带线纽扣技术治疗肩锁关节脱位术后复位丢失的原因 临床骨科杂志，（）：（接收日期：）：病例报道股骨头骨骺慢性滑脱症 例 尹浩然，李杰 ，关键词：股骨头骨骺慢性滑脱症；闭合复位 ：；中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）患儿，男，岁，既往有髋关节不适、轻度疼痛病史，于 年 月 日因扭伤致左腹股沟处疼痛 就诊于山东中医药大学附属医院小儿骨科。线片显示左股骨头向后方移位（见图 ），以“左股骨近端干骺端分离骨折”诊断收入院。入院查体：左腹股沟处压痛（），左髋关节活动明显受限，字试验（），远肢端感觉、血运可。实验室检查：促作者单位：山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 山东中医药大学附属医院小儿骨科，山东 济南 作者简介：尹浩然，男，硕士生，主要从事小儿创伤骨科研究，：；李杰，男，主任医师，硕士生导师，通讯作者，主要从事小儿四肢创 伤、矫 形 外 科 研 究，：图 术前侧位 线片，显示左股骨头向后方移位卵泡素 ，促黄体素 ，泌 乳 素 ，睾 酮 ，雌二醇 ，孕酮 ，促甲状腺素 ，游离三碘甲腺原氨酸 ，游离甲状腺素 。结合相关内分泌检查及影像学检查诊断为“左股骨头骨骺慢性滑脱”。于 年 月 日在局部浸润麻醉下行左股骨远端骨牵引。排除禁忌证后，于 年 月 日在全身麻醉下行左股骨头骨骺滑脱闭合复位经皮穿针内固定术。臂机透视下先牵引并外展内旋患肢，见骨折复位不满意，使用克氏针经皮打入股骨头骨骺滑脱处行撬拨复位，透视确认复位满意后，经皮自股骨大转子顶点下方交叉打入 枚钛针固定。被动活动髋关节确认骨折复位满意、内固定稳定，线片显示左股骨头骨骺滑脱已纠正，骨折对位对线良好。将钛针折弯后剪断，针尾留于皮外，并用无菌敷料包扎，患肢予石膏托外固定。术后 周摄 线片复查，显示左股骨头骨骺滑脱已复位，未见明显股骨头坏死，患儿遂于门诊拔除钛针。（接收日期：）临床骨科杂志 ；（）