基于“络病-主客交”理论辨治结缔组织疾病相关间质性肺病.pdf

上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第9 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.9，Sept.2023 基于“络病主客交”理论辨治结缔组织疾病相关间质性肺病马协丽，姜泉，杨煜辰，夏聪敏，姚传辉，张富渊，宋梦歌，常甜，巩勋中国中医科学院广安门医院风湿科（北京 100053）【摘要】阐述“络病-主客交”理论在结缔组织疾病相关间质性肺病（CTD-ILD）发病过程中的重要性，在此基础上提出“肺络痹阻”是CTD-ILD的核心病机，“肺络亏虚”是CTD-ILD的发病基础，“客损肺络”是CTD-ILD的发病始动因素，“痰瘀毒邪”阻滞贯穿始终，并将“逐客”通肺络、“护主”补肺络作为CTD-ILD久病入络的基本治疗原则，多法合用，为中医临床辨治CTD-ILD提供理论依据和诊疗思路。【关键词】结缔组织疾病；间质性肺病；络病；主客交；病因病机；中医药疗法Based on theory of“collateral diseasehostguest interaction”to treat connective tissueassociated interstitial lung diseaseMA Xieli，JIANG Quan，YANG Yuchen，XIA Congmin，YAO Chuanhui，ZHANG Fuyuan，SONG Mengge，CHANG Tian，GONG XunDepartment of Rheumatology，Guanganmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，ChinaAbstract：This paper expounds the importance of the theory of“collateral disease-host-guest interaction”in the pathogenesis of connective tissue disease-interstitial lung disease（CTD-ILD）in traditional Chinese medicine.On this basis，it is proposed that obstruction of the lung and collaterals is the core pathogenesis of CTD-ILD，deficiency of the lung and collaterals is the basis of the pathogenesis of CTD-ILD，and damage of the lung and collaterals is the initial factor of CTD-ILD，and the block of phlegm and blood stasis and toxin is throughout.In addition，the basic treatment principles of“cleaning the guests”through the lung and collaterals and“protecting the master”reinforcing the lung and collaterals of CTD-ILD after a long illness are used in combination，which provides theoretical basis and diagnosis and treatment ideas for the clinical differentiation and treatment of CTD-ILD.Keywords：connective tissue diseases；interstitial lung disease；collateral disease；host-guest interaction；etiology and pathogenesis；traditional Chinese medicine therapy间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）以早期肺泡、肺间质和支气管周围组织不同程度的炎性渗出为主要病理特点，病至后期可出现纤维组织增生而致肺间 质 纤 维 化，是 结 缔 组 织 疾 病（connective tissue disease，CTD）包括类风湿关节炎1、硬皮病（患病率高达30%，10年病死率高达40%）2、系统性红斑狼疮3、多发性肌炎或皮肌炎4、干燥综合征5-6等最常见、严重的并发症之一，与CTD的发病率和病死率密切相关，严重影响患者的生活质量及生存期7。然而目前ILD发病机制尚未完全阐明，鉴于其致病的严重性，早期防治ILD对于防治CTD的进展具有重要意义，近年来引起国内外学者广泛的重视。随着中医药治疗慢性疾病及疑难杂症研究的不断深入，“络病-主客交”理论日益引起诸多医家的广泛关注8-9。结缔组织疾病相关间质性肺病（CTD-ILD）的病因病机、发生发展和病情转归等均与“络病-主客交”理论十分契合，据此，本文拟从“络病-主客交”理论角度探讨CTD-ILD的发病机制及治疗方法，进而为临床治疗CTD-ILD提供理论依据和诊疗思路。1对“主客交”理论及“络病学说”的认识1.1“主客交”理论源流、内涵及发展“主客交”理论DOI：10.16305/j.1007-1334.2023.2305068基金项目 国家自然科学基金项目（82274507）；中国中医科学院科技创新工程项目（CI2021A01501）作者简介 马协丽，女，硕士研究生，主要从事中医药防治风湿免疫性疾病的临床及基础研究工作通信作者 巩勋，副主任医师，硕士研究生导师；E-mail：54上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第9 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.9，Sept.2023 由来已久，黄帝内经 中虽未明确提出这一概念，但为其夯实了理论根基。素问 评热病论 云“邪之所凑，其气必虚”，素问 六元正经大论 云“主气不足，客气胜也”，提示疾病起源于正虚邪实。“主客交”始见于明代吴又可的 温疫论。温疫论 主客交 曰：“正气衰微，不能托出，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益痼。”“主”指人体之正气（精、气、血、津、液）亏虚，“客”狭义上指疫邪，广义上指所有外来的致病因素，如湿热、瘀血、痰浊、热毒等，“交”谓胶结、交互。“主客交”即正气衰颓，复感邪气，无法外解，胶凝于血脉，其基本病机为正虚邪客，邪不敌正。吴氏认为，当人体素有他疾，机体羸弱，正气不守，致外邪侵蚀，正邪交争，主客交互，邪留不去，日久壅滞胶凝于血脉，缠绵难愈，而成沉疴宿疾。在“主客交”的基础上，清代薛生白阐释湿热病病机，进一步提出“主客浑受”思想，认为湿热蕴结与营血交浑难解，可使气血凝滞、脉络瘀阻。至此，薛氏将“主客交”致病因素扩至湿热之邪，将“主客交”寓意拓宽为由于气血津液亏虚而邪毒胶结于血脉、主客浑受、缠绵难解的所有痼疾10。1.2“络病学说”概述络脉是由经脉横出的分支，纵横交错，广泛分布于脏腑组织之间，形成一个贯通全身内外的精密网络系统。气血运行正是以络脉为通道，从而内灌脏腑，外濡腠理，同时络脉也是外邪侵袭的通道和传变途径。灵枢 本藏 曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节者也。”络病是以络脉发生系统病变为基础的病理状态。从现代解剖学来看，来自肺动脉处的静脉血逐步分支，直到分为终端小动脉-肺毛细血管，在肺泡间隔内形成毛细血管网，与肺泡中的氧气进行气体交换，这种生理结构与络脉理论支横别出、逐层分布的“三维立体网络系统”如出一辙。故我们认为，肺毛细血管网的生理特性与中医络脉的结构相对应，毛细血管网状交错、细长径小、血流缓慢正是CTD-ILD肺络瘀阻的生理基础。1.3“络病学说”与“主客交”理论的关联性络脉与气血津液相辅而行，密不可分。在生理状态下，络道通畅及气血津液的协调是络脉功能尽其所能的必要条件，而络脉又正是气血津液循环往复之处。在病理状态下，“主客交”理论之病位在“主”，即血脉，其病理状态基础为“主”位衰颓，“客”邪趁机侵袭，即循行在络脉中的气血津液亏虚，换而言之，“主客交”理论也可以认为是经络的生理功能低下、抵御外邪能力不足的综合病理状态11。在CTD-ILD 发病过程中，“主”位正气衰微，不足以托邪外出，痰凝、血瘀、湿热疫毒等“客”邪久羁不除，郁积胶着于“肺络”，与络中气血相搏结，最终耗伤气阴，血络受损，痰瘀阻滞，肺络痹阻不通，发而为CTD-ILD，长此以往，形成恶性循环，这与 临证指南医案 中提到的“经年累月化为败瘀凝痰，混处经络”不谋而合。故“主客交”理论与“络病学说”相因而成，不可分割。2从“络病主客交”理论辨治CTDILD中医多将CTD-ILD归属于“肺痹”“肺痿”范畴，从“肺痹”到“肺痿”病机的转变反映了CTD-ILD早中晚期的复杂病理过程。风寒湿毒等客邪入侵，致使肺络不通，肺失宣降，产生的瘀血、痰浊等病理产物与血络相互胶着，病程缠绵难愈，久病必虚，肺络痹阻愈重12，致使原本络脉亏虚的状况加剧。临证指南医案 云：“至虚之处，便是留邪之地。”正气难以托邪外出，形成主客缠绕交错、虚实夹杂的复杂病机，气阴亏虚日久，则肺痿废不用。CTD-ILD发病原因不尽相同，但归根到底，“络病-主客交”病变体系是其基本特征，能够反映出CTD-ILD 的病机状态，同时又可决定 CTD-ILD 的发展趋势。2.1肺络亏虚为发病宿根肺络是全身络脉的重要组成部分，肺络通畅，且其中的气血津液充盈时，我们将其称为“主位康健，客无所犯”。如此，才能保证肺络与气道共同实现肺主气、司呼吸、朝百脉、行气血、宣发与肃降等生理功能，进行正常的物质代谢。一方面，CTD属于自身免疫性疾病，患者需长期服用激素或免疫抑制剂，疾病本身亦易造成机体免疫力低下，呈现正气不足之象；另一方面，肺具有全身最大面积的上皮细胞，巨大的肺泡面积直接与外界相通，各种致病因素易经呼吸道率先侵袭肺部，导致肺络受损、气血津液运行输布失常。“主位虚浮，客滞肺络”为继发ILD提供物质基础，是其发病宿根，这与“肺为娇脏，百病易伤”“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳”理论具有一致性13。2.2客损肺络为始动要素CTD-ILD的出现与客邪侵袭密不可分。医宗金鉴 曰：“最虚之处，便是容邪之处。”肺络亏虚，风寒、湿毒、热毒、燥毒、火毒等客邪易从皮肤或口鼻入侵。皮肤/呼吸道-肺部作为机体的第一道防线，受邪首当其冲。客邪损伤络脉，“主位”气血等不足以抵御客邪时，可继发一系列损伤修复反应，产生瘀血、痰浊等病理产物，进而使邪伏于肺络。客邪初入，肺络初阻。在此早期阶段，邪气尚未累及肺络深处，病情隐匿性较大而难以觉察，临床仅仅表现为轻度气短、干咳、咽痒等，甚至常因无明显症状、体征而被忽视，往往在发现时已然发展至不可逆转的中后期，故而中医未病先防、既病防变对CTD-ILD早期预防、干预的优势不言而喻。2.3肺络痹阻为核心病机CTD-ILD的关键病机是主虚邪客，肺络痹阻。客邪内伏于肺，复感外邪，或体内55上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第9 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.9，Sept.2023 主客相互胶着，主位不固，正气虚弱无力抵邪，进而导致肺络痹阻。素问 痹论 曰：“痹在于脉则血凝而不流。”瘀血、痰浊内聚，滞留于血气肺络之间，主客相互搏结，难以分离疏解，日久缠绵难愈，反复发作，恶性循环，从而形成慢性顽固性的病理过程，这与络病学说易滞易瘀、易入难出、易积成形的受病特点相符合13。正如 叶氏医案存真 所言：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”CTD-ILD久发、频发是在肺络运行不畅的基础上病情进一步加剧，是由功能性损伤转为器质性病变的关键阶段，进而引发肺脏功能失常等一系列气滞血瘀症状。2.4络虚不荣为终末阶段“主位”的气血阴阳是肺络充分发挥其功能的物质基础。络中血气充沛，络有所主，主有所依，则肺络得以正常输布渗灌。然而若痰浊、瘀血、燥毒等客邪郁久化热，发展至终末阶段则耗伤肺阴，肺失濡润，气血津液生化不足，气不足则血行迟缓，血不足则络脉愈发失于充养，失其所主；络虚不荣，络愈虚客邪愈滞，气滞津停血瘀，痰浊、瘀血郁积于肺络难消，主客夹杂，临证可见体倦乏力、低热、慢性咳嗽、咳痰、舌红少津、脉细数等。至虚有隙，留邪更甚，险症环生，最终或可导致肺间质纤维化14。2.5痰瘀阻络贯穿始终痰浊与瘀血互为因果，相生相成。二者既是肺络痹阻、主客胶着的病理产物，其相互胶结又成为新的致病因素而贯穿始终，主客难以剥离拆解，致使CTD-ILD缠绵难除。痰性秽浊黏腻，易使肺络中气血流动受阻，气滞血停，留而为瘀；瘀血阻塞肺络通道，络中津液无法奉心化赤为血而郁于肺络，同时络外之津亦不能回流于络内而聚于脉外，日久津凝逐渐化生痰浊；痰瘀胶结，凝结肺络，又作为新的病理因素蕴积成毒，摧毁形骸，终致“痰夹瘀血，遂成窠囊”。该过程贯穿于 CTD-ILD 病势深伏而渐进性发展的始终，临床可见面色晦暗、瘀斑散布，或时有胸闷、胸中刺痛等症状。3从“络病主客交”理论探讨CTDILD的治法CTDILD的主要病机为主虚客实，故临证治疗时当遵循 素问 至真要大论“客者除之”“虚者补之”的原则。客邪为主者，采用开络法、活络法、搜络法的“逐客”治法；主虚为主者，采用补络法、和络法的“护主”治法。3.1逐客3.1.1辛味芳香开络法 素问至真要大论 云：“辛先入肺。”辛味药辛香走窜，能散能行，可行气血、散表里客邪而透肺络。络脉迂回曲折，客邪易稽留于隐匿之处，单纯补气活血等药物难以速达，而辛味药辛香走窜，可散布至全身细小分支络脉。以辛药为引，不仅可促进其他药物透达络脉，更能“开结气，达百骸”，达到祛邪开络的目的。若寒凝肺络或客邪初入，则用麻黄、桂枝、羌活、细辛、防风等辛温发散药物开腠理，邪从表透而使客无所依；气运则血行，气滞则血瘀，故柴胡、郁金、佛手、乌药、薤白等辛香行气类药物常被用以助血运，气得顺、血得走、络得通，痰瘀无法胶凝，则毒邪无从所生；若血瘀肺络，则用当归尾、桃仁、五灵脂等辛温活血化瘀。3.1.2祛瘀化痰活络法CTD-ILD痰瘀阻络贯穿疾病始终，故而治疗时活血祛瘀化痰亦需贯穿始终。痰毒重者，用药以葶苈子、桔梗、黄芩、浙贝母、漏芦、皂角刺、桑白皮、芦根清热化痰解毒等为主15；瘀毒重者，用地龙、三棱、莪术、延胡索、赤芍、牡丹皮、郁金、红花、桃仁等活血化瘀通络，其中地龙和桃仁兼有平喘功效16；热毒较重者，予鱼腥草、败酱草、半边莲、白花蛇舌草等清热解毒排脓，可灵活加用僵蚕、地龙、生牡蛎等散结之品，以通利肺络。3.1.3虫类藤类搜络法张仲景创制虫类药代表方大黄虫丸活血通络，叶天士给予高度评价并完善虫类药物治疗络病体系。近年来，使用虫草类药物治疗CTD-ILD也愈加广泛。临证指南医案 中提及“邪窒既久，壅而成毒”，客邪久留，主客难以分离，形成顽、痼、难、杂的毒邪致病特点，若要攻毒，则非寻常草木之品能力所及，须得以毒攻毒。虫类药钻透剔邪、搜风通络的特性，可搜剔肺络中“混处之邪”，无微不入，无坚不破。晚期顽痰瘀滞，临床多使用僵蚕、乌梢蛇、蕲蛇搜风解毒通络；水蛭、虻虫、地龙、土鳖虫推陈致新，活血化瘀通络17；全蝎、蜈蚣攻坚破击通络。水蛭素可以调节微血管再生，抑制血小板聚集，抗血栓效果明显18。本草便读 蔓草类 云：“凡藤类之属，皆可通经入络。”藤类药物缠绕蔓延，盘根错杂，无所不至，多具有通络之效，一则可充分发挥药效，驱逐络脉滞留之邪；二则可引诸药直达肺络。藤类药物不仅具有抗炎作用，而且可发挥免疫抑制作用，广泛应用于CTD-ILD。现代药理研究19-20结果显示，雷公藤多苷片可通过上调血清白介素-10、调节性T细胞的表达，下调血清肿瘤坏死因子-、肺组织内皮素-1表达，降低佐剂性关节炎大鼠肺组织的炎症反应。青风藤的主要化学成分青藤碱可通过抑制多种炎症细胞因子和单核/巨噬细胞亚群的分泌等多途径发挥免疫抑制作用，进而用于治疗类风湿关节炎21。风湿痹阻证者，常加青风藤、海风藤祛风止痛、除湿通络；兼湿热痹阻证者，常用雷公藤、络石藤、忍冬藤清热利湿解毒、祛瘀通络；瘀血阻络兼血虚者，宜选用首乌藤、鸡血藤养血和络。3.2护主3.2.1益气养血和络法络病日久，气血本不足，而络56上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第9 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.9，Sept.2023 损伤无以修复，缠绵难愈。虽然“通之之法，各有不同”，但针对肺络已伤的疾病，益气养血和络应是首要之举，以使机体恢复气血阴阳协调的状态22。黄芪为补肺第一要药，且可“补五脏诸虚”，当归有通利血脉兼养血之功；二者合用，益气活血效果明显。现代药理研究23表明，黄芪、当归皆可调节免疫功能，其中黄芪有肺损伤保护作用。白芍、熟地黄、鸡血藤、首乌藤养血和血。土生金，脾可滋生助长肺之气血。脾胃为后天之本，后期顾护脾胃，通过健脾可达补肺之效，药用党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁等24。3.2.2补肺养阴通络法肺络气血不足则津液无从所生，失去濡养而燥化，治疗当以补肺养阴、生津通络为主，多选用沙参、麦冬、天冬、玉竹、石斛、生地黄、知母、乌梅等富含汁液的药物以甘寒养阴、酸甘化阴。叶天士言：“血肉有情，栽培身内之精血。”大凡形体损伤，当以形补形，对于晚期阴伤耗竭者，还要加用阿胶、龟甲胶、熟地黄、枸杞子、女贞子等血肉有情之品和味厚药物以填精益髓，如此则金水相生，标本同治25。肺为气之主，肾为气之根，晚期肾虚摄纳无权，表现为呼多吸少、动则喘甚，可使用冬虫夏草补肺益肾纳气、止咳化痰23。4小结CTD-ILD 发病机制复杂，相当于现代顽疾。纵观疾病始终，“络病-主客交”病变体系与CTD-ILD的基本特征和发展趋势基本一致。肺络亏虚为发病根本，客损肺络为发病始动因素，肺络痹阻为核心病机，痰瘀毒邪阻滞贯穿疾病始终，络虚不荣为终末阶段7。中医药从“络病-主客交”理论论治CTD-ILD，在缓解症状、延缓病程进展方面具有优势。客盛则采用辛味芳香开络法、祛瘀化痰活络法、虫类藤类搜络法“逐客”，主虚宜采用益气养血和络法、补肺养阴通络法“护主”。主客兼顾，标本同治，客邪得逐而肺络得通。参考文献：1 SPAGNOLO P，LEE J S，SVERZELLATI N，et al.The lung in rheumatoid arthritis：focus on interstitial lung diseaseJ.Arthritis Rheumatol，2018，70（10）：1544-1554.2 PERELAS A，SILVER R M，ARROSSI A V，et al.Systemic sclerosis-associated interstitial lung diseaseJ.Lancet Respir Med，2020，8（3）：304-320.3 HANNAH J R，DCRUZ D P.Pulmonary complications of systemic lupus erythematosus J.Semin Respir Crit Care Med，2019，40（2）：227-234.4 SUN K Y，FAN Y，WANG Y X，et al.Prevalence of interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis：A meta-analysis from 2000 to 2020 J.Semin Arthritis Rheum，2021，51（1）：175-191.5 MATHAI S C，DANOFF S K.Management of interstitial lung disease associated with connective tissue diseaseJ.BMJ，2016，352：h6819.6 ROCA F，DOMINIQUE S，SCHMIDT J，et 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