干预激痛点治疗骨质疏松性疼痛机制综述.pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61256 综述 骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨量逐渐降低，骨微结构破坏的全身性骨病。以骨骼脆性增加，易骨折为临床主要特征1。骨科门诊中的患者，常因骨质疏松导致骨折后疼痛就诊，但未骨折的患者也经常因骨质疏松性疼痛（osteoporoticpain，OPP）带来诸多不便，长期的疼痛甚至困扰患者的情绪造成疼痛加剧2。在以往的研究中，临川研究更倾向于关注骨密度的改变。因此，探索一种有效缓解疼痛的治疗方法势在必行。激痛点指局部高度敏感的压痛点，并在骨骼肌内可触及的紧绷肌带。并且激痛点理论作为目前研究热点对治疗疼痛类疾病有明显的效果，其选点定位与中医的“阿是穴”有共同之处3。现将干预激痛点以及“阿是穴”治疗OPP的研究综述如下。1骨质疏松性疼痛发病机制1.1祖国医学对骨质疏松性疼痛发病机制分析祖国医学将OPP归属于“骨痹、骨萎”范畴，发病机制多在气血阴阳俱虚的基础上兼有肝脾肾三脏功能不足以及局部气血淤阻4。素问痿论有言：“肾主身之骨髓骨枯而髓减，发为骨痿”，故老年患者多因肾精亏虚、生髓不足，骨失滋养，导致骨质疏松5。黄帝内经灵枢决气又曰：“谷入气满，淖泽注于骨”，则骨质疏松先天滋养不足，而又失于后天，骨骼肌肉废痿，骨质退化6。临证指南医案痿曾曰：“痿证之旨盖肝主筋”，“筋骨拘挛血虚不能养筋骨。”骨骼发育需肝之精血充养；又有肝肾同源之说，肝阴虚则肾亏，肾亏则骨质疏松加重7。因此肝脾肾三脏亏虚导致气血生发不足从而产生“不荣则痛”的症状，同时局部气血减少以及动力下降，则会导致血瘀产生“不通则痛”的症状。由于“虚”和“瘀”同时存在导致OPP出现。1.2现代医学对骨质疏松性疼痛发病机制研究OP分为原发性和继发性两大类，这两类临床上皆以腰背或全身疼痛为主要的临床表现8。目前OPP的发病机制尚不明确，现有的研究中发现疼痛主要与生理因素和心理因素相关9。生理因素中主要可能与骨转换出现的神经痛敏反应、外周和中枢神经系统中神经肽被释放或关节骨骼失调造成的肌紧张相关10-11。尽管目前尚无直接证据表明OPP与骨转换的过程有直接联系，但OP形成的原因是在骨转换的过程中细胞因子和激素水平失调导致骨吸收和骨破坏不平衡。在骨破坏的状态下，肿瘤坏死因子-（TNF-）通过抑制前成骨细胞分化、新骨形成及钙化的过程，从而导致骨质疏松12。而TNF-又属于促炎细胞因子，并且刺激活化核因子-kB信号通路诱导炎性介质产生，TNF-又可以导致钠、钙通道的传导性增加产生疼痛并且以自分泌和旁分泌的方式引起持续性疼痛13。神经肽广泛存在与人体组织中，神经肽参与神经元信息传递并且与神经肽2R相互作用，从而促进神经性疼痛的发生14。OP患者常因骨密度降低导致脊柱力线畸形造成肌紧体水平和微观精准之间脱节的问题。数十年前，匡老就曾断言“我坚信西医学在不远的将来有可能东化”！钱学森先生也有文：“中医学是顶级的科学。”让我们期待这一天早日到来吧！第六，匡老通过顿悟，发现人类生命过程的“无极态”。“无极哲学”是匡老在无锡，三年不知肉味，再次攻读黄帝内经的直觉顿悟的成果，从人类生命过程的高度探究了无极与易学、道学、佛学和中华岐黄医学的关系，对中华传统文化提出了新的哲学思考，对医学理论，特别是中医学有着划时代的意义。哲学是人之所以区别于动物的思维特征，不同的思维方式则是区别人与人的特征之一。“无极哲学”的重要意义至少有如下三点：首先，可探索宇宙人生的奥秘；其次，可以创造理想社会的思想基础，降伏人心的过度贪欲；第三，可以发现人生更多康寿之法，去实现人类美好的追求！毋庸讳言，匡老提出的无极态和无极哲学，多数人还暂不能理解，但此论的学术意义是春秋战国以来，在易传和易学研究上的突破，即无极不分两仪，有无共存，隐而互化；无极与太极，也是共互化的，关键在于人的思维功能和思维状态。领悟其理，全在一念之间，自静其心，亲身体验，只能意会，难以言传。老实说，对匡老的学术思想以及一系列研究成果，我是望尘莫及，只知一点皮毛。几十年来，不敢写，也从未写过关于匡老的相关学术评论，这次是各位老师和领导的责令，才在惶恐之中，艰难提笔。作为匡老的“私淑”弟子，谨以此文，作为学习匡老系列著作的读书作业上呈吧，恭请匡大师批阅，也请海内外贤达指教！收稿日期2023-04-26通讯作者梁晖干预激痛点治疗骨质疏松性疼痛机制综述李海芳1，张鑫帅1，梁晖2，张意侗2，张明岳3（1.河北北方学院2021级硕士研究生，河北 张家口 075000；2.河北省石家庄市中医院骨科，河北 石家庄 050051；3.内蒙古自治区宁城县中医蒙医医院，内蒙古 宁城 024200）中图分类号R275.991.44 文献标识码A 文章编号1004-2814（2023）06-1256-04实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61257张，而肌紧张又进一步加剧力线的失衡，并且造成微循环障碍，甚至乳酸堆积产生疼痛15。心理因素主要可能与OP患者长时间持续性疼痛有关，致使产生负面情绪作用于机体，降低人体对伤害性刺激引起的疼痛阈值有关16。持续慢性疼痛，对心理压力伴抑郁及焦虑情绪病人，在增加心理负面情绪的同时，也引起躯体功能下降，并进一步导致其产生心理性疼痛及机体疼痛应激反应17。心理因素及不良情绪对疼痛影响复杂，其下丘脑-垂体-肾上腺轴系统活跃，可使患者内分泌产生紊乱、交感神经兴奋性降低等应激反应，对骨折的愈合、骨代谢起抑制作用，使OP患者骨质疏松的程度加重，OPP更加影响患者生活质量18。2干预激痛点治疗骨质疏松性疼痛机制2.1干预激痛点治疗骨质疏松症疼痛的中医认识OP初期通常无典型特征，骨量随病情进展而流失，骨微结构逐渐破坏，临床上可有腰背及全身性疼痛等表现，尤其夜间及起坐翻身时疼痛明显19。局部疼痛敏感的激痛点又与中医阿是穴作用相似。激痛点多与穴位重叠或靠近穴位，两者的符合率为92%20。中医阿是穴通过穴位影响肝脾肾等相关脏腑，在治疗气滞血瘀及肝肾亏虚等慢性疼痛疾病方面独特疗效显著。因此干预激痛点为缓解慢性疼痛提供了新思路。干预阿是穴治疗骨质疏松性疼痛。祖国医学认为“虚”与“瘀”是导致OPP出现的内在原因。临床上应用针刺、艾灸、推拿、穴位注射等方法刺激相关穴位治疗OPP的机理也是“补虚祛瘀”与“活血化瘀”功用，以达到“通则不痛”的目的21。中医阿是穴又与激痛点的临床作用特点非常相似。激痛点是局部疼痛反应最常见的表现方式，可被认为是阿是穴疼痛敏感化的呈现，进一步联系激痛点与阿是穴相似性22。陈德成等23在论述阿是穴、压痛点和激痛点的关系中也认为激痛点是阿是穴的具体化。徐道明等24认为OP源于肾虚，与肝密切相关，故采用艾灸“肝俞”“肾俞”干预OP大鼠，改善肌肉骨骼形态结构及生理状态，从而达到改善骨质疏松对骨骼肌的影响。因此干预阿是穴既激痛点治疗也可改善OPP。2.2干预激痛点治疗骨质疏松性疼痛现代医学机制干预激痛点以调节细胞因子。在骨转化过程中，TNF-在骨质疏松性疼痛机制中可能发挥着重要作用和角色25。OPP的过程中TNF-等炎症因子水平失调，这些炎症介质通过对周围神经性疼痛感受器的诱导和激活，导致外周敏化并引起疼痛感觉，而且增加破骨细胞、抑制成骨细胞，此过程中，老年患者的骨质疏松水平被进一步加重26。有研究表明，针刺激痛点可以使局部的血管扩张并加快白介素1与TNF-等致痛物质的排出27。陈旭丰等28在针刺扳机点结合筋膜松解术治疗慢性腰部肌筋膜疼痛综合征中，发现治疗后与对照组比较，观察组血清TNF-及白介素-1（IL-1）含量减少明显。基于此基础，干预激痛点不仅可以减轻OPP的程度，还能够减慢OP的进展。干预激痛点调节神经肽释放。疼痛是一种当人体受到刺激时导致脊髓背角释放神经肽构成的不愉快的感觉和情绪情感体验29。陆鹏程等30发现神经肽Y能够促进脂肪生成并抑制骨髓间充质干细胞的成骨致使OP的发生，并且痛觉传递过程的稳态是由神经肽Y通过与Y1R和Y2R结合维持的。干预激痛点能够降低脊髓背角神经肽的释放。谢月玲等31使用超低频经皮神经电刺激咀嚼肌筋膜疼痛动物模型发现神经肽中P物质表达降低。巩昌镇32发现针刺干预激痛点能够影响神经肽Y等神经化学物质。因此，干预激痛点可以调节神经肽释放从而减轻OPP。干预激痛点调节肌紧张。OP会因椎体压缩变形造成肌肉的紧张度增加，从而导致微循环障碍，甚至乳酸堆积造成疼痛33。肌肉紧张度增加又与激痛点的“能量学说”具有共同之处，激痛点处肌肉纤维的持续收缩会消耗局部能量，产生代谢产物引起疼痛，进一步加重疼痛的持续状态。因此干预激痛点可以缓解肌紧张引起的疼痛34。王墉琦等35应用超声引导下针刺治疗腰臀部肌筋膜疼痛综合征的过程中发现，激痛点部位肌肉局部回声减低，并且局部肌纹理消失，治疗后治疗靶点的形变程度更加趋近于正常肌肉组织。匡小霞等20对激痛点大鼠模型进行按压刺激以及利多卡因干预激痛点发现按压组及利多卡因组的乳酸含量降低。由此证实，干预激痛点可以缓解肌紧张度并且加快乳酸的代谢从而减轻OPP。干预激痛点调节心理性疼痛。OP患者由于长期慢性疼痛普遍存在焦虑等负面情绪，慢性心理压力通过影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、神经内分泌反应等其他因素引起的骨质流失从而表明心理压力可能是OPP的危险因素36。所以干预激痛点治疗心理情绪引起的骨质疏松性疼痛存在着可行性治疗方案。现有报道认为针刺穴位治疗属于“安慰剂效应”与患者对疾病的认识以及医生的暗示等因素有关，也有研究证明针刺可调节疼痛、处理网络的功能联系，并且对脑内多个情感控制中枢有明显影响37-38。3总结OP已逐渐成为全球性健康问题，并且成为老年人及绝经期女性首要关注的疾病，因腰背部或全身性游走性疼痛为主要表现。目前，OPP的病因较为复杂，未骨折患者也会出现OPP的症状。OPP或许与骨代谢、神经肽的释放、肌紧张以及心理状态等因素有关。临床上对该病的治疗，提高骨密度，多以钙剂补充联合维生素D促进吸收抗骨松以及缓解疼痛为目的，但需要长期的坚持吃药和静脉注射治疗，并会有轻微炎症表现。干预激痛点治疗类似于中医阿是穴穴位刺激疗法，在治疗疼痛病症有明显的效果，并且激痛点与阿是穴有类似重叠之处39。祖国医学在应用“阿是穴”治疗痛症有着明显优势，目前针刺、艾灸等疗法在临床已证明可治疗疼痛类疾病40。因此，这为中西医结合针对OPP的治疗提供新的治疗方案。近年来研究发现，在骨转化方面激痛点可以刺激白介素1与TNF-等细胞因子的变化，通过减少炎性因子的分泌，不仅可以降低OPP的程度，还能够抑制破骨细胞从而减慢OP的进展。相关文献证实，在干预神经肽释放方面，刺激激痛点能够降低神经肽的释放从而减少神经性疼痛的发生。在调节肌紧张方面，处理肌紧张是激痛点治疗的优势，干预激痛点治疗能够缓解局部软组织及肌紧张，增加局部的血流以及乳酸等产物的代谢从而减轻疼痛。在调节心理方面，尽管目前研究观点并不统一，但在临床研究中及时进行心实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61258理治疗往往能够起到减轻疼痛的效果。目前临床对OP的研究大部分集中在见效较慢的骨密度和骨量方面的调整，进而忽略对疼痛的及时干预，并且在实验研究中OP的造模方法与激痛点的造模方式不同，导致对激痛点与OPP的研究较少41-42。据我国最新的OP流行病学结果显示，65岁以上的患者可占32.0%，结合目前全国老龄化的趋势加快，患病率逐年增加；有关OPP的研究在未来可能会得到重视，应用激痛点干预OPP的研究可能推动相关治疗方案的研究与进步。参考文献1 马远征，王以朋，刘强，等.中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）J.中国实用内科杂志，2019，39（1）：38-61.2 谢俊雄，申思敏，曹毅，等.骨质疏松性疼痛的管理及研究进展J.中国疼痛医学杂志，2021，27（8）：611-615.3 代顺心，任奎羽，姜建振，等.基于“以知为数，以痛为腧”探析痛感取穴法演变J.中华中医药杂志，2021，36（4）：2372-2374.4 任树军，于长江，梁彦林，等.生髓健骨胶囊对酒精性骨质疏松大鼠血清学指标的影响J.中国中医骨伤科杂志，2021，29（7）：21-24.5 李焱，窦群立，杨锋.“肾为封藏之本”理论与原发性骨质疏松症发病机制的研究J.中国骨质疏松杂志，2021，27（9）：1369-1372.6 钟建春，谢兴文，李鼎鹏，等.肠道菌群与骨质疏松的关系及中药调节研究进展J.中国实验方剂学杂志，2022，28（18）：237-244.7 陈巨鹏，黄国淳，严晓莺，等.从疏解“肝郁”谈绝经后骨质疏松症的辨治体会J.中医药导报，2020，26（15）：179-181.8 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10（5）：413-443.9 陈元川，庞坚，詹红生.骨质疏松症慢性疼痛机制的研究进展J.医学综述，2020，26（7）：1249-1253.10 汤辰明，石瑛，庞坚.绝经后骨质疏松性腰背痛程度与功能障碍的相关因素分析J.中国中医骨伤科杂志，2021，29（9）：32-35+39.11 Su YF，Wu CH，WAng 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402160；2.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160）中图分类号R245.911.51 文献标识码A 文章编号1004-2814（2023）06-1259-04