肝移植术后门静脉瘤2例并文献复习.pdf

论著肝移植术后门静脉瘤 2 例并文献复习赵洪强董草儿侯昱丞吴广东童翾李昂于里涵卢倩徐光勋陈虹汤睿【摘要】目的总结肝移植术后门静脉瘤的诊疗经验。方法回顾性分析 2 例肝移植术后门静脉瘤患者的临床资料，结合文献复习总结其临床特点、诊断、治疗及预后。结果两例肝移植术后门静脉瘤均为肝内型，同时合并门静脉血栓、门静脉高压表现。例 1 患者给予针对性内科保守治疗，患者拒绝行再次肝移植手术，出院后病情加重，最终因移植肝衰竭、肾衰竭、肺部感染、感染性休克死亡。例 2 患者给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，患者肝功能无改善，接受二次肝移植后恢复顺利。结论肝移植术后远期合并门静脉瘤（尤其是肝内型）可能预示预后不良，需正确认识、密切随访、积极处理，适时考虑再次肝移植是可供选择的治疗方案。【关键词】门静脉瘤；肝移植；门静脉血栓；门静脉高压；经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）；移植肝衰竭；排斥反应；再次肝移植【中图分类号】R617,R543【文献标志码】A【文章编号】1674-7445（2023）05-0011-06Portal vein aneurysm after liver transplantation:report of two cases and literature review Zhao Hongqiang,Dong Caoer,Hou Yucheng,Wu Guangdong,Tong Xuan,Li Ang,Yu Lihan,Lu Qian,Xu Guangxun,Chen Hong,Tang Rui.HepatobiliaryPancreatic Center,Beijing Tsinghua Changgung Hospital Affiliated to Tsinghua University,Tsinghua University School of ClinicalMedicine,Beijing 102218,ChinaCorresponding author:Tang Rui,Email:tangrui_【Abstract】ObjectiveTosummarizethediagnosisandtreatmentexperienceofportalveinaneurysmafterlivertransplantation.Methods Clinical data of two recipients with portal vein aneurysm after liver transplantation wereretrospectivelyanalyzed.Clinicalfeatures,diagnosis,treatmentandprognosisweresummarizedbasedonliteraturereview.ResultsBothtwocaseswerediagnosedwithintrahepaticportalveinaneurysmcomplicatedwithportalveinthrombosisandportalhypertensionafterlivertransplantation.Case1wasgivenwithtargetedconservativetreatmentandherefusedtoundergoliverretransplantation.Physicalconditionwasworsenedafterdischarge,andthepatienteventuallydiedfromlivergraftfailure,kidneyfailure,lunginfection,andsepticshock.Case2receivedhigh-doseglucocorticoidpulsetherapy,whereasliverfunctionwasnotimproved,andthepatientwasrecoveredsuccessfullyaftersecondarylivertransplantation.ConclusionsLong-termcomplicationofportalveinaneurysm(especiallyintrahepatictype)afterlivertransplantationprobablyindicatespoorprognosis.Correctunderstanding,intimatefollow-upandactivetreatmentshouldbeconducted.Liverretransplantationmaybeapotentialtreatmentregimen.【Key words】Portal vein aneurysm;Liver transplantation;Portal vein thrombosis;Portal hypertension;Transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS);Livergraftfailure;Rejection;LiverretransplantationDOI:10.3969/j.issn.1674-7445.2023105基金项目：国家自然科学基金重点项目（81930119）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程创新单元（2019-I2M-5-056）作者单位：102218北京，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心；清华大学临床医学院作者简介：赵洪强（ORCID：0000-0002-8544-2865），博士研究生，住院医师，研究方向为肝移植的临床与基础研究，Email：通信作者：汤睿（ORCID：0000-0003-3118-3842），博士，副主任医师，研究方向为肝移植的临床与基础研究，Email：tangrui_第 14 卷第 5 期器官移植Vol.14No.52023 年 9 月Organ TransplantationSep.2023慢性排斥反应、机会性感染、移植后淋巴细胞增生性疾病、胆道并发症等是肝移植术后常见远期并发症，门静脉瘤（portalveinaneurysm，PVA）则罕见报道。PVA 是一种罕见的门静脉血管扩张性病变1-2。对于该疾病的认识多来自于个案，至今约200 余例被报道。肝移植术后 PVA 则更为罕见，经笔者查阅文献仅见 5 例报道3-7。由于近年来多模态影像学的发展，PVA 的诊断率增加，但对该病的病因和治疗仍缺乏共识。本文报道了 2 例就诊于清华大学附属北京清华长庚医院的肝移植术后远期 PVA，旨在提示肝移植术后 PVA 可能与患者不良预后密切相关，结合文献复习，提高临床医师对 PVA 及肝移植术后 PVA 疾病特征和治疗策略的认识。1临床资料例 1，男，59 岁。2021 年 1 月因“二次肝移植术后 14 年，消化道出血 1 周”入我院。2005 年患者因慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化于北京地坛医院行经典肝移植术，2006 年 6 月患者因移植肝衰竭在该院接受二次肝移植，仍采用经典原位肝移植术式，供受者门静脉直径匹配度可，行端端吻合，术后恢复好，并于该院规律随访治疗。2019 年腹部平扫 CT 复查提示门静脉狭窄伴脾静脉血栓形成，予抗凝治疗。2020 年 7 月患者出现黑便，进一步检查提示门静脉主干血栓形成，伴食管-胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进等门静脉高压表现，2020 年 8 月，患者接受经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）以缓解门静脉高压，术后辅助抗血栓治疗。2021 年 1 月患者因再次出现黑便伴血红蛋白下降入我院治疗。患者入院后行腹部增强 CT 检查，结果提示门静脉、脾静脉血栓形成，门静脉左右支囊状扩张，门静脉高压，门静脉海绵样变性；腹部超声提示肝门处主干及门静脉左支、右支高度囊状扩张，TIPS 术后，支架内未见血流信号（图 1）。入院后针对患者贫血、肝功能异常、白细胞减少、低蛋白血症、肾功能不全、肝性脑病等问题给予针对性内科保守治疗，患者病情趋于稳定。该患者存在肝移植术后门静脉血栓、PVA、门静脉高压等病情，经科室讨论，建议患者行再次肝移植手术，患者拒绝。出院后患者曾于外院尝试再通TIPS 支架，但未成功。2021 年 5 月患者病情加重，呈现移植肝衰竭、肾衰竭、肺部感染、感染性休克表现，病情进展迅速，患者死亡。例 2，女，50 岁。2022 年 10 月因“肝移植术后10 年，肝功能异常 3 日”入我院。2012 年患者因自身免疫性肝炎、肝炎后肝硬化于原中国人民解放军第二炮兵总医院行经典原位肝移植术，供受者门静脉直径匹配良好，行端端吻合。2013 年发现门静脉吻合口狭窄接受门静脉支架置入治疗。此后规律复查，服用他克莫司+麦考酚钠+甲泼尼龙抗排斥反应、阿司匹林抗血小板治疗，移植肝功能无明显异常，门静脉及支架血流通畅。2020 年患者停用阿司匹林。2021 年复查发现门静脉支架阻塞行支架再通治疗，此后服用利伐沙班抗凝。2022 年 10 月，患者因乏力、尿黄于当地医院复查，发现肝功能异常后入我院治疗。结合病史，考虑肝功能异常原因有血管并发症、排斥反应、自身免疫性肝炎复发可能。入院化验结果提示：抗核抗体阳性（胞浆颗粒型 1320）、抗线粒体 2 型抗体阳性。腹部血管增强 CT 示肝门部门静脉狭窄，肝内PVA 样扩张，门静脉支架置入后、支架通畅，门静脉高压表现。超声提示肝门处主干及门静脉左支、右支囊状扩张，门静脉支架置入，血流信号好（图 2）；磁共注：A 图为 CT 平扫水平位显示门静脉左右支瘤样扩张，最大直径为 40.7mm，并可见 TIPS 支架影（箭头所示）；B 图为 CT 平扫冠状位显示肝内门静脉左右支瘤样扩张，并可见 TIPS 支架影（箭头所示）；C 图为超声多普勒显示肝内形状不规则的无回声病变与门静脉系统相连。瘤内可见血流充盈缺损，另可见强回声影，为 TIPS 支架（箭头所示）；D 图为超声多普勒显示该病变内部为源自静脉系统的湍流血流信号，诊断为肝内门静脉左右支静脉瘤。瘤内血流充盈缺损未见血流信号，诊断为门静脉血栓。图 1 例 1 患者肝移植术后 PVA 的影像学表现Figure 1 Imaging findings of PVA after livertransplantation in case 1第 5 期赵洪强等肝移植术后门静脉瘤2例并文献复习709 振胰胆管成像示胆总管、肝内胆管局部狭窄。肝脏穿刺活组织检查（活检）病理结果提示：肝细胞散在点灶及融合坏死，汇管区多量淋巴、浆细胞浸润，考虑急性排斥反应（Banff 评分 7 分，中度），伴自身免疫性肝炎复发。给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，患者肝功能无改善，并逐渐进展呈肝衰竭表现。2022 年 11 月17 日患者接受二次肝移植，术后恢复顺利。本研究经清华大学附属北京清华长庚医院伦理委员会批准（批准号：23462-6-01）。2讨论PVA 在普通人群中的发生率为 0.06%0.43%8，在肝移植人群中发生率更低，笔者总结了既往 5 例肝移植术后 PVA 患者的临床资料（表 1）3-7。注：A 图为 CT 平扫水平位显示门静脉左右支瘤样扩张，最大直径 34mm；B 图为 CT 平扫冠状位显示肝内门静脉左右支瘤样扩张，并可见门静脉支架影（黑色箭头所示）；C 图为超声多普勒显示该肝内形状不规则的无回声病变与门静脉系统相连，其内可见源自静脉系统湍流血流信号，诊断为肝内门静脉左右支静脉瘤；D 图为二次肝移植术中见门静脉左右支呈瘤样扩张，肝门区门静脉吻合口狭窄，肝脏淤血肿胀。图 2 例 2 患者肝移植术后 PVA 的影像学表现Figure 2 Imaging findings of PVA after liver transplantation in case 2表 1 文献报道的 5 例肝移植术后 PVA 患者临床资料Table 1 Clinical data of 5 patients with PVA after liver transplantation reported in literature研究者年份受者年龄原发病手术方式门静脉吻合特点发现PVA时间及方式报道时PVA直径PVA位置疾病转归Ferraz-NetoBH,etal32004年59岁丙型病毒性肝炎肝硬化经典原位肝移植供受者不匹配，门静脉整形式吻合术后3年常规超声复查发现5.7cm5.7cm5.2cm肝内术后6年，疾病进展，患者因移植肝衰竭死亡FrancescoFD,etal42010年60岁丙型病毒性肝炎肝硬化经典原位肝移植供受者端端吻合术后10年因肠梗阻、结肠肿瘤入院时CT检查发现最大直径6.3cm肝外随访至术后17年，无PVA相关症状及并发症QuanJR,etal52012年46岁乙型病毒性肝炎肝硬化经典原位肝移植供受者端端吻合术后7年常规超声复查发现肝外随访至术后10年，无PVA相关症状及并发症MolinaresB,etal62013年6岁急性甲型病毒性肝炎减体积肝移植供受者端端吻合术后2年常规超声复查时发现14mm18mm肝外随访至术后4年无PVA相关症状及并发症NassafiEM,etal72022年25岁糖原贮积病型背驮式肝移植术后4年超声复查发现最大直径35mm肝内术后19年，发现胆肠吻合口狭窄并肝内胆管扩张，可能与PVA相关。经胆道扩张治疗后，病情好转注：为文献未提及。710器官移植第 14 卷PVA 可分先天性和后天性，其中以后天性多见9。PVA 的病因并不明确。推测先天性 PVA 可能与胚胎期右侧原始卵黄静脉远端未闭形成憩室或静脉壁缺陷有关10。而门静脉高压则被认为是后天性 PVA 的主要因素：血流动力学改变伴随切应力增加，导致血管内中膜代偿性肥厚，并被纤维组织代替，从而削弱静脉壁的抗张强度，最终导致瘤样扩张11-12。其他因素如坏死性胰腺炎、腹部创伤、恶性肿瘤或手术，也被认为可能是导致后天性 PVA 的因素13-14。肝移植术后 PVA 系后天发生。总结既往文献及本文 2 例PVA 特点，供受者门静脉直径欠匹配、门静脉吻合口狭窄、术后高凝状态、受者门静脉血栓或取栓等因素可能是导致肝移植术后远期出现 PVA 的危险因素。如本文例 1，在发生肝移植术后 PVA 之前，患者存在明显的门静脉狭窄及血栓形成；而例 2 则是在术后早期即发现门静脉吻合口狭窄，虽经支架置入保证门静脉血流通畅，但仍在术后远期出现 PVA 样扩张。肝移植门静脉重建后如存在狭窄，则入肝静脉血流通过狭窄后易形成湍流，进而不断冲击静脉壁，导致内膜损伤，最终形成瘤样扩张。血栓的形成则可能进一步增加湍流形成的血流切应力，加速静脉的扩张。多数并发 PVA 的患者并无明显症状，为偶然发现 1 5-1 6。一部分患者存在非特异性腹痛，不足10%的患者会出现消化道出血、门静脉高压或邻近器官压迫症状（如腹胀、黄疸等）17-18。血栓形成系其常见的并发症，发生率可达 20%。严重者可导致肠缺血和肠坏死，危及患者生命19-20。既往文献报道的5 例肝移植术后 PVA 中，1 例在发现 PVA 后第3 年，因移植肝衰竭而死亡，1 例肝内胆管扩张可疑与 PVA 压迫相关，其余 3 例未出现 PVA 相关症状。本文报道的 2 例患者，例 1 由于门静脉狭窄导致肝移植术后 PVA 形成，进而并发门静脉血栓、门静脉高压、消化道出血，最终因移植肝衰竭死亡。而例 2 在出现 PVA 早期并无明显临床表现，但随着病情进展，患者出现门静脉高压及黄疸。就其黄疸原因，结合生化、影像、病理等检查，考虑门静脉性胆道病可能，患者最终因移植肝衰竭而接受二次移植。PVA 按发生部位分为肝内型、肝外型及混合型。以肝外型多见，其中以门静脉主干最常见，约占 38.4%，其次为脾静脉与肠系膜上静脉交汇处，占比 23.6%21-22。既往 5 例肝移植术后 PVA 中，肝内型 2 例，肝外型 3 例。本文 2 例肝移植术后 PVA 系肝内型。值得注意的是，上述 3 例无明显 PVA 相关症状的患者，其肝移植术后 PVA 均为肝外型；而既往 2 例肝内型，连同本文 2 例肝内型肝移植术后PVA 患者中，有 3/4 出现移植肝衰竭，提示不同部位的肝移植术后 PVA 可能与预后密切相关。彩色多普勒超声、CT、MRI 检查有助于 PVA 的诊断和随访23-26。超声显示 PVA 为与门静脉系统相连的无回声囊性病变，彩色多普勒超声下可见其内静脉血流，脉冲多普勒可探及静脉频谱。如其内已有血栓形成，则血栓部位不可见血流信号及静脉频谱27。CT 及 MRI 影像中，PVA 呈等密度（CT）或长T1 长 T2 信号（MRI）的囊/梭状扩张，增强扫描时在静脉期可见明显强化。伴急性血栓形成时，表现为血管管腔内无强化的充盈缺损，若为亚急性或慢性血栓，则可表现为海绵样变，即可见沿着慢性血栓形成的扩张侧支静脉网络。既往报道的 5 例肝移植术后 PVA 中，4 例是常规超声复查时首次发现，1 例因其他疾病入院行CT 检查时意外发现。肝移植术后规律超声检查是及时发现肝移植术后 PVA 的有效手段，而 CT 和MRI 则能在精确位置、大小、与邻近器官的关系、有否并发症等方面为临床提供更加精准的信息并指导后续治疗。对于 PVA 的治疗，由于缺乏科学证据，目前尚无具体的指南或标准。对于大多数患者，尤其是PVA 直径尚小、无明显症状且不合并肝硬化或门静脉高压的情况下，超声定期随访被认为是最佳方案28-29。大多数 PVA 是稳定的，并发症风险较低，88%的患者在随访过程中不会出现瘤体大小或并发症的进展。但当并发急性门静脉血栓时，则推荐及时行抗凝治疗，约有 80%的患者可获得完全或部分再通11。但当抗凝治疗失败，病情进展而出现脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成，并因静脉阻塞而出现相应症状时，则可采取血管内介入技术，通过介入下溶栓或血栓清除以恢复静脉通畅30。外科手术在 PVA 治疗中的应用还存在争议。总体来说，PVA 的治疗应根据症状、是否合并肝硬化、PVA 大小和解剖情况逐案决定。对于复杂PVA 病例，如症状明显、瘤体进行性扩张、对相邻结构产生明显压迫、瘤体血栓形成或破裂，外科手术可起到治疗效果31-33。手术方案根据是否合并门静脉高压而有所不同。在没有门静脉高压的患者中，第 5 期赵洪强等肝移植术后门静脉瘤2例并文献复习711 PVA 修补（恢复门静脉的正常直径）或静脉瘤切除（人工或同种异体静脉桥接）有被成功应用的报道34-35。而对于合并门静脉高压的患者，静脉分流或肝移植则是可供选择的外科治疗手段12。据报道，在 3 例儿童肝内 PVA 患者中，使用 meso-Rex 旁路，在肠系膜静脉和 Rex 隐窝之间建立旁路，具有良好的临床效果。需指出的是，外科手术治疗面临一定的风险，文献报道的 190 例 PVA 患者中，21.1%（40/190）接受了手术治疗，术后病死率为 17.5%12。对于肝移植术后 PVA，既往 5 例被发现后均长期随访，4/5 的患者未出现 PVA 相关症状，仅 1 例发生胆肠吻合口狭窄并胆道扩张可疑与 PVA 的占位效应相关，但经胆道扩张治疗后患者预后良好。而本文 2 例患者肝移植术后 PVA 在首次发现后，历经动态观察、溶栓治疗、介入下分流等治疗后仍出现移植肝衰竭，达到二次移植指征。例 1 拒绝再次移植，病情逐渐恶化，最终死亡，例 2 则成功接受二次肝移植，达到良好效果。综上所述，本文 2 例肝移植术后远期合并PVA 的患者均出现移植肝衰竭，表明肝移植术后发生 PVA（尤其是肝内型）可能与不良预后相关。正确认识、密切随访、积极处理可能是肝移植受者远期出现 PVA 时科学的治疗策略，适时的再次肝移植是可供选择的治疗方案。参考文献：KURTCEHAJICA,ZEREME,ALIBEGOVICE,etal.Portalveinaneurysm-etiology,multimodalimagingandcurrent managementJ.World J Clin Cases,2023,11(4):725-737.DOI:10.12998/wjcc.v11.i4.725.1MAJEEDN,BANNANB,AHMADN,etal.Portalveinaneurysm,a pathological entity or an innocentbystander?a review of six casesJ.BJR Case Rep,2022,8(6):20220073.DOI:10.1259/bjrcr.20220073.2FERRAZ-NETOBH,SAKABED,BUTTROSDA,etal.Portal vein aneurysm as late complication of livertransplantation:acasereportJ.TransplantProc,2004,36(4):970-971.DOI:10.1016/j.transproceed.2004.03.105.3FRANCESCOFD,GRUTTADAURIAS,CARUSOS,etal.Hugeextrahepaticportalveinaneurysmasalatecomplication of liver transplantationJ.World JHepatol,2010,2(5):201-202.DOI:10.4254/wjh.v2.i5.201.4QUANJR,LUQ,LINGWW,etal.Extrahepaticportalvein aneurysm after orthotopic liver transplantation:a5case with 9-year ultrasound observationsJ.J MedUltrason(2001),2012,39(4):271-274.DOI:10.1007/s10396-012-0368-5.MOLINARES B,ALVAREZ S,GARCA V,et al.Extrahepaticportalveinaneurysmafterlivertransplantation in a child:case reportJ.PediatrTransplant,2013,17(1):E33-E36.DOI:10.1111/j.1399-3046.2012.01782.x.6NASSAFI EM,ANNET L,CICCARELLI O,et al.Intrahepatic portal vein aneurysm:a case report of anuncanny late complication of liver transplantationJ.TransplantProc,2022,54(6):1661-1663.DOI:10.1016/j.transproceed.2022.05.013.7VILLANI R,LUPO P,ANGELETTI AG,et al.Asymptomatic saccular portal vein aneurysm:a 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