预防新生儿科血培养污染的护理干预研究进展_黄宝梅.pdf

DOI1019792/jcnki1006-6411202302001工作单位广东省妇幼保健院广州510010作者简介黄宝梅，女，硕士研究生，护师通信作者林利芳收稿日期2021-11-10 综述预防新生儿科血培养污染的护理干预研究进展黄宝梅林利芳吴晓红摘要本文从新生儿科血培养污染的研究现状、污染来源以及血培养污染的预防措施等方面进行综述，建议从无菌采样技术、皮肤消毒剂选择、血培养瓶消毒、采集部位、采血量、采血团队教育以及血培养标本的运送等方面降低新生儿科血培养污染率。关键词新生儿;血培养;污染;假阳性;护理干预新生儿血流感染是造成低出生体重儿和早产儿死亡的最常见原因之一1。在检测新生儿血流感染的方法中，血培养依然是分离和验证微生物病原体的金标准2。然而，临床上因血标本受到污染而出现假阳性的情况时有发生。近年来，新生儿重症监护室(NICU)越来越多地使用中心静脉导管和其他留置血管通路的装置，增加了新生儿血流感染的发生风险，导致该问题进一步复杂化。国内外大量研究表明，血培养污染(BCC)会导致更多不必要的检查和治疗，加大了出现耐药菌的可能性，延长了患者的住院时间，加重了医疗负担3-5。目前，大部分关于 BCC 的研究围绕成人或儿科急诊科室开展，对于新生儿 BCC 的研究少之又少，因此，有必要重视新生儿 BCC 问题。本文对新生儿科 BCC 的研究现状、污染来源以及 BCC 的预防措施进行详细综述。1血培养污染研究现状根据美国微生物学会(ASM)、美国临床和实验室标准协会(CLSI)的统计，总体 BCC 率不应超过3%6。国外有研究报道，新生儿群体的 BCC 率为26%18%7。国内不同医院对新生儿血培养污染率的调查结果不一致，但普遍较高8。Dempsey等9 研究指出，由于血培养污染，每位患者的实验室总费用增加了 2 39711 152 美元，住院时间增加了 1 22 d。日本的一项研究5 也发现，改善 BCC问题后，每月的医疗费用节省了 60 000 日元。因此，BCC 问题应该引起研究者的广泛关注，建议着重研究如何降低新生儿的 BCC 率，以减少不必要的医疗支出。目前，国内外对 BCC 的研究主要是在循证护理的基础上制定相应的干预措施。一项在澳大利亚新生儿病房开展的研究，通过采用科学的干预措施，成功将该病房的 BCC 率降低了 50%7。Mullan 等10 在医院开展了“计划执行研究行动”(PDSA)循环管理，结果显示，该院儿科急诊的 BCC 率从302%降至 117%。蒋红英等11 通过在本院开展品管圈活动，在分析新生儿 BCC 率偏高的原因的基础上，制定了具有针对性的改进措施，结果显示，该干预有效降低了 NICU 的血培养假阳性率。现有的研究表明，有效的护理干预措施可以显著降低新生儿科的 BCC 率。然而，国内外对于 NICU 血培养标本的采集尚未形成统一标准，提示新生儿 BCC 的研究尚处于起始阶段，还需要开展更多大型的多中心试验，指导临床工作者进行相应诊疗活动。2血培养污染来源21患者的皮肤定植菌研究12 表明，凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococcus，CNS)是新生儿最常见的皮肤定植菌，也是新生儿血培养标本的主要污染菌。国内调查发现，CNS 是新生儿BCC 的主要来源8，13。也有研究14-15 指出，CNS 是导致新生儿败血症的主要病原体。因此，当在血培养中鉴定出 CNS 时，很难确定是真正的血流感染还是皮肤菌群污染。因此，需要对患儿的临床症状进行仔细评估，并结合其他实验室信息进行合理判断。目前，血培养污染的判断仍缺少独立的金标准，其临床意义的判定仍是一个世界性难题，需要临床医生和实验室人员相互沟通，综合分析。22长期留置血管导管的细菌定植一项来自全国 25 家医院的 NICU 早产儿中心导管相关性血流感染(CLABSI)发生率的横断面调查指出，NICU 早产儿中心静脉导管置管率高，CLABSI 发生率也逐年增高16。这可能与国内 NICU 患儿的基数大、护患比不足以及置管维护经验相对缺乏有关。对于长期留置血管导管的患儿，其导管长期暴露在皮肤外界，容易造成外界皮肤菌群的移生。在采血过程中，将导管内的移生细菌带入被检血液中，容易导致血液污染。据 Boyce 等17 报道，从长期留置血管导管内检出 BCC 的概率比经外周静脉穿刺检出的相对更高。Jayaweera 等18 研究表明，CNS 是患儿长期留1当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)置中心静脉导管尖端细菌培养的主要菌种，容易造成 BCC。闫沛等19 研究指出，表皮葡萄球菌是留置中心静脉导管尖端细菌培养的主要菌种。因此，当在血培养中发现病原微生物时，需要结合临床症状，并评估患儿有无中心性留置导管，警惕中心导管相关性血流感染的发生。3预防血培养污染干预措施31无菌采样技术医护人员的手通常有一定的常驻菌群定植，例如表皮葡萄球菌，并且菌群的数量也随着护理活动持续时间的增加而增加20。通过手卫生、戴无菌手套、设置无菌区域等无菌采样技术，可以减少定植菌的数量，从而降低 BCC 率。研究21 发现，采用无菌采样技术，比如使用无菌手套、无菌视野、无菌纱布或使用70%异丙醇(IPA)和01%丁二醇消毒，可将 NICU 血培养污染率由 164%降至 76%。Hamilton 等22 的研究也表明，无菌采样技术(无菌长袍、无菌手套、帽子、无菌区域、2%葡萄糖酸氯己定和 70%异丙醇)成功使 NICU 血培养污染率从46%降至 06%。Hall 等23 的研究表明，采用标准化无菌采集流程后，BCC 率从 39%降到 16%。当前，国内有关儿童血流感染血培养采集的最佳证据总结24 和儿童血培养规范化标本采集的中国专家共识25 对新生儿血培养标本采集的要求如下:需要时，可使用无菌手套，建议在怀疑血培养标本污染时重新抽取血标本，抽取时应当佩戴无菌手套。对于国内部分基层医院，无菌采样技术在血培养标本的采集上还存在一定的困难，可能与不愿意增加相关医疗费用、基本医疗设施或设备缺乏以及无菌操作技术监管不严有关，值得注意。32皮肤消毒剂的选择目前，相关专家共识25 指出，新生儿皮肤推荐用 70%IPA 消毒，或用 75%乙醇进行 2 次消毒，待干 30 秒。另外，一项证据总结24 推荐用 70%IPA 消毒，或用乙醇消毒 2 次，禁用复合碘消毒，未确切指出消毒后待干时间。不同皮肤消毒剂的选择及消毒后待干时间可能会影响BCC 率。Yodoshi 等26 对年龄6 岁的患儿进行的一项回顾性研究发现，在降低 BCC 率方面，单纯用70%IPA 比使用 IPA 联合聚维酮碘(PI)更有优势，且该研究认为 IPA 组标本的凝固酶阴性葡萄球菌的数量显著减少，可能是因为 IPA 达到消毒效果的时间更短，PI 需要更长的待干时间，可能会导致二次污染。Nuntnarumit 等27 在出生体重1 500 g 的新生儿中进行了一项随机对照试验，比较了 1%洗必泰和 10%PI 作为皮肤消毒剂的效果，发现洗必泰在降低 BCC 率方面比 PI 更有效，并且没有观察到接触性皮炎。Hamilton 等22 用 2%氯己定和 70%IPA 进行联合干预，结果显示，新生儿 BCC 率由干预前的 46%降至 06%。乙醇具有起效迅速的特点，其干燥时间更短，但作用并不持久;而氯己定具有长效抗菌作用，对革兰氏阳性菌有杀灭作用28，因此，氯己定联合异丙醇的消毒效果对降低新生儿BCC 率更显著。然而，也有研究指出，对于极低出生体重儿，不推荐使用氯己定进行皮肤消毒，其原因可能是未成熟早产儿的皮肤更容易受到物理和化学刺激物的伤害29。因此，迫切需要开展更多的大型多中心研究，以确定新生儿尤其是早产儿的最佳皮肤消毒剂。33血培养瓶消毒相关指南30 建议，在采集血培养标本前，应用 70%异丙醇或 75%乙醇消毒培养瓶内盖。国内临床微生物学血培养操作规范2 建议，用 70%乙醇擦拭培养瓶顶部，待干 60 s。当取下血培养瓶外盖时，内盖并不是无菌的，所以若血培养瓶消毒不彻底，穿刺时环境污染菌可能会随针头进入血培养瓶中，引起标本污染。目前，部分医院的做法是用碘伏消毒血培养瓶内盖，然而，是否能用含碘消毒剂消毒培养瓶内盖仍然存在争议。国内专家共识25 明确指出，应禁用含碘消毒剂消毒血培养瓶。Hall 等31 研究也指出，含碘消毒剂不应单独用于血培养瓶顶部的消毒，因为碘可能会腐蚀橡胶，导致血标本被污染。因此，还需要开展更多这方面的基础研究。34采血部位的选择专家共识25 认为，新生儿的采血部位应优先选择颈外静脉和头皮浅静脉，体位宜采用侧卧位。NICU 护士多选择股静脉作为血培养采血部位，新生儿股静脉较粗大，血量充足，更容易采集到足够的血量。然而，有研究32 提出，患儿腹股沟部位皮肤褶皱多，不容易彻底消毒，且接近生殖器，标本容易被污染，因此不建议选择股静脉作为采血部位。目前，美国临床微生物实验室实用指南33 推荐直接采集外周静脉血，不建议从留置导管内进行采血，原因是该方法的污染率较高。Snyder等34 进行的一项荟萃分析也发现，通过导管内采血的方式留取血培养的 BCC 率更高。当通过导管抽取血标本时，定植于导管接口的微生物可能导致血培养假阳性。然而，考虑到患儿哭闹、穿刺困难等特殊情况，从留置导管内采集血标本在所难免，研究人员已关注到这个问题。Mclaughlin 等35 在新生儿科进行的一项研究发现，通过新置入的外周动静脉导管或脐动静脉导管采集血培养标本，可以显著降低BCC 率。然而，该研究还存在一定的局限性，比如样本量小、不具有代表性等。因此，从静脉留置导管内留取血培养标本是否适合，仍需要进行大型的多2Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2中心随机对照试验来明确36。总的来说，新生儿血培养的采血部位尽量选择外周静脉，或新置入的外周动静脉导管及脐动静脉导管，以最大限度地降低新生儿 BCC 率。35适当的采血量美国微生物学会的最新指南建议37，采用基于体重的指导原则来决定用于血培养的血液量，当患儿体重2 kg 时，血培养的推荐血液量为 2 mL;当患儿体重为 21127 kg 时，血培养的推荐血液量为 4 mL。目前，国内医院对新生儿血培养的采血量一般为 13 mL，或按照血培养瓶使用说明书要求的采血量进行采血。有研究38 表明，采血量直接影响血培养阳性检出率，血量过多会导致血培养结果不准确，血量过少则达不到血培养的要求。然而，临床上对采血量的确定依然存在不规范现象。一项在墨尔本皇家儿童医院的研究39 发现，近 50%的血培养标本采血量没有达到推荐量。Singh 等40 在 NICU 的调查中发现，近 969%的血培养样本采血量未达到推荐量。国内类似研究的数量有限，有必要引起重视，致力于改善新生儿血培养标本采集的质量，为治疗提供准确依据。36采血团队/教育当前普遍认为，成立专门的采血团队或开展教育能 最 大 限 度 地 降 低 BCC率33。有研究41-42 表明，对护士进行有关 BCC 防治措施的教育，成功降低了病房的 BCC 率。教育干预能提高护士对 BCC 的认知，提升护士对实施标准操作规范的依从性，从而在一定程度上降低 BCC率。实际上，由于护士人手不足且忙于临床治疗，他们可能不遵守标准的血培养操作规范，并且对大量医护人员进行教育、培训和监督存在一定的困难，成立专门的采血团队可能是一个更好的选择41。然而，考虑到国内新生儿科护士短缺问题以及成本问题，成立专门的采血团队对一些小医院来说似乎不理想，建议根据实际情况，酌情考虑。37血培养标本的运送规范血培养标本运送流程，可以减少因运送不及时导致的标本质量下降，从而降低 BCC 率43。标准2 推荐采血后立即送检血标本，或 2 h 内送检，送检前室温保存标本，切勿冷冻、冷藏。国内一项调查44 发现，某三甲专科医院的护士对规范化血培养标本运送流程的知晓率仅为5612%。因此，对于血培养标本的运送流程，仍需进一步加强培训，保证血培养标本送检合格率，对提高病原微生物的阳性检出率和血流感染的诊断率都有积极意义。4总结当前，国内新生儿重症监护室的 BCC 率相对较高，不必要的医疗花费也相对较高。因此，降低NICU 的血培养污染具有重要意义。虽然不可能实现或接近零污染，但临床工作者可以通过了解当前新生儿科 BCC 的研究现状、污染来源，并通过无菌采样技术、选择适当皮肤消毒剂、消毒血培养瓶盖、选择适当采血部位、确定最佳采血量、成立专门采血团队或开展教育、及时送检等手段，在一定程度上降低新生儿 BCC 率。本文综述新生儿 BCC 相关研究后发现，目前对于新生儿 BCC 的研究报道较少，现有研究存在一定的局限性，在今后还应开展多中心研究，为降低新生儿 BCC 率提供更全面、更可靠的证据。参考文献 1ZEA-VEA A，OCHOA T JChallenges in the diagnosis and man-agement of neonatal sepsis JJ Trop Pediatr，2015，61(1):1-13 2中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会临床微生物实验室血培养操作规范:WS/T 503-2017S2017 3刘冰，迟巍，董方，等儿科患儿双份血培养实践与效果评价J 中华实用儿科临床杂志，2018，33(22):1720-1723 4SKOGLUND E，DEMPSEY C J，CHEN H，et alEstimated clinicaland economic impact through use of a novel blood collection deviceto reduce blood culture contamination in the emergency depart-ment:a cost-benefit analysisJJ Clin Microbiol，2019，57(1):e01015-01018 5MUOFUSHI Y，FUUICHI M，SHOJI K，et alAdverse economicimpact associated with blood 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