维持性血液透析患者隧道式导管置入与维护研究进展_车旭.pdf

综述维持性血液透析患者隧道式导管置入与维护研究进展车旭1，乔东鸽2，郭存霞3，曹齐争4，崔嵘嵘41.河南省中医院护理部（郑州 450002）2.河南中医药大学第一附属医院（郑州 450001）3.河南省中医院血液净化中心（郑州 450002）4.河南中医药大学护理学院（郑州 450046）【摘要】隧道式导管是血液透析患者建立血管通路的重要方式之一。合适的导管置入方式和有效的干预措施有助于提高隧道式导管的使用寿命，减少并发症发生率，保证透析治疗的质量。该文对隧道式导管的置入与维护进行综述，旨在为医护人员进行隧道式导管操作并降低相关并发症提供参考。其中隧道式导管的置入包括导管种类、置管部位、导管尖端定位，维护包括腔内监测与消毒剂、敷料和软膏的使用、封管液的使用、导管自身并发症的处理、识别个体差异与早期评估筛查。【关键词】血液透析；隧道式导管；研究进展；综述Research progress on tunnel-cuffed catheter placement and maintenance inmaintenance hemodialysis patientsCHE Xu1,QIAO Dongge2,GUO Cunxia3,CAO Qizheng4,CUI Rongrong41.Nursing Department,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan 450002,P.R.China2.The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan 450001,P.R.China3.Blood Purification Center,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan 450002,P.R.China4.School of Nursing,Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan 450046,P.R.ChinaCorresponding author:QIAO Dongge,Email:【Abstract】Tunnel-cuffed catheter catheters are one of the important means of vascular access for hemodialysispatients.Appropriate catheter placement methods and effective intervention measures can help improve the service life oftunnel catheters,reduce the incidence of complications,and ensure the quality of dialysis treatment.This article providesa review of the placement and maintenance of tunnel-cuffed catheters,with the aim of providing a reference for medicalstaff to perform tunnel-cuffed catheterization operations and reduce related complications.The placement of tunnel-cuffed catheters includes the type,location,and tip positioning of the catheter,the maintenance includes endovascularmonitoring and use of disinfectants,dressings and ointments,use of sealing fluid,management of catheter complications,identification of individual differences and early assessment and screening.【Key words】Hemodialysis;tunnel-cuffed catheter;research progress;review血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要方式，良好的血管通路是保证透析的必要前提。尽管相关指南和专家共识秉承首选自体动静脉内瘘的原则，但导管的使用在世界范围内仍占据一定比例，其中以隧道式导管即带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter,TCC）最多见，我国的TCC 使用率仅次于自体动静脉内瘘，位居第 2 位1。相比无隧道和涤纶套的透析导管，TCC 的涤纶套埋于皮下，既有利于固定，也可防止细菌感染，其使用寿命更长，是糖尿病、老年患者等血管条件差、无法建立自体动静脉内瘘患者的最佳选择。然而，TCC 的使用伴有许多并发症，如导管相关性感染、血栓形成、导管功能不良等，其中感染已成为终末期肾脏病患者的第二大死因，病死率达 38%2-3。有证据表明，合理的置管方式、留置期间的导管维护DOI：10.7507/1002-0179.202210194基金项目：河南省中医药科学研究专项（20-21ZY2050）通信作者：乔东鸽，Email：华西医学 2023 年 7 月第 38 卷第 7 期 1077 http:/www.wcjm.org 能有效预防 TCC 相关并发症，延长导管寿命，降低死亡率4。故本文对国内外相关研究进行回顾性总结，从 TCC 的置入与维护两大方面进行综述，旨在为提高 TCC 使用寿命、减轻相关并发症、提升血液透析患者的生活质量提供参考。1 TCC 的置入1.1 导管种类可从导管材质、管腔直径以及导管尖端设计3 个方面对导管进行分类。首先，在导管材质上，TCC 的材质多为硅胶，与无隧道和涤纶套的透析导管的聚氨酯材质相比，硅胶导管质地光滑柔软，与血液相容性较好，血栓发生率更低5。另外，近几年涂层导管已被证实能有效预防导管功能不良、导管相关性血流感染（catheter-related bloodstreaminfection,CRBSI）6。涂层导管可分为抗血栓和抗感染涂层，如肝素钠、盐酸氯己定/磺胺嘧啶银、盐酸米诺环素7、盐酸万古霉素8、苯扎氯铵浸渍导管9，但其长期效果存在争议，主要涉及应用时机以及适用人群3。其次，在管腔直径上，国外学者发现导管直径与导管畸形发生率有关，内径越小，因手臂位置的显著改变而诱发畸形的概率就越大10。但直径越大，置管难度增高，患者舒适性降低。故应根据实际情况，如患者体型、置管方式等综合选择管腔直径。最后，阶梯式、分离式、对称式尖端是目前临床常用的 TCC 尖端种类。一项 Meta 分析评价了以上 3 种导管尖端对改善导管性能、减少并发症的作用，结果显示，三者在血流量、导管相关感染、导管血栓等方面没有显著差异，而阶梯式尖端导管的血液再循环率明显高于分离式尖端导管，导管功能不良发生率从大到小依次为：对称式阶梯式分离式；而在成本效益上，对称式尖端导管的成本最高，阶梯式尖端最低，这也是这类导管临床使用率较高的原因之一11。1.2 置管部位右颈内静脉在解剖学上相对平坦、易于处理、感染率较低、中心静脉狭窄的发生率较小，是放置TCC 的首选部位1。若计划采用自体动静脉内瘘，则导管应插入成熟或计划动静脉通路的对侧。而左颈内静脉因生理结构的特殊性，置管较为困难，故只有在右颈内静脉完全耗竭后才可考虑。排除右颈内静脉后，还可考虑锁骨下静脉以及股静脉。研究表明，导管破裂常见于导管足弓（弯曲区域），通常为锁骨和第一肋骨间受压，从而发生挤压综合征12，故锁骨下静脉置管时要警惕发生血管狭窄和导管破裂。股静脉血流量大、位置隐蔽，但应避免在肥胖人群中应用，加之其位置毗邻腹股沟，故易发生感染。如果不能选择上述静脉部位，可考虑无名静脉、上腔静脉穿刺置管或髂外静脉穿刺置管。Zhai 等13回顾了 16 例 X 线透视下经股静脉、髂静脉或肝静脉的 TCC 置管过程，结果显示，62.5%的患者首次穿刺成功，其余患者则进行了 23 次再次穿刺，总体来说导管远期通畅性较好，并发症较少，透析血流量充足。这说明除了颈内、锁骨等常用静脉外，其余静脉的复杂性主要体现在穿刺置管过程中，在影像学透视下定位穿刺能确保导管定位良好，可显著发挥其余静脉通路的作用。1.3 导管尖端定位良好的导管尖端定位与充分透析、导管远期并发症风险密切相关，应严格把控导管尖端位置，从而预判导管置入长度和走行。正确的评估方法对确定导管尖端及出口部位尤为重要。导管定位方法包括体表定位法、影像学定位法、腔内心电图定位法、辅助用具定位法。1.3.1 体表定位法体表定位法即根据人体解剖标志来确定导管位置。侯西彬等14根据右心房中上部对应的肋骨或者肋间隙、右侧胸骨旁第一肋间、左侧胸锁关节、颈内静脉穿刺点有效确定了左颈内静脉 TCC 的皮下隧道长度，从而确定尖端位置。但根据体表定位法进行尖端定位只能粗略估计，无法完全精确，且肥胖、瘦削和脊柱后凸等个体体型差异会增加 TCC 放置的难度。1.3.2 影像学定位法美国国家肾脏基金会肾脏疾病预后质量倡议指南指出，X 线透视是 TCC 的标准公认定位方法，也是深静脉置管尖端定位的金标准15，但其存在辐射伤害较大等缺点。相比之下，超声可避免这一缺陷，且相比传统体表定位盲穿置管法，其成功率提高，并发症减少。右心房的微泡动态超声可帮助操作人员识别导管定位，da HoraPassos 等16通过搅拌生理盐水气泡增强超声定位，为 TCC 的插入提供更精准的方式。但由于超声波的固有物理特性，在颈内静脉置管达到胸腔时，易受肋骨阻挡，无法清晰显示导管在右心房开口处的精确位置。而武煜等17在超声的基础上结合数字减影血管造影，避免了超声引导穿刺中骨骼遮挡而定位不清的固有缺点，且不受人体颈部血管解剖学左右差异的影响，取得了较好的效果。此外，胸部CT 在 TCC 定位中也显示出一定的价值18，但也同时存在局限性，例如前肋的位置会随着呼吸上下浮动，而胸部 CT 只能显示静态影像。综上，目前用 1078 West China Medical Journal,Jul.2023,Vol.38,No.7 http:/www.wcjm.org于定位 TCC 的影像学技术包括 X 线、超声、数字减影血管造影以及胸部 CT，每种方式各有利弊，临床上应根据具体情况选择，必要时可联合使用。1.3.3 腔内心电图定位法除了影像学技术支持外，腔内心电图在置管技术中也显示出了一定的优势。该技术主要通过金属导丝法或生理盐水柱导出电信号，通过观察导联 P 波及 QRS 波群振幅变化判断导管是否进入静脉，故并不适用于心房颤动、异常 P 波等情况19。该技术因辐射少，在孕妇和儿童中可广泛应用。汪丽平等19通过生理盐水导引腔内心电图技术辅助小儿脐静脉置管，显著提高了导管定位的精确度。此外，在危重及病态肥胖等不易搬动的股静脉 TCC 置管患者中也显示出独特优势20。但单用腔内心电图并不能监测是否误入动脉，其有效性只体现在进入静脉后21，为了解决这一弊端，国外 Cho 等22将该技术与超声引导联合，实现了置管过程的精确可视化。1.3.4 辅助用具定位法辅助用具定位法即借助外界工具，通过测量、比对等辅助形式对置管技术的精确性提供一定的支持。Ohara 等23研制出一种由膨体聚四氟乙烯制成的插入支持装置，该装置可以将 TCC 定位误差精准到1 cm 内且安全性较高。但辅助工具的开发需要大量临床研究证实其安全性和有效性，且还需考虑成本。目前，由于医疗条件受限，在大多数医院中仍是盲目插管，显著增加了导管尖端位置不良的风险，特别是左颈内静脉置管时24。若置入时不使用透视，则建议术后行胸部X 线片检查，以确保位置正确，避免并发症。2 TCC 的维护2.1 腔内监测与消毒剂、敷料和软膏的使用TCC 的隧道口不仅与导管进口紧邻且通向人体，也与外界相通，暴露在空气中。若隧道口以及周围皮肤被污染，极易造成细菌定植。腔内细菌定植是 CRBSI 的重要前期症状，也是肾功能下降的独立危险因素25。研究表明，血液透析患者深静脉置管的细菌定植发生率为 15.6%68%，该研究也证实了导管腔内监测培养在预防 CRBSI 方面的有效性26，该策略对高度怀疑出口感染的患者疗效确切，但并不能预防导管相关腔外感染，今后或可增加及时的皮肤拭子和血液培养，以便早期发现并给予有效措施如局部抗菌药物。王慧等4采用循证护理的方法，总结了隧道出口及周围皮肤的换药方法，除了建立最大无菌屏障外，建议使用 20%葡萄糖酸氯己定进行隧道口消毒，若对氯己定过敏，可用碘酊、聚维酮碘或 70%乙醇代替7。在选择消毒剂时，应注意导管材质与消毒剂的相容性27。研究显示，70%乙醇并不会对聚氨酯导管的完整性及性能造成影响28。待消毒剂完全干燥后，加用醋酸氯己定棉片/2%葡萄糖酸氯己定醇湿敷，并以聚氨酯敷料覆盖，可有效避免微生物污染，在出口处涂抹莫匹星软膏可有效预防导管相关性感染29。目前有循证依据的软膏还包括聚维酮碘、多链丝霉素、克拉霉素、杆菌肽、短杆菌肽、多黏菌素 B 软膏等30。此外，使用软膏的同时要注意与导管的相容性和耐药性。在出口处使用的敷料通常包括无菌干燥纱布、抗菌性敷料以及透明敷料等，但敷料同时存在易脱落、胶带处皮肤瘙痒、易感染甚至意外脱管等缺陷31。有研究显示，不覆盖无菌敷料可改善患者自身的粘贴损伤情况，增加患者舒适度，提高其透析依从性，降低不良事件发生率，也有利于改善伤口愈合32-34。2.2 封管液的使用使用封管液的目的不仅在于保持导管通畅性，还在于不同种类的封管液对导管并发症如导管功能不良、导管相关性感染等有一定的防治作用。为确保导管通畅、减少纤维蛋白沉积，TCC 封管前通常会用 1020 mL 生理盐水正压冲洗至无血35。若发现导管堵塞，根据肾脏病预后质量倡议指南，尿激酶被推荐用于深静脉置管故障，可治疗 70%90%的导管堵塞15。常规肝素封管加血小板抑制剂或华法林对增强抗凝也有一定的辅助作用 3 5。Ponce 等36还证实了阿替普酶在治疗 TCC 血栓中的有效性。在防治血液透析导管感染方面，抗菌药物、枸橼酸钠、肝素钠、氯化钠和乙醇溶液等是目前常用的封管液。尽管抗菌药物封管对降低 CRBSI发病率和死亡率有效37，但在其使用过程中也有一定副作用，如液体溢出、发生耐药及过敏反应。近期一项证据总结中推荐低浓度枸橼酸盐（5%）封管用于预防 CRBSI 和深静脉置管功能障碍30。而梁晓倩等38认为肝素钠在预防血栓形成、导管功能不良等方面优于枸橼酸钠，但肝素钠的浓度不宜过高，建议为5 000 U/mL，高浓度的肝素溶液反而会促进金黄色葡萄球菌生物膜形成。Oguzhan 等39比较了氯化钠溶液（6.5%、13%、26%）与 0.9%氯化钠溶液的抗菌活性，26%氯化钠和肝素组的平均导管生存率显著高于其他组患者。由此可见，高浓度的氯化钠溶液的功效可与肝素钠媲美。此外，Zhao等 4 0 的 Meta 分析显示，乙醇溶液封管对预防CRBSI 具有显著益处。但也有研究显示，浓度超过华西医学 2023 年 7 月第 38 卷第 7 期 1079 http:/www.wcjm.org 28%的乙醇溶液可能会增加血浆蛋白沉淀的风险，从而导致血栓形成41。因此，尽管乙醇封管在预防CRBSI 方面值得肯定，但其浓度、使用次数、作用机制仍有待阐明。2.3 导管自身并发症的处理导管自身并发症包括导管破损和导管移位。导管破损分为导管体破损和导管接头处破损。研究表明，深静脉置管可以抵抗轻微的弯曲，但严重屈曲的影响可能超过导管的扭结阻力，导致导管破裂10。Tasca 等42探讨了患者手臂移动对 TCC 功能的影响及其并发症，结果显示手臂活动的位置不会改变 TCC 尖端的位置，但其功能受损与通路角度相关，在手臂最大内收和屈曲时，畸形更常见、更严重，而在最大外展时，虽畸形较少，但导管功能的损害程度却与最大外展位置的路径角呈正相关。而导管接头处是上下机的导管护理要点，也是患者血液通路与外界的连接点，易发生接头处破损。吴健谊等43发现导管接头破损与接头过度拧接、接头对合不齐、处于寒冷季节、接头外侧螺纹口不清洁等因素有关，故应对上下机护理人员的操作进行规范化培训，并注意寒冷季节的护理；此外，导管移位表现为皮下隧道外涤纶套的远端移位，常见于肥胖或超重患者，发生率约为 25%。Parvulescu 等44回顾性分析了 625 例经 TCC 血液透析患者，以探讨涤纶套移位的相关因素，结果表明，既往涤纶套移位是未来涤纶套再次移位的一个强有力的预测因素，体质量指数是导管移位风险的唯一患者相关因素。朱幼平等45发现隧道口感染、年龄65 岁、营养不良、免疫功能低下等均会增加导管移位的风险。2.4 识别个体差异与早期评估筛查目前在血液透析中，越来越强调以患者为中心，重视患者发挥主观能动性，因此应提供多位一体的健康教育模式，即强调全面性、多元化、个性化和同步化。患者的健康教育模式包括家属同步式健康教育、动机性访谈、知信行教育、聚焦模式、授权教育等4。临床工作者不应照搬照套，应摒弃单一化、僵硬化的学习思维，换之以多元化、个性化的教育方式，注意个体差异，以问题为目标，切实最大程度发挥每种模式的优势。其次，早期评估患者情况、明确高危因素、筛查高危人群对预防TCC 相关并发症具有重要意义。对于高龄、合并症多、营养不良以及免疫功能严重低下的患者，应定期监测感染指标，注重皮肤护理，提供微信平台、视频宣讲、家庭访视等多形式的延续性护理，以降低并发症发生风险；而对于导管功能不良人群，可结合 Caprini 静脉血栓风险评估模型46对血栓发生风险进行分层，提前干预。3 小结与展望综上所述，TCC 相关置入与维护关系着血液透析患者的透析质量、并发症发生率、死亡率以及医疗花费。TCC 的置入过程关键在于精准，而后期留置过程关键在于预防。面对不同的置管部位、置管人群，如何定位导管尖端位置，抗菌以及抗血栓是目前 TCC 研究的热点。尽管充足的准备和规范的操作可以有效避免 TCC 相关并发症的发生，但在临床实践中往往难以严格执行。同时，TCC 并发症相关评估工具较为匮乏，或可成为未来研究的方向之一。此外，研究和开发短板更少的新型 TCC 导管，以及如何在导管留置过程中监测 TCC 潜在并发症并提高 TCC 使用寿命也可能是今后的研究方向。医护人员应不断加强技能培训、及时更新知识储备体系，力求将循证证据转化为实践，应用到临床中。利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。参考文献中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识(第 2 版).中国血液净化,2019,18(6):365-381.1李玉伟,王海蛟,崔巍,等.保留后方韧带复合体的腰椎融合术远期疗效观察.中国修复重建外科杂志,2019,33(1):56-60.2Agarwal AK,Haddad N,Boubes K.Avoiding problems in tunneleddialysis catheter placement.Semin Dial,2019,32(6):535-540.3王慧,姚苗苗,张佳馨,等.血液透析患者中心静脉置管护理的最佳证据总结.中国血液净化,2020,19(8):569-572.4熊嫚,贺锐,赵晓珊,等.血液透析患者中心静脉置管后导管相关性血栓研究进展.成都医学院学报,2022,17(3):395-399.5杨阳,张凌,刘晨,等.血液净化中心静脉导管结构优化的研究进展.生物医学工程研究,2022,41(4):411-416.6刘云访,喻姣花,黄海燕,等.ICU 中心静脉导管相关性血流感染预防的证据总结.护士进修杂志,2020,35(4):319-325,333.7张叶,陈嘉,徐宁,等.中心静脉导管相关血流感染的预防新进展.中国老年保健医学,2019,17(5):103-105.8Clark E,Kappel J,MacRae J,et al.Practical aspects of nontunneledand tunneled hemodialysis 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