全国社会医疗保险基金二十年结余率的社会福利财政学研究.pdf

从社会保险财政学与社会福利财政过程理论视角出发，以社会医疗保险基金性质、目标、功能作用与地位为主题，综合运用文献梳理、理论建构、政策分析和描述统计等方法，以1998 一2 0 17 年2 0 年间全国参保人口结构，基本医疗保险基金收入、支出、当年结余、累计结余，个人账户基金与统筹基金结余状况，基金结余结构为研究对象，分析了社会医疗保险基金制度缺陷。最后，在全面推进“健康中国目标”和全面建成小康社会背景下，提出将碎片化“社会基本医疗保险体系”战略升级为全民性、统一性“社会健康保险体系”等政策建议。【关键词】社会保险财政学；财政补偿功能；健康财政学；社会福利财政学；健康福利中国【中图分类号】F832.51；F8 12.2；D 6 32.1【文献标识码】A【文章编号】2 0 95-136 1（2 0 2 3）0 3-0 0 0 5-13D0l:10.16546/43-1510/f.2023.03.001一、全民基本医疗保险体系与社会保险式筹资模式2019年既是中华人民共和国成立7 0 周年，又是国家医疗保障局成立之年，还是中国特色全民医疗保险体系建设取得辉煌成就的关键之年，标志着中国医药卫生体制改革进入斩新的历史阶段。1951年中央政府建立了针对城镇职工的劳动保险体系。1952 年建立了针对全国各级政府、党派、团体及所属事业单位国家工作人员公费医疗体系，此举社会历史意义深远 。1998年国务院建立了城镇职工基本医疗保险制收稿日期：2 0 2 2-0 1-2 8基金项目：国家社会科学基金项目“中国特色现代儿童福利与家庭福利制度研究”（项目编号：19BSH159）作者简介：刘继同（196 1一），男，山东乳山人，北京大学卫生政策与管理系教授，博士研究生导师，研究方向：中国社会福利制度与社会福利理论、卫生政策与社会政策等5度。2 0 0 3年1月，卫生部、财政部建立了新型农村合作医疗制度。2 0 0 3年11月，民政部、卫生部和财政部建立了农村医疗救助体系。2005年，民政部、卫生部、财政部等建立了全国城市医疗救助体系。2 0 0 7 年国务院实施城镇居民基本医疗保险试点工作。2 0 12 年卫生部、财政部、民政部等建立了城乡居民大病保险体系。2 0 16 年1月，国务院整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度。2016年6 月，人社部办公厅启动长期护理保险试点工作。2 0 17 年国务院办公厅发布生育保险与职工基本医疗保险合并实施试点方案，中国特色医疗救助与基本医疗保险体系框架形成。这意味着中国采取社会医疗保险方式为医疗服务筹资，是社会保险为主的混合型筹资模式 2(见表1)。表1中国医疗救助与基本医疗保险体系框架及主要范围一览表（194 92 0 19)时间全国性医疗救助与基本医疗保险制度1951 年0 2 月中华人民共和国劳动保险条例国家工作人员公费医疗1952 年0 6 月预防实施办法关于建立城镇职工基本1998年12 月医疗保险制度的决定关于建立新型农村合作2003年0 1月医疗制度的指导意见2003 年11 月的意见关于实施农村医疗救助关于建立城市医疗救助2005 年0 7 月制度试点工作的意见国务院关于开展城镇居2007 年0 7 月民基本医疗保险试点的指导意见关于开展城乡居民大病2012年0 6 月保险工作的指导意见关于整合城乡居民基本2016年0 1月医疗保险制度的意见关于开展长期护理保险2016年0 6 月制度试点的指导意见生育保险和职工基本医2017年0 1月疗保险合并实施试点方案二、社会保险财政学视角与社会福利财政过程社会保险财政学和社会福利财政学范式是斩新的理论范式，是现代财政制度的主体部分。现代财政制度由公共财政与社会福利财政两部分组成。公共财政主要包括外交财政、国防财政、环境保护财政和公共卫生财政等。社会福利财政主要由社会救助财政、社会保险财政、社会福利服务财政、住房与家庭财政、义务教育财政、医疗健康财政六个亚财政制度组成 3。本文利用中国知网（CNKI）文献数据库，使用“社会保险”“社会保险财政”“社会保险财政理论”“社会保险财政政策”与“社会保险财政法律”五个关键词检索，在“关键词”和“篇名”两类检索方式下，以“社会保险财政”为词根的检索结果多为0（见表2）。表2 中国知网（CNKI）社会保险财政文献检索状况览表（2 0 2 0 0 12 9)社会保社会保险社会保险社会保险类型社会保险险财政财政理论财政政策财政法律全文399560225669132623主题76506关键词38914主要范围篇名12326城镇企业职工摘要34661什么是社会保险财政学？社会保险财政概国家工作人员念的内涵、外延与构成要素是什么？社会保险所有城镇职工财政本质属性是什么？社会保险与财政的关系、所有农民家庭社会保险财政与国家公共财政的关系是什么？农村贫困病人这些基础性理论问题，函须从基础理论研究角度进行探索，以提供基础理论指导。文献梳理城市贫困病人发现，郑功成（1997）是国内较早提出“社会一老一小群体与全民性医保城乡居民整合城镇居民医保与新农合长期护理保险与第六种保险基本医疗保险体系内部整合（单位：条）2819615672734739004801814493保险财政政策”概念的学者，但对什么是“社会保险财政”和“社会保险财政政策”并未明确界定 4 。如何界定社会保险财政概念的内涵、外延牵涉诸多制度因素，最主要是社会保险费与税的不同。社会保险费与社会保险税在本质属性、宗旨目的、政策目标、功能作用和国家职责等方面存在诸多本质性区别，直接影响社会保险财政与社会保险财政学概念的界定、认知和理解 5。笔者认为，社会保险财政学泛指社会保险费征缴、使用与国家财政制度之间互动关系800592003296的总和。社会保险财政学本质是研究现代社会保险体系与国家现代财政制度之间互动关系的一门政治科学。社会保险财政与社会保险财政过程，是现代社会福利财政制度与社会福利财政过程的重要组成部分。这意味着社会保险费、社会保险基金本质上兼具社会保险财政和社会福利财政制度两种性质。社会保险财政学的基础核心理论议题是如何区分社会保险财政体系与国家财政制度间的互动关系。第一，按照文献发表时序，最早探讨社会保险与国家财政关系的社会保险理论基础是福利经济学 6 。福利经济学是西方经济理论中的重要流派。它是公共财政学等经济学科的基础，国际贸易、价格政策、福利政策基础是理解社会保险、社会政策、政府间财政关系的最佳视角。第二，从财政、金融两大领域探讨社会保险体系与国家财政、金融制度间的相互关系 7 第三，直接探讨社会保险与国家财政间的相互关系。根据自助统筹、自助-公助结合、自我储蓄、建立中央公积金及普遍福利制社会保险模式，有研究者认为社会保险与国家财政的关系休戚与共，密不可分。社会保险费是国家财政预算、政府社会政策与经济发展的重要部分 8 。第四，有学者从社会保险基金“社会公共基金”性质以及国外社会保险财政与国家财政关系视角出发，主张社会保险财政模式应将社会保险财政与国家财政分开，采取不同的管理方式与政策 9。本文基于社会保险和社会福利财政学理论视角，结合社会医疗保险基金“现收现付”模式，从社会医疗保险基金财政补偿与健康福利制度目标出发，分析社会保险基金畸高的结余率问题。社会保险过程与社会保险基金财政过程，社会福利财政与社会福利财政过程，既是社会保险财政学研究的重要领域，又是认识理解、分析研究社会保险制度建设状况的最佳视角之一。通过中国知网文献检索，发现目前论述社会保险过程和社会保险财政过程的学术论文较少。社会保险过程主要是指社会保险制度建立、发展、改革、完善、制度成熟或消亡的制度化历程。社会保险财政过程主要是指社会保险体系与国家财政体制相互影响、相互制约的社会政策过程。2 0 19年笔者提出社会保险过程论，但其最大理论不足是忽略了社会养老与医疗保险的区别 10 。世界各国社会养老保险基金通常采取“积累制”，社会医疗保险通常采取“现收现付制”1。社会保险与更加宏大的社会福利财政过程，是观察社会保险财政制度质量的最佳视角（见表3）。表3现代社会健康保险制度过程与各阶段主要社会福利政策目标状况一览表主要创建保费基金基金基金阶段保险制征缴预算支付监管制度防范社最适精算效率民主需要会风险保费率与科学与绩效与法治政策制度设公平健康补偿健结构目标计质量与效率与福利康福利与职能最大背离原缴费无约束低效混乱风险理规律成负担预算与闲置与无序应对科学民以支透明优化支宏观与策略主决策定收等与问责付机制机制如何创建适合本国社情民意的卫生筹资机制？谁是卫生筹资机制的规划设计者？是选择社会保险制度还是一般税收的卫生筹资机制？社会保险制与一般税收制的优劣是什么？如何提高社会医疗保险体系战略规划与制度框架设计质量？这是各国政府社会健康保险制度规划设计与创建阶段必须回答的基础理论政策问题，意义广泛、深远且重大 12】。中外社会保险与社会福利制度发展最重要的历史经验之一是：制度规划设计质量与政治远见决定该项制度建设的目标、结构、功能、地位、作用和制度绩效，决定国民健康福利质量 13。需要强调的是，决定社会制度规划设计质量的重要前提和理论基础是政治哲学，福利理论。福利理论最主要的构成要素和最主要的组成部分是健康福利哲学、核心概念认知、界定与理解。福利概念的基本含义是幸福、美好生活。全民性美好生活实质就是现代社会福利制度的普及。医疗健康照顾服务体系是现代社会福利制度的基础与主体部分，健康与社会福利高度一体化。改革开放以来，社会保险、社会保障与社会福利制度建设中存在多种理论与认识误区。有学者针对我国当前社会保障制度建设分析发现：我国社会保障制度建设普遍存在社会保障等于社会保险，投人靠财政，重城镇轻乡村，个人缴费负担增加，管理体制高度集中，重事后轻事前、事中监督，重包干轻统筹，重制度制定轻法规建设等八个误区，理论政策制度质量较低 14 O社会保险费征缴既是社会保险过程的首个重要阶段，又是社会性最强和最为困难的阶段。如何确定社会保险费的费率、缴费基数和保险待遇水平？如何征缴社会保险费？谁是社会保险费征缴的组织与法律主体？采取什么方式征缴社会保险费？社会医疗保险费是单独征缴，还是与其他社会保险费一起征缴？社会保险费征缴方式与责任主体法律理论基础是什么？这是社会保险基金征缴前制度精算应回答的基本问题。遗憾的是，我国长期缺乏制度精算。1998 2 0 17 年，社会医疗保险费与其他四种社会保险费一直是社会保障部门征收与税务部门征收模式并存，且是养老、医疗、工伤、生育、失业五种保险一起征收的模式 15。社会保险基金预算是社会保险费征缴后的第三个环节。如何提高社会保险费配置效率和支出绩效是关键。实证研究发现，目前全国4 4 0 个统筹地区地方政府社会保险基金预算编制均存在诸多问题 16 社会保险基金支付是财政过程最重要的环节，最能体现社会保险财政补偿和健康福利政策目标。社会保险基金监管是贯穿社会保险全过程的基础性与综合性工作，实际覆盖社会保险全流程 17 简言之，中国社会医疗保险财政缺乏明确的健康公正价值观与健康福利政策目标，长期缺乏制度精算平衡基础，社会医疗保险基金“现收现付”，而非“积累制度”，制度质量不高。三、社会医疗保险基金性质、目标与功能社会保险体系与社会保险基金性质是最重要的基础理论、政策、服务与制度建设议题。它既涉及整个社会保险体系与社会保险基金价值观、目标、结构、功能、作用、地位与角色，又涉及社会保险财政与国家财政制度、社会保险体系与劳动就业相互之间的关系。例如，有学者认为，全口径预算管理是我国财政改革的目标，但有必要明确全口径预算的“口径”，准确界定政府性收支范围。社会保险基金的所有权属于参保人而非政府，其收支不属于政府性收支，不应纳人全口径政府复式预算体系。而且制定社会保险制度是为了落实宪法赋予的社会保险权利，关乎公民基本权利和政府基本义务，无论缴费还是赔付都应遵循“法定原则”，不宜采取一年一度预算审查批准程序 18 全球化背景下，它既涉及国内政治权力结构、社会政策、经济结构、文化生活与制度安排，又涉及全球治理、劳动就业市场跨国流动、健康福利外交与国家形象等诸多重大议题 19社会医疗保险基金性质至关重要，涉及基金所有者与主体、价值观、政策制度目标，社会医疗保险基金结构、功能与财政过程，直接影响社会医疗保险与医疗卫生服务制度质量。改革开放特别是1998 年以来，越来越多的学者开始关注社会医疗保险基金的性质。但令人遗憾的是，目前学术界尚未达成共识，仁者见仁，智者见智。第一，部分学者认为社会保险基金性质属于财政性质。理论依据和主要理由是社会保险基金的固定性、强制性和无偿性。社会保险统筹基金缴费与财政税收相似性很高，其中城镇职工社会保险统筹基金缴费可看作工薪税。显而易见，保险基金财政性质界定理论漏洞百出 2 0 第二，目前学术界对社会保险统筹基金法律性质的看法并不统一，多种观点并存，如除8公共基金性质、财政基金性质、半财政资金性质等几种观点外，也有学者提出我国社会保险统筹基金属于政府财政收入，资金支配权和使用权归国家所有，是国家特有资金 2 1第三，目前社会保险体系和社会保险基金性质理论界定中“极少数”和“非主流观点”认为，社会保险基金是社会保险制度的物质基础。社会保险基金在其形成、管理与运营过程中，都离不开国家公权力的介人，凸显公权化色彩。但是从社会保险基金形成的法理基础来看，公权力介入是为了保障社会保险权利的实现，进一步说是为了整个社会的公共福利，因而具有强烈的社会法属性。社会保险基金采取强制缴纳方式并不意味着归国家所有，而是基于国家责任以保险之名行福利之实，仍然是参与社会保险的社会成员共同所有的财产。社会保险基金“社会法与社会福利”性质呼之欲出，定性较为准确 2 2 社会保险基金社会福利性质不仅关联中华人民共和国社会保险法的法理基础与国家宪法的法理基础，而且关联社会保险基金运营管理模式和经办机构性质，社会保险体系宗旨、目标、结构、功能等。社会保险制度的产生和发展引发诸多宪法争议：如开征社会保险税费并实行专款专用是否违反宪法，社会保险基金强制征缴是否有合宪依据，社会保险给付是否应当纳入宪法财产权利保障范围，社会保险给付请求权利能否抗拒必要的立法修正，社会保险财政是否政治色彩浓厚 2 3目前，中国社会保险经由劳动法和社会保险法双重法律调整，形成作为劳动基准的社会保险、作为劳动合同的社会保险、真正独立意义上的社会保险三幅法律图景。多元法律调整致使社会保险争议面临制度困局。例如，呕须明确作为劳动争议的社会保险争议是个伪命题 2 4 。因为社会保险关系既涉及国家与公民在社会保险体系中的权利、责任、义务，又直接关系社会保险基金宗旨目标、结构功能和运营管理，尤其是社会保险基金财政补偿与健康制度质量。从社会保险基金社会福利法本质属性和社会福利法理论视角，尤其是社会保险基金运营监管国际通则和普遍做法视角分析，社会保险统筹基金可以采用信托制和委托授权制两种管理模式 2 5社会医疗保险基金性质是社会保险与社会福利财政，主要职能是社会保险财政补偿。社会保险与社会保险基金性质既涉及宪法法理基础，又涉及社会保险与社会保险基金的价值观、宗旨、目标、结构和功能，还直接影响社会保险基金在制度建设中的角色定位和地位作用。1951年，我国确定劳动保险制度的根本宗旨和社会政策目标：一是保护雇佣劳动者的健康，二是减轻其在生活中的特殊困难，并未涉及社会互助、分担疾病负担和增进社会福利水平的目标 2 6 。1998 年，国务院发布国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（以下简称决定），对其宗旨目标的表述更加模糊不清，宗旨目标价值观和政策目标定位层次显著下降。决定规定，一是要加快医疗保险制度改革，二是要保障职工基本医疗，保护劳动者的健康，而减轻其在生活中的特殊困难的目标不见踪影，且加快医疗保险制度改革只是手段，而非目的 2 7 。2 0 0 7 年7 月10 日，国务院出台关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，目标是基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但覆盖城乡全体居民的医疗保障体系是一个总体、宏观的战略目标，并未清晰说明城镇居民基本医疗保险体系的价值观和政策目标 2 8 。2 0 0 9年4 月8 日，人力资源和社会保障部、财政部联合发布的关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知，价值观和政策目标消失，只要求各地人社部门“明确工作目标和任务”2 8 。换言之，社会医疗保险基金性质、价值观、宗旨既决定基金的政策目标，又决定基金的结构功能，但中国社会医疗保险制度建设历史文化传统的政策和制度建设目标不明。按照国际社会的普遍共识和社会保险制度9规划设计的基本原理，像卫生类税收筹资渠道一样，社会医疗保险体系本质是一种中性卫生筹资方式和渠道，是世界少数国家采取的筹资模式 2 9。众所周知，社会医疗保险制度是德国“铁血宰相”俾斯麦为国家长治久安、社会稳定和社会团结，尤其是对抗社会主义影响所创建的社会健康保险制度，是社会健康保险制度的楷模与典范 30 。第二次世界大战以后，一些欧洲国家的社会医疗保险基金由社会健康保险筹资模式转变为一般税收型筹资模式，由此形成社会保险与一般税收两种卫生筹资模式，反映各国的政治选择与福利文化 31总体来说，德国创立社会医疗保险制度百余年来，卫生筹资模式和社会健康保险的宗旨、政策目标均发生了重大历史变化：增进和改善全民健康状况，提供高质量的卫生保健服务，通过成本控制确保卫生服务体系的承受能力和支付能力，将卫生筹资放在卫生系统中通盘考虑，追求更加健康公平与平等的价值观，动员和集中使用用于支付卫生保健的财力资源等成为新目标 32 。即社会医疗保险制度本质是一种卫生筹资机制，最核心的职能是资金筹集与成本补偿。世界各国健康福利制度发展的总体目标和共同趋势是实现全民覆盖的健康、福利政治目标。为实现人类社会这一宏伟战略目标，包括中国政府在内的各国政府必须考虑三个相关问题：卫生系统如何筹资？卫生系统如何防范人民因为疾病和支付服务费用而导致经济负担加重？卫生系统如何提高有限资源配置效率？实际是重新界定卫生系统和医疗保险职能 33。改革开放尤其是2 0 0 9年推行新医改十余年来，中国医药卫生体制改革取得世人瞩目的辉煌成就。城乡居民健康水平持续提高，人均预期寿命由2 0 17 年的7 6.7 岁提高到2 0 18 年的7 7.0岁；孕产妇的死亡率从19.6/10 万下降到18.3/10万，婴儿的死亡率从6.8%下降到6.1%34。同时，推进健康中国建设，实现以疾病为中心向以健康为中心转变已成为国家战略 35。这一转变映射了现有基本医疗保险基金体系的结构性缺陷 36 四、全国基本医疗保险基金二十年结余率的实证分析全国基本医疗保险基金缺乏健康公平和健康福利价值观，基金本质属性存在偏差，目标不明，卫生筹资机制和职能不清，尤其是“大”社会保障、“小”社会福利，缺乏社会福利理论基础。这既是社会保险制度整体质量不高的主要原因之一，同时也是基本医疗保险基金大量结余的重要影响因素 10 对于“现收现付”而非“积累制”性质的医疗保险基金来说，大量非正常的基金结余，本身说明现行社会保险基金存在重大的理论设计缺陷与诸多结构性问题，呕待理论创新。一方面，企业和参保人员保费负担较重，但医疗保险待遇长期局限于住院治疗，实际报销率偏低。另一方面，医疗保险基金各类结余超常增加，导致医疗保险基金和支付方式类问题频发 37 社会保险基金结余是社会保险基金财务管理制度长期存在的一个基础理论和政策问题。1999年财政部颁布的社会保险基金财务制度规定，基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本医疗保险基金结余包括统筹基金结余和个人账户基金结余。本文主要研究统筹基金结余 38 。具体研究方法是：选取1998 一2017年人力资源和社会保障部年度统计公报中城镇职工基本医疗保险基金相关数据，采用描述性统计分析方法，历史分析参保人口结构，城镇职工基本医疗保险基金在1998 一2 0 17 年的收入、支出、当年结余、累计性结余情况，分账户基金结余情况，基金结余的结构状况等，以便为健康中国建设和完善基本医疗保险基金管理提供政策建议。第一，全国参加城镇基本医疗保险人数发展变化和参加保险人员的结构变化状况。人社部官方统计数据显示，从2 0 0 7 一2 0 17 年，参加城镇基本医疗保险总人数、参保城镇职工人数、10参保退休人员人数和城镇居民医疗保险人数，均呈不断增长趋势。参加城镇基本医疗保险人数从2 2 311万人增至117 6 8 1万人，年平均增长速度为18.0 9%。城镇职工参保人数从134 2 0 万人增至2 2 2 8 8 万人，年平均增长速度为5.2%。退休人员参保人数从4 6 0 0 万人增至8 0 34 万人，年平均增长速度为5.7 3%。城镇居民医疗保险参保人数从4 2 91万人增至8 7 359万人，年平均表4 全国各类城镇基本医疗保险参保人数和结构11年发展变化趋势一览表参加城镇基本城镇职工退休人员城镇居民退休参保人员运退休参保人员年份医疗保险人数参保数(万人）(万人）2007223112008318222009401472010432632011473432012536412013570732014597472015665822016743922017117681数据来源：1998 2 0 17 年人力资源和社会保障事业发展统计公报第二，城镇基本医疗保险基金2 0 年结余规模总体性状况和历史发展变化的总体性增加趋势。从表5和图1可以看出，1998 年以后，城镇基本医疗保险筹资水平和支付水平有了大幅提升，年收人从1998 年的6 0.6 亿元增至2 0 17年的17 932 亿元，年平均增长速度为34.9%。支出也呈增长趋势，从1998 年的52.9亿元增至2 0 17 年的14 4 2 2 亿元，年平均增长速度为收入收入增长速度年份（亿元）199860.6199989.6200017020013842002607.820038902004114120051405增长速度为35.17%。从退休参保人数占城镇职工基本医疗保险人数比例来看，城镇职工医疗保险的人口结构基本稳定，但退休参保人员在参加城镇基本医疗保险总人数中所占比例不断降低，2 0 17 年降至6.8 3%，说明参加基本医疗保险的人口趋向年轻化。同时，城镇参保居民在城镇基本医疗保险总人数中所占比例不断增大，2 0 17 年增至7 4.2 3%（见表4)。城镇居民占参参保数参保数在城镇职工所占参保人数比（万人）（万人）占比例(%)134204600149885008164105527177915944189486279198616624205016942210417255213627531217207812222888034表5全国城镇基本医疗保险基金1998 2 0 17 年结余状况一览表支出(%)（亿元）52.94870.49012412624458409.44665428862231079保人数比例例(%)(%)429125.531182625.051821025.191952825.042211624.892715625.012962925.303145125.643768926.074486026.458735926.5034.3%。当年结余从1999年的37.6 亿元增至2017年的4 4 2 1亿元，年平均增长速度为30.3%。累计结余不断增长，从1998 年的2 9.8亿元增至2 0 17 年的1938 6 亿元，年平均增长速度为4 0.6%。总体来看，城镇基本医疗保险基金年收入、年支出、当年结余和累计结余均呈不断增长趋势（见表5、图1)。支出增长速度当年结余(%)（亿元）3337.67621.69716468197.760219.3322882532020.6215.7413.7713.7413.2612.3512.1612.1411.3110.506.83当年结余率(%）4213433325252319.2337.1645.3645.1446.7150.6351.9152.6456.6160.3074.23累计结余（亿元）29.867.489253450.7670958127811续表5收入年份（亿元）200617472007225720083040200936722010430920115539201269392013824820149687201511193201613084201717932数据来源：1998 2 0 17 年人力资源和社会保障事业发展统计公报城镇基本医疗保险收支增长率和当年结余率变化趋势1.41.210.80.60.40.20数据来源：1998 一2 0 17 年人力资源和社会保障事业发展统计公报图1显示，全国城镇基本医疗保险收入和支出年增长率总体呈现先上升后下降，既而保持相对平稳的变化趋势。2 0 0 1年之前，基金收人和支出年增长率显著上升，2 0 0 1一2 0 0 4 年显著下降，之后基金收人和支出年增长率变化幅度相对平稳。2 0 0 9年以前，当年基金结余率大部分处于2 0%以上的水平，2 0 0 9年实施新医改表6 全国城镇基本医疗保险基金2 0 0 3一2 0 17 年两类基金分账户结余状况一览表年份累计结余（亿元）20036702004958200512782006175220072477收入增长速度(%)（亿元）241277291562352084212797173538294431255544196801178134169312171076737144222020一收入增长率支出增长率图1全国城镇基本医疗保险1998 一2 0 17 年收支增长率和结余率变化示意图可支付月数12.313.314.216.519.0支出一当年结余率个人账户累计结余291405528675883支出增长速度当年结余(%)（亿元）1847422725339553484426771251133251464231473201528141898162422344421后，当年结余率水平在16%2 5%范围内波动，变化幅度较小。第三，全国城镇基本医疗保险基金统筹基金与个人账户2 0 年结余总体状况与发展趋势。如表6 所示，2 0 0 9年新医改政策实施之前，城镇基本医疗保险基金累计结余可支付的月数呈不断增长趋势，最高时可支付19.8 个月。个人账户累计结余同样不断增长，从2 0 0 3年的2 91亿元增长至2 0 17 年的6 152 亿元，年平均增长速度为2 4.4%。2 0 0 32 0 0 6 年个人账户结余率不断提高，2 0 0 9年以来变化相对稳定，保持在40%左右。统筹基金累计结余不断增加，从2003年的37 9亿元增长至2 0 17 年的132 34 亿元，年平均增长速度达2 8.9%。统筹基金结余率呈先上升后下降的发展趋势，2 0 0 9年结余数最高为7 8%，新医改政策实施以来不断下降，2014年统筹基金结余率降至6 9%，但统筹基金的结余率长期保持高位。个人账户结余率统筹基金(%)累计结余333793555338750391077391594当年结余率(%)273231231820211816171925累计结余（亿元）1752247734324276504761807644911710645125431496519386统筹基金结余率(%)434853627112续表6年份累计结余（亿元）200834322009427620105047201161802012764420139117201410645201512543201614965201719386数据来源：1998 2 0 17 年人力资源和社会保障事业发展统计公报第四，全国城镇基本医疗保险基金体系中结余基金的总体结构状况与发展变化趋势。根据已有资料，选取2 0 0 4 一2 0 17 年城镇基本医疗保险基金数据，对基金的结余结构进行分析。从人均个人账户累计结余结构看，2 0 16 年最高为6 99元，2 0 0 4 年最少为32 6.51元。从人均当表7 全国城镇基本医疗保险基金中结余基金的结构与发展状况一览表个人账户参加城镇基本人均个人账户年份当年结余（亿元）20041142005123200614720072082008259200925220103402011431201253220136262014590201551620167712017952数据来源：1998 2 0 17 年人力资源和社会保障事业发展统计公报综上所述，本研究全面、系统、客观和历史地描绘了城镇基本医疗保险基金结余状况的总体图画，有助于人们更加宏观、科学和理性地理解医疗保险基金情况。第一，1998 年以来，主要通过城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两种制度，在2 0 年间基本建立起覆盖全民的城镇基本医疗保险体系，初步实现全民基本医疗保险个人账户可支付月数累计结余19.8114218.3139417.1173416.7216516.5269716.1332315.7391316.2442916.7520016.16152医疗保险人数累计结余(万人)（元）12404326.5113783383.0815732429.0622311395.7731822358.8740147347.2243263400.8047343457.3053641502.7957073582.2459747654.9366582665.1974392699.00117681522.77个人账户结余率(%)38384039394040404034年结余数据来看，2 0 17 年最高为37 5.6 8 元，2010年最少为17 8.2 1元。从人均当年个人账户结余来看，2 0 13年最高为10 9.6 8 元，2 0 0 9年最低为6 2.7 7 元。从人均当年统筹基金账户结余来看，2 0 17 年最高为2 94.7 8 元，2 0 10 年最低为99.6 2 元，差别显著。人均当年结余人均当年个人账户结余（元）（元）232.1891.91232.1789.24301.3093.44324.9593.23300.1181.39210.2362.77178.2178.59239.3291.04272.9399.18258.09109.68255.7598.75285.0677.50325.57103.64375.6880.90目标。第二，全国城镇参保职工、参保退休人员和参保居民人数逐年增加。参保人群结构分布中，退休参保人数占城镇职工基本医疗保险人数的比例基本稳定，但退休参保人员在参加城镇基本医疗保险总人数中所占的比例不断降低，参加城镇基本医疗保险人口趋向年轻化。同时，主体是“一老一小”的城镇参保居民在统筹基金累计结余22902882331340154947579467328114976513234统筹基金结余率(%)75787772717069727574人均当年统筹账户结余（元）140.28142.93207.86231.72218.72147.4699.62148.28173.75148.41157207.56221.93294.7813城镇基本医疗保险总人数中所占比例不断增大。这意味着2 0 16 年城镇居民基本医疗保险与新农合整合后，“城镇居民”转变为“城乡居民”。第三，城镇基本医疗保险基金收入、支出、当年结余和累计结余均呈不断增长趋势，而且基金结余增长速度较快，基金结余规模较大，当年结余率长期保持在15%以上较高水平。第四，城镇基本医疗保险基金中统筹账户基金结余率过高。2 0 0 9一2 0 17 年统筹基金账户长期平均结余率为7 3.3%，说明统筹基金配置效率长期偏低，间接说明医疗保险基金存在结构性缺陷。第五，个人账户基金的结余率过高。2 0 0 9年以来个人账户基金的长期平均结余率为38.9%。个人账户基金中沉淀资金约占基金结余总量的三成，违背了“大数法则和适度结余”原则。第六，研究发现个人账户基金的累计结余和统筹基金的累计结余同样呈现不断增长趋势。2 0 0 9 年以来个人账户基金累计结余率保持在4 0%左右，统筹基金的累计结余率出现下降趋势，但多数年份在7 0%以上水平。人均个人账户累计结余总体呈上升趋势，但2 0 17 年有所下降。令人欣慰的是，2 0 19年4 月2 6 日，国家医疗保障局、财政部联合发布国家医疗保障局财政部关于做好2 0 19 年城乡居民基本医疗保障工作的通知，首次在国家政策文件中明确规定“实行个人（家庭）账户的，应于2 0 2 0年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置”，这意味着“取消”城乡居民基本医疗保险制度中个人账户成为政策目标 39。更重要的是，这意味着长期饱受社会各界垢病和备受争议的基本医疗保险个人账户将成为历史 4 0 第七，2 0 0 6 年以来城镇基本医疗保险基金累计结余均能够保障未来16 个月以上的基金支出，既严重背离社会医疗保险基金“现收现付”而非“积累制”的本质属性，又严重背离社会医疗保险费征缴“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则；既加重了企业负担，又导致大量医保资金沉淀、闲置、浪费、误用、贪污和挪用，还可能诱发钱权交易和基金监管等诸多弊端，严重损害政府公信力和管治能力，带来多方面负面影响 4 1五、“健康中国”制度目标与社会健康保险体系建设改革开放四十多年来，中国社会医疗保险体系建设取得世人瞩目的辉煌成就，基本建立了覆盖全国14 亿人口和统筹城乡的社会医疗保险制度框架，显著提高了全民健康、福利和生活质量。在充分肯定成绩的同时，现行社会基本医疗保险体系的理论、政策、服务和制度缺陷暴露无遗，在全面推进“健康中国”建设，实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变的背景下，呕须解放思想、更新观念、高瞻远瞩、统筹规划，全面深入推进社会基本医疗保险制度改革。鉴于此，根据现代社会医疗保险体系发展的价值理念、宗旨目标、普遍规律和基本原理，结合中国国情民意和社会经济发展阶段特征，依托研究成果，提出如下政策建议：第一，大力加强社会保险财政和社会福利财政制度基础理论研究，深化社会保险财政基本原理和发展规律的理论和比较研究，探索社会保险财政发展的普遍规律与中国特色研究，尤其是加大社会保险财政理论中若干核心概念的理论界定、澄清、区分和政治、社会建构。例如厘清社会保险费与社会保险税、社会保险与社会保障、社会医疗保险与社会医疗救助、社会医疗保险与社会健康保险、社会医疗保险与医疗保障、社会保险基金与政府性基金、社会保险基金预算与政府财政预算、社会保险基金结余与政府财政盈余、社会医疗保险体系与卫生保健体系、社会医疗保险财政与公共卫生财政、健康财政与社会福利财政、社会保险财政与医疗健康财政、社会保障与社会福利、社14会保障与社会福利财政等 4 2 第二，将社会医疗保险研究与社会养老保险研究区分开来。建立相对独立的社会医疗保险与卫生保健体系，探寻社会医疗保险体系的独特发展规律和特殊性，将社会保险制度的普遍性与特殊性结合起来，健全中国特色现代社会健康保险体系，为中国特色现代医疗卫生服务制度发展奠定筹资基础。如世界各国社会保险体系建设普遍遵循“大数法则”，社会保险基金通常实行最高层次统筹。尽管2 0 11年中央政府曾明确提出基本医疗保险应实现省级统筹的政策目标，但是目前全国仅有七个省区城镇职工医疗保险实现省级统筹，统筹层次较低成为社会保险基金的主要缺陷。而且在中国社会文化处境和特定历史发展阶段，社会基本医疗保险基金统筹层次普遍较低，多是县级统筹。近些年少数地方是地级市统筹，省级统筹试点刚刚起步，问题丛生 4 3第三，按