宫颈炎性肌纤维母细胞瘤一例并文献复习.pdf

国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3宫颈炎性肌纤维母细胞瘤一例并文献复习马瑞，张香西，李静文，陈玉环，杨晓红【摘要】宫颈炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种具有中度恶性潜能的间叶性肿瘤，病因不明，临床罕见，临床表现缺乏特异性，确诊依赖于病理学形态及免疫组织化学结果。报告1例宫颈IMT患者情况并复习相关文献，以期提高对该肿瘤的认识。该患者因发现子宫肌瘤5年，阴道不规则出血半个月余收入院，术前行分段性诊刮术+宫颈活检术明确诊断为宫颈IMT，行子宫全切术+双侧附件切除术+双侧卵巢动静脉高位结扎术，术后病理检查证实了术前诊断。实验室检查及影像学检查对宫颈IMT均无特异性，因其与恶性肿瘤相似且不易鉴别，易误诊、漏诊，手术切除为有效治疗方法，建议完整切除病灶，并行子宫全切术，术后需定期随访。【关键词】肿瘤，肌组织；免疫组织化学；诊断；治疗；病例报告Cervical Inflammatory Myofibroblastic Tumor:A Case Report and Literature ReviewMA Rui,ZHANG Xiang-xi,LIJing-wen,CHEN Yu-huan,YANG Xiao-hong.Jinzhou Medical University,Jinzhou 121000,Liaoning Province,China(MARui);Department of Gynecology,The Central Hospital of Xiaogan,Xiaogan 432100,Hubei Province,China(ZHANG Xiang-xi,LI Jing-wen,CHEN Yu-huan,YANG Xiao-hong)Corresponding author:YANG Xiao-hong,E-mail:【Abstract】Cervical inflammatory myofibroblastic tumor(IMT)is a type of mesenchymal tumor with moderate malignantpotential,unknown etiology,rare clinical manifestations,lack of specificity,its diagnosis depends on pathological morphologyand immunohistochemical findings.One patient with cervical IMT was reported and the literature was reviewed to improveunderstanding of this tumor.The patient was admitted to the hospital due to the discovery of uterine fibroids for 5 years andirregular vaginal bleeding for more than half a month,and was clearly diagnosed as cervical IMT by segmented curettage+cervical biopsy before surgery,complete hysterectomy+bilateral adnexectomy+bilateral ovarian arteriovenous high ligation,andpostoperative pathological examination confirmed the preoperative diagnosis.Laboratory tests and imaging examinations are notspecific for cervical IMT,because it is similar to malignant tumors and not easy to identify,easily to misdiagnose and misseddiagnosis,surgical resection is an effective treatment,it is recommended to completely resect the lesion,and completehysterectomy,and regular follow-up after surgery.【Keywords】Neoplasms,muscle tissue;Immunohistochemistry;Diagnosis;Therapy;Case reports（J Int Obstet Gynecol，2023，50：313-317）病例报告 基金项目：湖北省卫健委科研项目（WJ2019F122）；孝感市自然科学计划项目（XGKJ2019010027）作者单位：121000锦州医科大学（马瑞）；孝感市中心医院妇科（张香西，李静文，陈玉环，杨晓红）通信作者：杨晓红，E-mail：DOI:10.12280/gjfckx.20220743宫 颈 炎 性 肌 纤 维 母 细 胞 瘤（inflammatorymyofibroblastic tumors，IMT）是一种罕见的间叶性肿瘤，病理类型多表现为良性，但也可表现出复发、浸润和远处转移等恶性生物学行为。目前IMT病因不明，可能与创伤、炎症有关，可发病于各年龄段及全身各部位，以肺部病变最为常见，肺外病变仅占5%1，国内外报道的发生于女性生殖系统的IMT非常少见2。其临床表现与肿瘤部位相关但缺乏特异性，故易误诊、漏诊，磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）对其诊断有一定帮助，结合病理学形态、免疫组织化学结果及临床表现方能确诊。现报告孝感市中心医院（我院）收治的术前即明确诊断的宫颈IMT 1例，探讨其病因、临床病理特点、诊断及治疗方案，以期提高广大妇科医生对该疾病的认识，从而降低IMT的误诊、漏诊，减少手术意外。1病例报告患者女，50岁，因发现子宫肌瘤5年，阴道不规则出血半个月余，于2021年9月16日就诊于我院。患者20岁结婚，孕4产2，于20余年前行输卵管结扎术。患者2017年在外院体检时提示子宫肌瘤，未治疗，未定期复查。2019年因异常子宫出血行诊刮术（未见报告），其余病史无特殊。患者闭经半年，无不适，未就诊，于2021年9月7日出现不规则阴道出血，量同平素月经量，持续4 d后转为少量褐色分泌物，再次持续3 d后患者阴道出血增多，且明显多于平素月经量，伴血313国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3凝块。2021年9月16日我院门诊行子宫双侧附件彩色超声示（见图1）：子宫多发肌瘤，较大者位于左后壁下段至宫颈左侧，大小约6.60 cm6.35 cm，于2021年9月24日收入我院。入院妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈光滑，宫颈下段左后壁至宫颈管可触及瘤样凸起，质硬，大小约7 cm。子宫平位，形态失常，如孕2个月大小，双侧附件区未及异常。入院诊断：宫颈肌瘤？；子宫多发肌瘤；异常子宫出血。入院后完善相关检查结果示：宫颈人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）、液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）未见异常；盆腔MRI（平扫+增强）示：子宫颈左后壁占位，子宫肌层受累，部分层面于宫颈管交界不清晰，边界大部分清晰，考虑肌瘤变性可能，不完全除外恶性病变（如肉瘤）；子宫多发肌瘤（见图2）。催乳素（prolactin，PRL）28.55 ng/mL，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）79.24 U/L，黄体生成素（lutropin hormone，LH）27.35 U/L，雌二醇（estradiol，E2）10 U/L，提示患者卵巢功能已处于绝经水平。人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）、糖类抗原125（carbohydrateantigen 125，CA125）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和人附睾蛋白4（humanepididymis protein 4，HE4）等妇科肿瘤标志物均在正常范围内。为明确患者异常子宫出血原因，于2021年9月24日行分段性诊刮术+宫颈活检术，术中见：宫颈形态消失，子宫下段呈桶状改变，下段左后壁膨大，可及瘤样凸起，质硬，大小约7 cm，探宫深7 cm，刮出宫颈管质脆组织约10 g，宫内组织约15 g，并取宫颈活检组织。术后病理示：慢性子宫颈炎，宫颈管及宫腔刮出物均诊断为间叶性肿瘤，考虑IMT；平滑肌肿瘤（见图3）。免疫组织化学检查示：肌动蛋白（Actin）、波形蛋白（Vimentin）、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、CD68和结蛋白（Desmin）呈阳性表达，间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、S-100和CD117呈阴性表达，Ki-67阳性率约2%。于2021年10月1日在全身麻醉下行经腹子宫全切术+双侧附件切除术+双侧卵巢动静脉高位结扎术，术中探查见子宫形态失常，宫底可见数个肌瘤突起，子宫下段偏左至宫颈管处呈桶状膨大，约8 cm8 cm7 cm大小，双侧附件未见明显异常。探查宫旁未见肿物，腹膜、大网膜、肠管、双侧结肠旁沟、横膈及肝脾表面均未见异常，探查盆腹腔未及肿大淋巴结，完整切除子宫及双侧附件。术毕剖检子宫见宫颈偏左有一大小7 cm7 cm6 cm呈鱼肉样病灶，基本位于宫颈管内，与周围组织分界清晰，局部出血、坏死，宫腔未见异常，子宫内膜薄，宫底部、肌壁间另见多枚大小不等肌瘤（见图4）。术后病理示：子宫多发性平滑肌瘤；呈绝经后子宫内膜形态；（宫颈管）IMT；慢性子宫颈炎；（双侧）慢性输卵管炎伴系膜囊肿；（双侧）卵巢白体形成。并再次行多项免疫组织化学检测证实结果与术前分段性诊刮术结果一致（见图5）。2021年10月9日出院后随访患者至2022年9月1日，未见复发和转移。2讨论2.1临床特点IMT是一种中度恶性潜能的肿瘤3-4。本病多为良性，但仍有部分病例表现出侵袭和复发，甚至远处转移等恶性生物学行为5。有研究显示IMT复发率为2%25%，5%出现转移6。其病因尚不明确，研究表明可能与创伤、炎症和免疫等相关7。该肿瘤可发病于各年龄段及全身各部位4，8-9，其中最常见部位为肺，肺外病变仅占5%，发生于女性生殖系统的IMT则更罕见2。在女性生殖系统中，发生于子宫注：A、B和C分别为横截面、矢状位及冠状位。箭头所示均为子宫左后壁至宫颈左侧一直径约7 cm占位，肌层受累，边界大部分尚清，不除外恶性病变。图 2盆腔 MRI 图CBA注：箭头所示为子宫下段一直径约6.5 cm占位，向浆膜层凸起，与宫颈分界不清，宫颈受压。图 1子宫双侧附件彩色超声图314国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3注：宫颈偏左有一大小7 cm7 cm6 cm呈鱼肉样病灶，基本位于宫颈管内，与周围组织分界清晰，局部出血、坏死。图 4全子宫+双侧附件切除标本及其剖视标本体、子宫颈、卵巢、输卵管、阔韧带、盆腔和胎盘等处的IMT均有报道。而最常见部位为子宫体，其次为子宫颈10。目前IMT仅有约50例报道3。国内可检索到的子宫IMT仅十余例11-14，国内外均极少见原发于宫颈的IMT病例1。其临床表现与肿瘤部位相关，缺乏特异性，多数患者就诊时无症状，实验室检查无明显异常，部分患者可能有轻度白细胞、血小板、红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。血清肿瘤标志物CA125在正常范围或轻度升高，主要见于肿瘤出现盆腹腔种植转移10。因此，实验室检查对于IMT的术前诊断参考价值有限15。2.2影像学检查及病理特征IMT影像学检查亦无特异性，与恶性肿瘤相似且不易区分，易误诊、漏诊。大多数IMT在影像学检查时T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）序列上呈等信号和低信号，在T2WI序列上呈高信号，T2WI相对低信号区显著、持续性强化对诊断有一定帮助7。本例子宫左后壁至宫颈左侧见长T1、T2压脂高信号，中央见少许短T2信号，弥散加权成像呈高信号，表观弥散系数低信号，增强扫描可见强化，对IMT的诊断起到一定的帮助。免疫组织化学在IMT的诊断中发挥着重要作用，其中大多数病例SMA、Desmin、ALK阳性表达，Vimentin可呈弥漫性或局灶阳性，S-100、CD117常阴性16。IMT病理特点为大量的炎性细胞浸润和分化的肌纤维母细胞性梭形细胞增生17，IMT组织病理学形态多样，大致可分为3类：炎症型，类似于肉芽组织；细胞型，类似于纤维组织细胞瘤；少细胞型，类似于瘢痕。黏液、炎症细胞和纤维组织的构成比可能影响MRI扫描肿瘤的增强方式和信号强度。临床上各组织类型常混合存在且不典型，给诊断带来困难。本例以阴道出血为首发症状，术前即诊断为宫颈IMT，为后续根治性手术提供了依据。HE染色切片结果为典型的黏液型IMT。免疫组织化学结果与文献报道一致18。有研究表明，ALK在女性生殖道IMT中阳性率可高达80%以上，且ALK的表达对IMT具有高度特异性，可作为其特异性诊断标志物3，19-20。但也有学者认为ALK阳性并非IMT的特异性表现2。而本例患者ALK呈阴性表达，更为罕见。注：镜下见黏液水肿背景下可见长梭形的纤维及肌纤维母细胞松散排列，伴大量淋巴细胞及浆细胞浸润。A HE染色100；B HE染色200；C HE染色400。图 3宫颈 IMT 病理图CBA315国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.32.3鉴别诊断子宫IMT主要需与子宫良恶性平滑肌肿瘤相鉴别，其肉眼外观区别不大，最终诊断依靠病理学20-22。主要区别在于子宫IMT表现为黏液水肿背景下可见长梭形的纤维及肌纤维母细胞松散排列，伴大量淋巴细胞及浆细胞浸润。良性平滑肌肿瘤在变性时也可能表现为黏液样变。子宫IMT也可能被误诊为黏液样平滑肌肉瘤，但黏液样平滑肌肉瘤缺乏炎症细胞浸润和结节性筋膜炎样外观。大部分子宫IMT表现为宫腔占位，因此，在处理黏膜下肿块时，需考虑IMT的可能性，特别是病检显示黏液样背景或存在炎性细胞浸润时。2.4治疗及预后目前，手术是IMT首选的治疗方案。对不能耐受手术的患者，化疗、免疫治疗、糖皮质激素、放疗和非甾体抗炎药也是可行的治疗方案23。也有文献报道了特异性酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼作为靶向治疗药物的潜力24。虽然大部分患者通过手术可治愈，但仍有术后复发、转移可能。目前IMT缺乏准确的预测复发及转移指标，预后具有较大差异性，仍需对其恶性潜能引起高度重视。2.5本例诊治经验本例因子宫异常出血就诊，彩色超声提示宫颈占位，未见异常血流信号，初步考虑宫颈肌瘤可能性大。经先行分段性诊刮术+宫颈活检术，因肿瘤突破至宫腔，故宫颈管搔刮标本及宫腔诊刮标本中均可见肿瘤组织，于术前即明确诊断。虽然子宫IMT临床罕见，但临床上对于围绝经期出血及绝经后子宫肌瘤仍有增大的患者均应考虑有子宫IMT可能性。术前尽可能行分段性诊刮术明确病变性质，有利于更好地制定后续治疗方案。若患者处于疾病早期阶段，病灶未突破至宫颈管或宫腔时，则极易漏诊、误诊，故建议围绝经期及绝经后女性因子宫病变需手术治疗时建议首选子宫全切术而非病灶切除术，避免二次手术。子宫IMT病例临床罕见，尚无统一的专家共识或指南明确该病的治疗方案，结合相关文献报道，笔者认为子宫IMT手术方式首选子宫全切术1，14，并建议完整切除病灶。本例病灶位于子宫下段近宫颈处，常规良性病变行子宫全切术时为降低手术难度、减少损伤输尿管的可能一般会先行病灶剔除术，再行子宫切除术，但此类病例手术要求尽量保留病灶完整性，因此本例手术中直接行子宫全切术，手术难度较大但标本完整，可减少术后复发转移。综上，宫颈IMT属于中度恶性潜能的间叶性肿注：A Actin，B Vimentin，C SMA，D CD68 E Desmin F ALK G Ki-67 H S-100 I CD117。肿瘤细胞Actin、Vimentin、SMA、CD68和Desmin呈阳性表达，ALK、S-100和CD117呈阴性表达，Ki-67阳性表达率约2%。图 5免疫组织化学染色图（400）ABCDEFGHI316国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3瘤，较为罕见，临床表现及实验室检查无特异性，易误诊、漏诊，应充分将病理学结果与影像学检查相结合，明确诊断，尽可能行子宫全切术，术后仍需长期严密随访以便早期发现复发，及时处理，提高患者生存率，延长生存时间。参考文献1沈艳，蔡丽萍.宫颈炎性肌纤维母细胞瘤并阴道残端复发1例J.实用妇产科杂志，2012，28（10）：878-879.doi:10.3969/j.issn.1003-6946.2012.10.027.2BennettJA，NardiV，RouzbahmanM，etal.Inflammatorymyofibroblastictumoroftheuterus:aclinicopathological,immunohistochemical,andmolecularanalysisof13caseshighlighting their broad morphologic spectrum J.Mod Pathol，2017，30（10）：1489-1503.doi:10.1038/modpathol.2017.69.3Mohammad N，Haimes JD，Mishkin S，et al.ALK Is a SpecificDiagnostic Marker for Inflammatory Myofibroblastic Tumor of theUterusJ.Am J Surg Pathol，2018，42（10）：1353-1359.doi:10.1097/PAS.0000000000001120.4Fu GX，Xu CC，Yao NF，et al.Inflammatory myofibroblastic tumor:Ademographic,clinical and therapeutic study of 92 cases J.MathBiosci 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