Twin-block矫治器对安氏Ⅱ类错%5B牙合%5D患者髁突影响的Meta分析.pdf

2023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of StomatologyTwin-block矫治器对安氏类错患者髁突影响的Meta分析李雨霖 徐静晨 蒋晓鸽 陈嵩口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院正畸科，成都 610041摘要 目的评价Twin-block矫治器对安氏类错患者髁突生长改建及位置的影响。方法计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane library、中国生物医学文献数据库（CBM），中国知网（CNKI）、维普（VIP）等数据库，纳入所有应用Twin-block矫治器治疗安氏类错畸形患者并对其髁突进行评估的随机对照试验、临床对照试验及单臂临床试验。2位评价者独立纳入文献、进行偏倚风险评估并提取数据，运用Revman 5.3软件进行统计分析。结果最终纳入文献8篇，共8项研究，其中7项为高质量研究。Meta分析结果显示：Twin-block矫治后，髁突向前移位，关节前间隙减小（P0.000 01），关节后间隙增大（P0.000 01），而关节上间隙未发现具有统计学意义的改变（P=0.11）；关节间隙指数的增大具有统计学意义（P0.000 01）。治疗后髁突前后径增大（P=0.000 2），髁突高度增大（P0.000 01），而髁突内外径的增大不具有统计学意义（P=0.42）。结论Twin-block矫治器能够促进髁突向后上方的生长改建，并引导其向前移位从而使髁突-关节盘重新定位，达到良好的下颌位置并改善安氏类咬合关系。关键词 Twin-block矫治器；安氏类错畸形；髁突；系统评价；Meta分析中图分类号 R 783.5 文献标志码 A doi 10.7518/hxkq.2023.2023052Meta-analysis of condylar changes produced by a Twin-block appliance in Class malocclusion Li Yulin,Xu Jingchen,Jiang Xiaoge,Chen Song.(State Key Laboratory of Oral Diseases&National Clinical Research Center for Oral Diseases&Dept.of Orthodontics,West China Hospital of Stomatology,Sichuan University,Chengdu 610041,China)Supported by:The Key Program of the Sichuan Science and Technology Department(2022YFS0127).Correspondence:Chen Song,E-mail:.Abstract ObjectiveTo evaluate the effects of a Twin-block appliance on the condyles of patients with Classmalocclusion by conducting a systematic review and a Meta-analysis.MethodsPubmed,Embase,Cochrane Library,Chinese BioMedical Literature Database,China National Knowledge Infrastructure,and VIP Database were electronically searched.Randomized controlled trials,controlled clinical trials,and single-arm trials on condylar changes produced by a Twin-block appliance in patients with Classmalocclusion were included.Two reviewers independently extracted and assessed the risk of bias.Meta-analyses were conducted with Review Manager 5.3.ResultsEight studies were included;among which,seven were of high quality.After treatment with a twin block appliance,condyles moved anteriorly.The anterior joint spaces decreased(P0.000 01),whereas the posterior spaces increased(P0.000 01).The superior spaces were not changed(P=0.11).Moreover,a significant difference was observed in the increase of the condylar space index(P0.000 01).After treatment,the anteroposterior diameters of the condyles and condylar height increased(P=0.000 2 and P0.000 01,respectively).By contrast,no significant changes were discovered in the medial external diameters of the condyles(P=0.42).Conclusion开放科学（资源服务）标识码（OSID）收稿日期 2023-02-15；修回日期 2023-05-30基金项目 四川省科技厅重点研发项目（2022YFS0127）作者简介 李雨霖，硕士，E-mail：通信作者 陈嵩，教授，博士，E-mail：4632023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of StomatologyA Twin-block appliance can promote the growth of a condyle in the posterior and upper direction and move it forward in favor of the correction of Class malocclusion.Key words Twin-block appliance;Class malocclusion;condyle;systematic review;Meta-analysis骨性安氏类错畸形是一种常见的口腔颌面部畸形，其临床主要表现为下颌后缩，主要发病机制可能是上颌发育过度、下颌发育不足或二者兼有，造成矢状向关系上的不调。对于已经无生长潜力的患者，临床上多通过外科手术方法或正畸掩饰治疗改善下颌后缩；而对于正在处于生长期的儿童和青少年，则推荐使用功能矫治方法，将促进颞下颌关节及下颌骨的生长改建作为正畸治疗的目标1。Twin-block 矫治器是由 Clark 于1982年在Activator矫治器及垫矫治器基础上发明的一种可全天戴用的功能矫治器，在临床上使用广泛，纠正错畸形的疗效明显，可在促进下颌骨生长、前移下颌骨的同时改善患者的面部软组织侧貌，具有较明显的骨性改变和少量的牙性代偿2。目前，越来越多的研究开始关注功能矫治器对颞下颌关节的影响，一些学者3认为功能矫形能够促进髁突改建，进而建立稳定的咬合关系；也有一些研究4认为功能矫形前后髁突-关节盘-关节窝并无明显变化。本文通过系统评价和Meta分析的方法，比较Twin-block矫治器矫治前后髁突的生长改建及位置变化，并探讨其内在机制，为临床应用提供依据。1 材料和方法1.1 待评价的问题Twin-block矫治器对安氏类错畸形患者髁突生长改建及位置的影响。1.2 纳入排除标准严格按照“PICOS”原则（表1）。1.3 文献检索及筛选计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane libra-ry、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）等数据库，采用“Twin-block appliance”、“functional appliance”、“Classmalocclusion”、“temporomandibular joint”、“mandibular joint”等关键词，通过自由词与主题词相结合的方式进行检索，必要时进行手工检索。检索时间截至 2022 年 12 月 15 日，语种限制为中英文。2位研究者独立通过题目及摘要进行初筛，对可能符合纳入标准的文献通过阅读全文确定是否纳入，交叉核对结果，对有争议的文献通过与第三位研究者讨论决定是否纳入。1.4 偏倚评估方法临床随机试验的偏倚评估依据 Cochrane系统评价者手册 5.0 的质量评价标准，从随机分配方法、隐蔽分组、盲法（包括对受试者和实施干预者施盲和对结果测量者施盲）、数据资料的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源等6个方面进行评估。分别以“是”（低度风险）、“否”（高度风险）、“不清楚”（未知风险：缺乏相关信息或偏倚风险不确定）进行评价。临床非随机对照试验的偏倚评估采用非随机对照试验方法学评价指标（methodological index for non-randomized studies，MINORS），该评价指标共12条，前8条针对单臂临床试验，后4条与前8条一起针对临床对照试验。偏倚风险分为A、B和C 3个等级。A级为低度偏倚，即完全满足4个及以上条目的质量标准，发生偏倚的可能性较小；B级为中度偏倚，即完全满足2或3个条目的质量标准，有发生偏倚的中度可能性；C级为高度偏倚，即只有1个或没有条目完全满足质量标准，有发生偏倚的高度可能性。质量评价由两位研究者独立进行并行交叉核对，有争议时由第三位研究者参与共同讨论决定。1.5 资料提取1.5.1 资料提取方法 2位研究者独立进行资料提表 1纳入排除标准Tab 1Inclusion and exclusion criteriaPICOS框架参与者（Participants）干预（Intervention）对照（Control）结果（Outcomes）研究（Study）纳入标准安氏类错畸形患者试验组患者在医生指导下佩戴Twin-block矫治器有无对照组不作为必要条件颞下颌关节的形态学改变，包括髁突的生长改建、髁突位置变化、关节盘位置变化及关节窝的生长改建等随机对照试验；临床对照试验；单臂临床试验；队列研究排除标准唇腭裂或其他头面部综合征所致错畸形其他矫治方法或手术治疗治疗组未提供详细资料与颞下颌关节无关的其他结果病例报道或回顾性系列病例研究464第4期李雨霖，等：Twin-block矫治器对安氏类错患者髁突影响的Meta分析取，内容包括：作者及研究名称、研究类型、受试者一般资料（样本量、年龄、性别）、治疗时间、结局指标、测量时间、测量方法及其他反映研究质量的指标。研究中有不明确的数据时，通过电子邮件咨询原文作者。1.5.2 资料提取指标 目前关于髁突位置变化的判定方法有 2种，一种是通过治疗前后矢状位关节前、上、后间隙的变化值来判断，测量方法为过关节窝顶点做眼耳平面的垂线及髁突前后最凸点的切线，分别过切点做切线的垂线与关节窝相交，所得垂线距离即为关节前、上、后间隙值，如治疗后关节前间隙相对治疗前减小，则说明髁突位置前移。另一种是通过关节间隙指数来判断，同上方法分别测量关节前（A）、后间隙（P）的值后，利用公式（PA）/（P+A）100%计算的结果来表示髁突相对于中央位置的位移情况，若数值为正，则说明髁突前移位；数值为负，则说明髁突后移位；数值为0，说明髁突处于中央位置。髁突的生长改建可以通过测量髁突前后径、髁突高度、髁突内外径或髁突体积改变等来评估。其中髁突前后径为横断面髁突最前点与最后点之间的距离，髁突高度为髁顶点到髁突最前点与最后点的连线的垂距，髁突内外径为横断面髁突最内侧点与最外侧点切线间的距离。1.6 统计分析方法分析数据并在可能的情况下采用 Revman 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）作为效应量；计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应量，各效应量均计算 95%可信区间（confidence interval，CI），假设检验采用Z检验，检验水准=0.05。异质性检验使用卡方检验的Q指数和I2指数进行定量分析，当同时满足P0.1、I250%时，则认为各研究间异质性小或不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；当P50%时，则认为各研究间异质性大，采用随机效应模型进行Meta分析。同时通过敏感性分析判断Meta分析结果的稳定性，若前后结果不一致，则以高质量研究的结果为准。2 结果2.1 文献检索纳入结果通过以上检索方法共检索文献263篇，排除重复文献后剩余254篇，通过阅读题目和摘要初筛排除不符合纳入标准的文献201篇，获取并阅读全文后排除45篇，最终纳入文献8篇。所有研究参与者均为安氏类错畸形患者，年龄集中在青少年生长高峰期前后，其中除了吴建勇等5的研究采用了磁力 Twin-block 矫治器外，其余均采用传统Twin-block矫治器进行矫治，治疗时间为 612个月不等，所有的研究均对患者治疗前后的颞下颌关节状况进行了记录及评估，测量方法包括头颅侧位定位片、颞下颌关节薛氏位片、锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等（表2）。表 2纳入文献特征表Tab 2Characteristics of included literatures作者及年份吴建勇20075Chavan 20146Elfeky 20187贾文敏20098麦理想20149刘博文201310刘丽201711王鹏200912研究类型单臂临床试验临床对照试验临床对照试验单臂临床试验随机对照试验单臂临床试验单臂临床试验单臂临床试验样本数（失访）13（0）30（0）40（4）20（0）60（0）20（0）20（0）21（0）年龄/岁平均12.3914，平均11.51013平均10.8平均12平均11.4915；平均12.81115性别（男/女）8/513/70/1813/7未提及12/811/910/11干预措施磁力Twin-blockTwin-blockTwin-blockTwin-blockTwin-blockTwin-blockTwin-blockTwin-block结局指标髁突生长髁突位置、关节盘位置关节间隙、髁突生长关节间隙关节间隙、髁突生长、关节窝形态关节间隙、髁突生长、关节窝形态关节间隙、髁突生长关节间隙测量方法螺旋CT、头侧位片MRICBCT关节中位断层片CBCT、头侧位片CBCTMRI薛氏位片测量时间点矫治前1周；戴用矫治器4个月；去除后1周及1年矫治前；去除后6个月矫治前；去除后（具体时间不详）矫治前；去除后1周矫治前；去除后（具体时间不详）矫治前；去除后1个月矫治前；去除后1周矫治前；去除后1周注：Chavan 20146研究的30例样本中包含Twin-block组10例，Bionato组10例，未治组10例；Elfeky 20187研究的40例样本里包含Twin-block组22例，未治组18例；麦理想20149研究的60例样本中Twin-block组20例，类牵引组20例，固定矫治组20例。4652023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology2.2 文献质量评价结果所纳入的8篇文献有3个类型，1篇随机对照试验9，2 篇临床对照试验6-7，5 篇单臂临床试验5,8,10-12，随机对照试验采用Cochrane系统评价者手册进行质量评价，后二者均可采用MINORS进行评价。随机对照试验9研究未提及是否进行分配隐匿，可能存在分配隐匿不完善的选择性偏倚。由于治疗过程中需要患者佩戴Twin-block矫治器，故无法实施对实验人员及受试者的盲法，可能存在实施偏倚。除此之外不存在随机分配方法、数据资料的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源，该研究有中等偏倚风险。根据MINORS评价标准，所纳入的 7 篇研究均为高质量研究（表3）。2.3 Meta分析结果2.3.1 髁突位置变化 在所纳入的8篇文献中，共有6篇文献7-12对治疗前后的关节间隙值进行了测量，其中Elfeky等7的研究结果由于异质性太大，未被纳入Meta分析，故最终纳入5个研究8-12。采用间隙变化值的 MD 为效应量，各效应量均以95%CI表示，其中关节前、上、后间隙变化的异质性较小，故采用固定效应模型。最终分析结果显示（图1）：Twin-block治疗前后关节前间隙的减小具有统计学意义 MD：0.31 mm；95%CI：（0.37 mm，0.25 mm）；P0.000 01，关节后间隙的增大也具有统计学意义MD：0.31 mm；95%CI：（0.22 mm，0.39 mm）；P0.000 01，而关节上间隙的改变未显示统计学差异MD：0.08 mm；95%CI（0.02 mm，0.17 mm）；P=0.11。由于王鹏等12的研究测量方法采用的是薛氏位片，故排除进行敏感性分析，关节前间隙减小及关节后间隙的增大仍具有统计学差异，其中关节前间隙MD：0.31 mm；95%CI：（0.38 mm，0.25 mm）；P0.000 01，关节后间隙MD：0.31 mm；95%CI：（0.22 mm，0.40 mm）；P0.000 01。对关节间隙指数的 Meta 分析纳入了 3 个研究5-6,8，各研究具有同质性，故采用固定效应模型进行 Meta分析，结果（图 2）显示，关节间隙指数的增大具有统计学意义MD：14.66%；95%CI：（11.03%，18.29%）；P0.000 01。由于吴建勇等5的研究采用的是磁力 Twin-block矫治器，故排除这篇研究进行敏感性分析，结果显示，关节间隙指数的变化仍然具有统计学意义 MD：13.65%；95%CI：（7.53%，19.78%）；P0.000 01。2.3.2 髁突形态改建 Twin-block矫治器治疗对髁突前后径、高度及内外径影响的Meta分析共纳入4个研究7,9-11，采用髁突各方向治疗前后测量数值的 MD为效应量，各效应量均以 95%CI表示，异质性较小，故采用固定效应模型。最终分析结果（图 3）显示：Twin-block治疗前后髁突前后径的增加具有统计学意义 MD：0.63 mm；95%CI：（0.30 mm，0.97 mm）；P=0.000 2，髁突高度的增加也具有统计学意义 MD：0.94 mm；95%CI：（0.78 mm，1.09 mm）；P0.000 01，而髁突内外径的增加不具有统计学意义 MD：0.34 mm；95%CI（0.49 mm，1.17 mm）；P=0.42。3 讨论3.1 Twin-block矫治效果3.1.1 髁突的位置改变 髁突的正常位置一般位于关节窝的中央，但有一定的变异范围。关节盘在关节窝与关节结节后斜面下方、髁突的前上方，并将关节间隙分为关节上间隙和关节下间隙13。在此位置上，关节盘能稳定地位于关节窝和髁突之间，并提供足够的后间隙以保证双板区的血液供应，利于关节的生长和改建14。功能矫形之后，关节也应该维持相应的间隙，才能保证关节运动的稳定和健康。从纳入研究关节间隙和关节指数的Meta分析结果中可以看出，关节前间隙变小，上间隙和后间隙变大，变化量除上间隙外均有统计学意义，同时关节间隙指数的变化也有统计学意义，表明髁突前移位，并有轻微前下移位的倾向。表 3文献质量评价Tab 3Quality evaluation of literatures纳入研究吴建勇20075Chavan 20146Elfeky 20187贾文敏20098刘博文201310刘丽201711王鹏200912YYYYYYYUUUUUUUNYYYYYYYYYYYYYUUUUUUUYYYYYYYYYYYYYYUUUUUUUYYYUUUYY等级AAAAAAA注：临床非随机对照试验的偏倚评估采用非随机对照试验方法学评价指标MINORS：明确的研究目的；纳入患者的连贯性；预期数据的收集；终点指标能恰当反映研究目的；终点指标评价的客观性；随访时间是否充足；失访率低于5%；是否估算了样本量；对照组是否恰当；对照组是否同步；组间基线是否可比；统计分析是否恰当。Y：恰当；N：不恰当；U：不清楚。466第4期李雨霖，等：Twin-block矫治器对安氏类错患者髁突影响的Meta分析图 3 髁突前后径、高度及内外径改变的Meta分析结果Fig 3 Results of the Meta-analysis on medial-external diameters,anteroposterior diameter and height of the condyles图 1 关节前、上、后间隙改变Meta分析结果Fig 1 Results of the Meta-analysis on anterior,superior and posterior joint space changes图 2 关节间隙指数Meta分析结果Fig 2 Results of the Meta-analysis on the index of condylar space4672023-08 41（4）华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology分析原因可能是Twin-block矫治器使髁突发生向后上方的生长改建，大于关节窝的生长改建，从而使得髁突发生了相对的向前下移位。但是，本次Meta分析仅比较了戴用Twin-block矫治器前与去除矫治器 1周后的髁突位置变化情况，有学者15研究发现，去除Twin-block矫治器1年后髁突的位置会恢复至治疗前状态，故尚需长期随访观察的结果。3.1.2 髁突软骨生长与改建 从对髁突前后径、高度及内外径影响的Meta分析中可以看出，髁突前后径、高度值和内外径均增加，但前两者变化有统计学意义；同时，吴建勇等5的研究还发现，患者在Twin-block矫治过程中髁突的后上部出现双轮廓影像及髁突后上部骨皮质中断、髁突“分叉”影像，骨皮质中断的区域可能是髁突软骨改建的区域，因而观察到相应部位出现了低密度的影像。表明髁突软骨在垂直向和矢状向均发生了生长改建，并与 Twin-block 牵引方向和髁突移动方向一致。髁突是下颌骨的生长中心之一，功能性因素在髁突的生长调节中起着重要作用16，Twin-block矫治器使髁突向前下移位，导致后上方张应力增加，刺激了髁突软骨细胞的增殖和分化，从而促进了髁突的生长改建。此外，在Twin-block矫治矫治器的作用下，下颌强制性前伸，前伸下颌的翼外肌被动收缩，肌张力增加，发生适应性重建17。由于翼外肌与关节盘和髁突有直接附着，其功能活性与髁突组织的增殖密切相关。翼外肌的功能强度，可以改变关节周围的血液供应和力学环境，当髁突受到的应力发生改变，髁突软骨和软骨下骨中的骨代谢信号通路受到影响，从而调节骨代谢使局部发生改建18。由于本文只提取了治疗组的资料进行分析，尚无法确定髁突软骨的生长改建是功能矫治器刺激的作用还是患者本身的生长潜力的表现。但是，本文纳入的2篇对照试验7,9对髁突的生长改建进行了研究。麦理想等9研究结果显示，在治疗后Twin-block组的髁突前后径和髁突高度显著增加，而固定治疗组在治疗前后未见明显差异。以未治疗组作为对照的研究7中Twin-block组的髁突前后径、内外径以及髁突高度在治疗后的增长显著大于未治疗组。患者在接受Twin-block治疗后刺激了髁突的生长，并且治疗组的增长量显著大于未治疗组生长发育的增长量。故可以得出初步结论：Twin-block矫治器能够促进髁突向后上方的生长改建，并引导其向前移位从而使髁突-关节盘重新定位，达到良好的下颌位置并改善安氏类咬合关系。其可能的机理是功能矫治器通过改善口颌系统肌群的功能状况来刺激颌骨发生适应性改建，一方面是来自机械性的前导使下颌骨在新的位置建立口颌系统平衡，另一方面是来自翼外肌刺激髁突软骨生长，使下颌支长度增加15,19。3.2 Twin-Block的矫治时机患者年龄是影响功能矫治器矫形效果的重要因素。但是，究竟生长期的哪个阶段最佳尚没有统一的观点。有学者20-21认为，功能矫治器作用最佳时间为生长加速期12年，男孩为1213岁，女孩则为910岁。胡丽等22通过颈椎骨龄定量分期法研究戴用 Twin-Block矫治器后下颌骨生长改建的效果，认为生长发育高峰期或高峰期来临之前是引导下颌向前的最佳治疗时机。但是，下颌垂直向和矢状向生长改建持续时间较长，即使在生长发育结束期仍有一定的生长潜力20。Baccetti等23则认为生长发育高峰期或稍晚为最佳治疗时机，此时下颌升支高度和骨的长度的增长均高于高峰期前治疗组。但是目前对于 Twin-Block矫治器开始治疗的最佳时机的研究多集中于下颌骨的生长改建，对于髁突方面的研究尚少。因此，患者的骨龄和生长潜力对于应用功能矫治器后髁突生长改建的影响还需要进一步的研究。3.3 研究局限性由于本文纳入研究多是单臂临床试验，即使是随机对照试验和临床对照试验也只是提取了一个治疗组的资料，样本量较少，缺乏长期随访观察，个别研究采用了简单粗放的薛氏位片测量关节间隙，易受到骨结构影像重叠的影响，这些都进一步限制了本文的推荐强度。同时由于语言的限制，没有检索中英文之外的文献。为了获得最佳治疗方案，尚需设置合理对照组、采用统一的可以准确显示关节间隙及软骨的影像学方法及设计更高质量的大样本临床随机对照试验进一步探究功能矫形对颞下颌关节的影响。综上所述，Twin-block矫治器能够促进髁突向后上方的生长改建，并引导其向前移位从而使髁突-关节盘重新定位，达到良好的下颌位置并改善安氏类咬合关系。但鉴于纳入文献量有限及影像学方法的限制，有待未来纳入更多大样本量及更高影像学质量的文献进行更深入的探讨。利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。468第4期李雨霖，等：Twin-block矫治器对安氏类错患者髁突影响的Meta分析参考文献1Alsaggaf DH,Afify AR,Zawawi KH,et al.Factors influencing the orthodontic treatment plan in Class ma-locclusionJ.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2022,161(6):829-837.e1.2Guinot 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