《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南%282022版%29》解读.pdf

指南与共识 医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2 0 2 2版)解读*刘蕾 马壮(北部战区总医院呼吸与重症医学科,辽宁 沈阳 1 1 0 0 1 6)【摘要】静脉血栓栓塞症(V T E)发病隐匿、症状不典型,具有高发病率、高病死率、高漏诊率及高误诊率的特点,是住院患者院内可预防的主要死亡原因之一。近年来,虽然各级医院都已加强对V T E防治和管理的关注,但在防治质量与整体管理方面仍然存在缺陷,缺乏统一质控指标。本文通过对医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南的回顾,对指南的意义、V T E防治的重点人群及关键评估时间点、防治质量评价核心指标等进行详细的解读,以便为科学地评价V T E管理与防治质量提供依据,最终减少医院相关性V T E事件的发生。【关键词】静脉血栓栓塞症;质量评价;指南;解读【中图分类号】R 5 4 3.6 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 0 1 基金项目:辽宁省重点研发计划联合计划项目(2 0 2 0 J H 2;1 0 3 0 0 1 5 8)执行编委简介:马壮,北部战区总医院呼吸与重症医学科科主任、主任医师,医学博士,博士研究生导师。兼任中华医学会呼吸病学分会委员;中国医师协会呼吸医师分会常委、重症医师分会委员、内镜医师分会委员;辽宁省医学会呼吸疾病分会主任委员。荣获第九届中国呼吸医师奖(2 0 1 4年)、中华医学会呼吸分会贡献奖(2 0 1 4年),辽宁省卫生计生委、辽宁省医学会、辽宁省医师协会联合授予的“辽宁名医”称号(2 0 1 7年),“沈阳市医师协会优秀主任委员奖”(2 0 1 8年),中国医师奖(2 0 2 0年),全国抗击新冠肺炎先进个人(2 0 2 0年),全国优秀共产党员(2 0 2 0年),二等功获得者(2 0 2 0年),国务院特殊津获得者。从事呼吸系统疾病的临床、教学与研究工作3 5年。擅长哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞和肺血管病的诊治及危重患者救治,内镜介入技术水平处于东北地区领先地位。引用本文:刘蕾,马壮.医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2 0 2 2版)解读J.西部医学,2 0 2 3,3 5(9):1 2 4 9-1 2 5 1.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 0 1I n t e r p r e t a t i o n o f g u i d e l i n e s f o r q u a l i t y e v a l u a t i o n a n d m a n a g e m e n t o f p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i n h o s p i t a l s(2 0 2 2 e d i t i o n)L I U L e i,MA Z h u a n g(D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e,G e n e r a l H o s p i t a l o f N o r t h e r n T h e a t e r C o mm a n d,S h e n y a n g 1 1 0 0 1 6,C h i n a)【A b s t r a c t】V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m(V T E)i s o n e o f t h e m o s t p r e v e n t a b l e c a u s e s o f d e a t h i n h o s p i t a l,w i t h i t s i n s i d i o u s n e s s,a t y p i c a l s y m p t o m s,h i g h i n c i d e n c e,h i g h m o r t a l i t y,h i g h r a t e o f m i s s e d d i a g n o s i s,a n d h i g h r a t e o f m i s d i-a g n o s i s.A t p r e s e n t,a l t h o u g h h o s p i t a l s a t a l l l e v e l s h a v e s t r e n g t h e n e d t h e i r a t t e n t i o n t o t h e p r e v e n t i o n a n d m a n a g e m e n t o f V T E,t h e r e a r e s t i l l d e f e c t s i n t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t q u a l i t y a n d o v e r a l l m a n a g e m e n t o f V T E,a n d t h e r e i s a l a c k o f u n i f i e d q u a l i t y c o n t r o l i n d i c a t o r s.B a s e d o n t h e r e v i e w o f t h e q u a l i t y e v a l u a t i o n a n d m a n a g e m e n t g u i d e l i n e s f o r t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i n h o s p i t a l s,t h e s i g n i f i c a n c e o f t h e g u i d e l i n e s,t h e k e y p o p u l a t i o n a n d k e y d y n a m i c t i m e p o i n t s f o r t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f V T E,a n d t h e c o r e i n d i c a t o r s f o r t h e e v a l u a t i o n o f t h e q u a l i t y o f t h e p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f V T E a r e i n t e r p r e t a t e d i n d e t a i l,p r o v i d i n g a b a s i s f o r t h e s c i e n t i f i c e v a l u a t i o n o f t h e q u a l i t y o f t h e m a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n o f V T E.U l t i m a t e l y,t h e o c c u r r e n c e o f h o s p i t a l-a s s o c i a t e d V T E e v e n t s i s r e d u c e d.【K e y w o r d s】V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m;Q u a l i t y e v a l u a t i o n;G u i d e l i n e s;U n s c r a m b l e9421西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9 静 脉 血 栓 栓 塞 症(V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m,VT E),包括深静脉血栓形成(D e e p v e i n t h r o m b o s i s,D VT)和 肺 血 栓 栓 塞 症(P u l m o n a r y t h r o m b o e m b o-l i s m,P T E),是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病1。VT E是一种住院患者院内可预防的死亡疾病,因此,如何减少住院相关VT E事件的发生已经成为临床医务人员和医院管理者面临的重要问题2-4。近年来,虽然各级医院都已逐渐加强对VT E的防治和管理相关工作,也取得显著成效,但不同级别的医院VT E规范化防治水平、整体管理仍然存在较大差距,因此,质量评价与管理是VT E防治中的重要环节。医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2 0 2 2版)的颁布5,提出了系统评价VT E防治效果的质量指标,为科学、系统地评价VT E防治效果提供了依据。本文希望通过最新指南的解读,促进医院管理者加强医院内VT E防治体系建设,促进临床医务人员规范进行VT E评估与防治措施的落实,最终减少医院相关性VT E事件的发生。1 医院内V T E防治的重点人群国内外研究数据提示,无论是外科手术还是内科住院患者,4 0%6 0%的患者存在VT E风险6-7。如果能早期识别高危患者并及时进行预防,可以明显降低医院内VT E的发生率。因此,明确医院内VT E防治的重点人群及科室至关重要。院内VT E防治的重点人群及科室5包括入住I C U的患者,以及虽然未入住I C U但病情危重的患者。骨科手术患者。恶性肿瘤患者,特别是需行外科手术的患者。妇科和产科患者。4 0岁合并充血性心力衰竭、急性呼吸系统疾病、脑卒中、风湿性疾病、合并感染(如脓毒血症、腹腔感染等)的内科住院患者。住院时间1 4 d,或年龄7 0岁的患者。易栓症患者。需要注意的是本指南不适用于年龄1 3岁的患儿、住院时间2 4 h的患者以及正在接受抗凝治疗的患者。2 医院内V T E防治的关键动态时点患者在住院期间,随着病情、手术等处置的变化,VT E风险和出血风险也在动态变化。因此,对患者进行动态评估至关重要。临床医生要严格把控3个评估关键时间点,做到及时评估、及时调整预防措施。3个关键时间点包括患者入院后2 4 h内、病情或治疗变化时、出院前2 4 h内。3 医院内V T E防治质量评价核心指标医院内VT E防治质量评价与管理包括评估质量、预防质量、结局质量3大核心指标。3.1 评估质量指标 主要包括VT E风险评估率、VT E中高风险比例、出血风险评估率、出血高风险比例5,见表1。表1 医院内V T E防治评估质量指标T a b l e 1 Q u a l i t y i n d e x o f V T E p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t e v a l u a t i o n i n h o s p i t a l质量指标计算公式意义建议V T E风 险 评估率住院期间接受V T E风险评估的出院患者总例数/同期出院患者总例数1 0 0%准确识别V T E风险,并进行合理预防,减少院内V T E发生率。1.手术患者采用C a p r i n i评分量表。2.非手术患者建议采用P a d u a评分量表。3.肿瘤患者:需外科手术治疗采用C a p r i n i,放化疗的内科和门诊患者采用K h o r a n a评估量表。4.妊娠期和产褥期患者按照专科指南进行。5.其他专科的住院患者(如儿科、精神科等),可以考虑采用C a p r i n i和P a d u a评估量表。V T E中 高 风险比例住院期间V T E风 险评估结果 为中、高风险的出院患者例数/同期进行了V T E 风险评估的出院患者总例数1 0 0%有助于判断V T E 评估的内涵质量。出 血 风 险 评估率接受出血风险评估的出院患者总例数/V T E风险评估为中、高风险的出院患者总例数1 0 0%早期识别出血高风险患者,选择合理预防方式并减少出血事件发生。对V T E 风险评估结果为中、高风险的患者,同步完善出血风险评估。出 血 高 风 险比例住院期间出血风险评估结果为高风险的出院患者例数/同期进行了出血风险评估的出院患者总例数1 0 0%指导选用合理的预防措施。3.2 预防质量指标 主要包括药物预防实施率、机械预防实施率、联合预防实施率5,见表2。3.3 结局质量指标 主要包括医院相关性VT E的检出率、规范治疗率、出血事件发生率和死亡率5,见表3。0521西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9表2 医院内V T E防治预防质量指标T a b l e 2 Q u a l i t y i n d e x o f p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f V T E i n h o s p i t a l质量指标计算公式意义建议药 物 预 防 实施率开立药物预防医嘱的出院患者总例数/VT E中、高风险且低出血风险的出院患者总例数1 0 0%机 械 预 防 实施率开立机械预防医嘱的出院患者总例数/VT E 风险评估结果为中、高风险的出院患者总例数1 0 0%联 合 预 防 实施率开立联合预防医嘱的出院患者总例数/VT E高风险且低出血风险的出院患者总例数1 0 0%降低V T E事件的发生1.推荐进行V T E足量、足疗程预防,并动态评估、及时调整。2.根据患者具体情况确定药物种类、剂量、预防开始时间和持续时间。1.对具有V T E中、高风险伴高出血风险的患者,推荐使用机械预防措施。2.实施预防措施前,完成机械预防禁忌证评估。3.机械预防需持续应用到患者可以正常活动或出院。对低出血风险、且无机械预防禁忌证的V T E高风险患者,建议机械预防联合药物预防。表3 医院内V T E防治结局指标T a b l e 3 O u t c o m e i n d i c a t o r s o f V T E p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t i n h o s p i t a l结局指标计算公式意义建议医 院 相 关 性V T E的检出率首次明确为医院相关性V T E的出院患者例数/同期出院患者总例数1 0 0%。对促进风险评估和预防措施的正确实施具有重要意义,是评价V T E预防效果和能力的重要结局指标。1.医院相关性VT E事件的判断应由专业人员逐例重点筛查。2.对于本次住院期间新发的医院相关性VT E事件,纳入质量管理的重点。医 院 相 关 性V T E的规范治疗率按照相关指南进行了规范治疗的出院患者总例数/首次明确为医院相关性V T E的出院患者总例数1 0 0%。结合相关指南,为医院相关性V T E病例 实 施 规 范 合 理 的 治 疗,降 低V T E的复发率和病死率。对住院期间新发生的医院相关性V T E病例应及时请相关专科会诊并并结合最新指南,以确保救治的及时、有效。出血 事 件 发 生率住院期间发生大出血或临床相关非大出血的出院患者总例数/使用抗凝/溶栓药物预防或治疗医院相关性V T E的出院患 者总例数1 0 0%。出血事件对于判断是否为患者实施了过度预防或治疗具有重要意义。应用药物预防或治疗的过程中出现活动性出血,应评估出血严重程度,然后采取不同处理策略。医 院 相 关 性V T E的死亡率因医院相关性V T E而死亡的患者总例数/同 期 出 院 患 者 总 例 数1 0 0%。评价V T E预防效果和能力的重要结局指标。4 小结随着医院对VT E认识的逐渐加深,院内VT E是可防可控的,各级医院也都在加强这方面的工作。但是,如要持续精准地做好院内VT E防控工作,就需要管理者定期进行质量评价,这是推动VT E防治工作持续改进的关键。故医院内VT E防治质量评价与管理是一项任重而道远的工作。明确医院内VT E防治质量评价核心指标、规范医院内VT E管理是VT E防控工作顺利实施的保证,只有这样,才能最终将医院内VT E的发生率降至最低。【参考文献】1G I U S T O Z Z I M,F RAN C O L,V E D OVAT I M C,e t a l.S a f e t y o f d i r e c t o r a l a n t i c o n g u l a n t s v e r s u s t r a d i t i o n a l a n t i c o a g u l a n t s i n v e-n o u s t h r o m b o e m b o l i s mJ.J T h r o m b T h r o m b o l y s i s,2 0 1 9,4 8(3):4 3 9-4 5 3.2S HA R GA L L Y,L I T L E V R.E u r o p e a n p e r s p e c t i v e s i n t h o r a c i c s u r g e r y,t h e E S T S v e n p u s t h r o m b o e m b o l i s m(V T E)w o r k i n g g r o u pJ.T h o r a c D i s,2 0 1 8,1 0(8):S 9 6 3-S 9 6 8.3F R I T Z M K,K I N C A I D S E,S A R G E N T C G,e t a l.V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m(V T E)r i s k s t r a t i f i c a t i o n i n g e n e r a l m e d i c a l p a t i e n t s a t a n a c a d e m i c m e d i c a l c e n t e rJ.J T h r o m b T h r o m b o l-y s i s,2 0 2 1,5 1(1):6 7-7 3.4中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议J.中华医学杂志,2 0 1 8,9 8(1 8):1 3 8 3-1 3 8 8.5全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会 医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2 0 2 2版)编写专家组.医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2 0 2 2版)J.中华医学杂志,2 0 2 2,4 2(1 0 2):3 3 3 8-3 3 4 8.6P I N J A L A R,A GN I HO T R I V,B A L R A J A,e t a l.V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m r i s k&p m p h y l a x i s i n t h e a c u t e h o s p i t a l c a r e s e t t i n g(E N D O R S E),a m u l t i n a t i o n a l c r o s s-s e c t i o n a l s t u d y:r e-s u l t s f r o m t h e I n d i a n s u b s e t d a t a J.I n d i a n J M e d R e s,2 0 1 2.1 3 6(1):6 0-6 7.7G E J,L I Y,J I N X,e t a l.V e n o u s t h mm b o e m b o l i s m r i s k a s s e s s-m e n t a n d t h mm b o p r o p h y l a x i s a m o n g h o s p i t a l i z e d a c u t e m e d i c a l p a t i e n t s i n C h i n a-t h e R AMP s t u d yJ.T h r o m b R e s,2 0 1 0,1 2 6(4):2 7 0,2 7 5.(收稿日期:2 0 2 3-0 3-1 7;编辑:张翰林)1521西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9