YamanoⅠ区手指离断再植术的临床疗效.pdf

CHENG Feixiang,ZHU Wen,ZHAO Gang,et al 218临床论著文章编号：16 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 18-0 4Yamano I区手指离断再植术的临床疗效程飞翔1，朱稳，赵刚，陶韬1，盈虎林1，陈旭东1，陈威1，朱甜甜1（1.宣城市骨科医院，安徽宣城2 42 0 0 0;2.宁国市手足外伤专科医院，安徽宁国2 42 3 0 0）摘要：目的探讨YamanoI区手指离断再植方法以及临床疗效。方法统计分析2 0 15 年3 月2 0 2 1年6月收治的12 5 例142 指末节YamanoI区手指离断伤予以再植患者的临床资料。结果术后142 指成活13 8 指，再植成活率9 7.2%，经过6 3 2 个月（平均13 个月）门诊及微信随访，成活手指功能接近正常，外形满意，指端饱满，感觉良好，患者对治疗效果满意。结论YamanoI区手指离断再植难度大，再植技术要求高，在治疗该区断指时需要较高的显微外科技术和及时的术后处理方法，努力提高再植成活率，减少患者的损失。关键词：YamanoI区；离断；再植doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.019Clinical therapeutic effect of severed finger replantating in Yamano I area(The Orthopedic Hospital of Xuancheng,Anhui,Xuancheng,242000,China)Abstract:Objective To discuss the method of severed finger replantation in Yamano I area and clinicaleffect.Methods Statistical analysis was conducted from March 2015 to June 2021,and 125 cases werecollected and treated with 142 cases of finger fracture in the last Yamano I area of the Yamano I area.Results One thirty-eight out of 142 fingers survived,with a replantation rate of 97.2%.After 6-32 months(an average of 13 months)clinical and wechat follow up,the function of survival finger was close to normalthrough,fingertips were full,the appearance was satisfactory,feeling was well,the patients were satisfactorywith the effects.Conclusion The replantation of severe fingers is difficult in Yamano I area,and therequirement of replanting technology is high.In the treatment of severe fingers in this area,the highermicrosurgical technology and timely postoperative treatment of finger fracture in this area are needed,andthe survival rate of replantation is improved and the loss of patients is reduced.Key words:Yamano I area;Break;ReplantationYamanoI区手指离断区位于甲弧以远，即在手指动脉弓以远处。指尖(YamanoI区）是日常生活和工作中手指与外界接触最频繁的部位，同时也是触温觉最灵敏的部位。在手部外伤急诊中该区损伤有着发病率高、手术难度大等特点。根据指尖离断区显微解剖和损伤程度，在该离断区再植时需吻合细小的血管重建循环，但有些病例很难找到可供吻合的动静脉，给再植造成一定的困难。2 0 15 年3 月-2021年6 月，我院共再植了YamanoI区手指离断125例142 指，成活13 8 指，疗效满意，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料收稿日期：2 0 2 2-0 7-11作者简介：程飞翔（19 9 0-），男，主治医师。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2本组共12 5 例142 指，男9 3 例10 7 指，女3 2 例35指；年龄19 6 7 岁。致伤原因：切割伤6 8 例8 3指，重物砸伤2 1例2 2 指，挤压伤16 例16 指，绞伤20例2 1指；损伤指别：拇指15 指，示指2 6 指，中指48指，环指41指，小指12 指。创面均有不同程度污染，其中切割伤污染最轻，链条或皮带绞伤污染最重。甲床均有不同程度损伤，部分离断指体呈脱套状、毁损状，离断指体远端部分瘀瘢明显。再植前所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书，术后均经过6 个月以上门诊或微信随访。纳入标准：(1)手指离断区为YamanoI区末节完全离断；(2)至少有一条可供吻合的动脉或静脉；(3)患者及家属同意行断指再植术及术后治疗；（4)无合并严重高血压、心脏病及出凝血疾病。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.21.2手术方法患者于臂丛神经阻滞麻醉下或指神经阻滞麻醉下行离断手指再植2 ，常规消毒完毕后在显微镜下清创寻找并标记动静脉与神经，骨质稍作短缩，静脉在清创过程中一般通过瘀血点尽量寻找，一般于掌侧或指侧方甲沟静脉起始处寻找，离断指体远端静脉寻找困难者待动脉通血后根据出血点寻找，根据远端离断指体形状决定顺行再植或逆行再植，选择再植顺序。顺行再植法：克氏针固定后先予6/OPDS线缝合甲床，找到动脉断端与近端动脉吻合，撕脱性离断由于一侧动脉分支可能从组织中抽出、另一侧从近端抽出较多可选用交叉缝合动脉，指掌侧静脉血管壁薄、脆，寻找过程中仔细辨别避免误伤。于掌侧或侧方找到静脉予以吻合，神经常规断端接合3 。逆行再植法：先将掌侧皮肤临时缝合固定数针，克氏针暂穿过远端骨质备用，手术显微镜下吻合动脉、神经终末支，动脉吻合完毕将远端克氏针固定近端骨质，再行甲床缝合及静脉缝合。1.3术后处理及随访记录术后患肢平放或略微抬高，注意不要抬的过高从而影响动脉供血压力。6 0 W侧灯距离患肢40 cm保温，室温控制在2 2 2 5，病房禁烟，抗生素预防感染，罂粟碱抗挛，5 0 0 mL生理盐水+肝素钠1.25万U微量泵控制在6 8 滴/min泵入。可行鼻导管或面罩吸氧从而增加离断指末梢的血氧饱和度，观察再植指血运，及时处理血管危象。若出现静脉回流障碍致静脉瘀血时可间断拆除缝线及甲床放血，甲床放血患者及时清理甲床血痴以免影响渗血回流及甲床干性坏死5 。因Yamano I区属于指尖，骨折固定不会固定关节，术后一周指体成活后早期功能训练避免关节僵硬。术后46 周骨质愈合拔除克氏针后给予中药浸泡（院内协定方），此时嘱患者先用未受伤手测试水温以免烫伤患指。术后半年通过门诊或微信随访并记录再植指外形、指端饱满度、手指活动度、指甲外形、感觉恢复等情况，2结果本组142 指YamanoI区手指离断再植后成活138指，成活率9 7.2%。术后通过门诊或微信均得到63 2 个月（平均13 个月）随访，手指外形良好，甲床生长平整，指端饱满，活动与正常指无异，指端痛温觉基本恢复正常，两点辨别觉为3 5 mm。根据中华手外科手功能评定法6 评定：优10 5 指，良3 3 指，优良率10 0%。219典型病例：患者男，5 2 岁，因右手车轮轧伤疼痛出血1h余入院。其中拇指及环指于YamanoI区完全离断，中环指甲床撕脱。入院后完善相关检查在臂丛神经阻滞麻醉下行拇指环指清创再植术，中环指甲床修复。术后再植指顺利成活，随访患者各手指活动良好，再植指指腹饱满，指甲生长平整,根据中华手外科手功能评定法评定功能为优（图1-4)。图1术前指端离断掌侧图2 术前指端离断背侧图3 术后随访掌侧图4术后随访功能位3讨论3.1解部学基础与再植适应证手指末节解剖相对恒定，两侧指动脉约在指甲半月线平面形成动脉弓，Yamano分区将手指末节离断分成三区，I区为指动脉弓以远离断，II区为远指间关节到末节动脉弓处，I区为中节指骨远1/3 处至远指间关节处。YamanoI区后又分为三型，I型为甲弧影至甲半月线处，II型为甲半月线以远，I型为混合型7 。在YamanoI区动脉弓形成后发出3 5 指动脉终末支相互交织成球状，网状动脉外径为0.10.3 m m，靠近两边略细，中间支较粗。静脉大部分位于指腹中央或稍偏两侧及侧方甲沟起始处，外径为0.2 0.4mm,较动脉终末支略粗，但静脉壁菲薄，与皮下组织一起寻找困难，寻找过程中很容易误剪误伤。神经为两侧指神经终末支，寻找相对容易。若YamanoI区离断地指体内无可供吻合的动静脉将无条件再植，有可供吻合的动静脉我们认为都可视为再植适应证应努力予以再植。2203.2术中注意事项(1)YamanoI区手指离断再植手术中，直视下大致清创后在手术显微镜下彻底清创，标记出动静脉及神经，动静脉标记时可将标记缝线标记于血管外膜或周围组织，非YamanoI区手指离断因距离手指近段较近，血管走行非变异情况下相对恒定，但Yamano I区断指指体小血管纤细，利用有限的血管长度标记于血管上会损伤一小截血管，缝合修剪时会造成血管长度不够致吻合困难8 ；(2)克氏针固定指骨时均不穿过远侧指间关节，防止长时间关节固定造成关节僵硬影响关节活动；（3)接合指神经终末支时需对神经断端适当修剪，撕脱性断指至少缝合一侧指神经，这样可尽快恢复术后感觉，本组病例中均至少缝合一侧指神经，经过随访指端感觉恢复良好，指端饱满，两点辨别觉达到3 5 mm。吻合动脉终末支时需根据离断指体远端形态决定顺行再植或是逆行再植，若离断指体指腹侧组织多于背侧，或拇指YamanoI区手指离断受限于再植体位因素，一般选用逆行法再植。将克氏针打入远端指体备用，掌侧皮肤临时缝合固定，镜下吻接动脉及神经，再将克氏针远端穿入近端，拆除临时固定的缝针后吻合掌侧静脉9 。3.3几种常见动静脉吻合方式因受限于YamanoI区可吻合血管少，吻合动静脉方式有以下几种：（1)撕脱性断指一侧动脉从离断指体远端抽出，另一侧从近端抽出，可通过一侧近端与另一侧远端交叉缝合10 ;(2)远端动脉终末支良好，远端指体内无可吻合的静脉，可将一支动脉终末支与近端动脉吻合，另一支远端动脉终末支与断指近端皮下静脉吻合形成一循环111;(3)离断指体远端无可吻合的终末支或两侧动脉均从远端组织中抽出，但远端指体指腹皮下有可吻合的静脉，可将近端动脉与远端皮下静脉吻合。如果远端有两条可吻合的静脉，另一条静脉与离断指体近端皮下静脉吻合，实现静脉动脉化，如仅有一条静脉则术后可通过甲床放血处理12 ;(4)离断指体两断端均无可供吻合的动脉，但有可供吻合的静脉，此时我们仍不能放弃。YamanoI区指体离断远端断指组织量少，通过静脉血也可营养远端离断组织成活13 ;(5)近端及远端断指均可找到吻合的动脉但两断端无吻合的静脉时，可吻合两侧动脉，通过两侧动脉的压力不均衡而产生的减压作用调节断指体内的血液灌注量和灌注压从而达到平衡，再配合甲床渗血断指也可成活14；(6)拇指及离断组织甲床多时可以尝试吻合甲床动脉。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l3 7，No.2(1)YamanoI区手指离断很小，一般很难通过静脉移植桥接实现再植，所以吻合血管时需小心细致争取一次成功，反复吻接修剪导致血管长度不够最终再植失败，一旦术后出现血管危象探查的机会则很小，及时处理非常关键，可局部应用罂粟碱及在凝血功能正常情况下加快肝素滴速15 ；(2)手指回流与动脉的供血对手指成活同样重要，如未能找到可供吻合的静脉，可对骨折近端髓腔予以适度扩大，血液经髓腔回流，同时在甲床上作纵行小切口，注意甲床保湿及时清理血痴，防止甲床干结导致循环障碍甲床坏死。反复在甲床上作切口会使成活后甲板生长凹凸不平或甲床部分坏死导致指骨外露。切口放血不要将切口做的过大或在指腹作切口以免手指成活后影响感觉恢复；(3)术后主张利用静脉输液泵控制肝素滴速,对有心脑血管疾病、溃疡病及凝血功能障碍的患者禁止使用肝素治疗；（4)术后主张鼻导管或面罩吸氧，这样可以提高再植指末梢动脉内血氧饱和度，增加断指成活率。3.5术后康复训练手指离断平面在关节区或已过关节者再植后存在屈伸肌腱粘连或关节损伤，手指活动功能较YamanoI区平面再植功能恢复慢。YamanoI区手指离断平面不涉及屈伸肌腱及关节损伤者，术后一周断指成活稳定后可指导患者做主被动康复训练。46周克氏针拔出后通过中药浸泡加强功能训练，让患者做指端触摸训练促进断指神经功能恢复16 。YamanoI区手指离断区是手指感觉最为精细、触觉温度觉最为灵敏的区域，也是手指美学的重要组成部分，其在日常生活和工作中接触最多，同时受伤几率也更高。手指指端缺损不仅明显影响手指的美观及功能，也会使手指的触觉痛温觉功能大部分丧失，影响患者抓捏细小物品，同时给患者造成不同程度的心理创伤，影响社交。随着社会生活和显微外科技术水平的提高，对手指外观、功能、完整的要求亦日益提高，YamanoI区手指离断再植逐渐被患者及外科医生重视。年轻患者对YamanoI区手指离断再植及对手指美观、完整度的要求更加强烈，所以要我们医生对Yamano I区手指离断伤患者更多的关注和重视，有条件再植尽量给予再植17 。本组YamanoI区离断手指再植12 5 例142 指，成活13 8 指，6 32个月随访，手指外形良好，指端饱满，活动与正常指无异，指端痛温觉基本恢复正常，两点辨别觉为35 m m。根据中华手外科手功能评定法评定：优3.4血管危象的处理实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，V o l 3 7，No.2105指，良3 7 指，优良率10 0%，获得了良好的效果。避免残端修整或局部V-Y皮瓣、局部转移皮瓣遗留的伤指外形及功能障碍，大大提高了患者的生活质量和手指美观18 。因此,在YamanoI 区离断患者自身条件和技术条件允许情况下应尽可能行断指再植。参考文献：1马建安，赵晓航，叶红禹，等.指尖离断再植12 5 例临床体会J.中华手外科杂志，2 0 18，3 4（4)：3 0 6-3 0 7.2郑颂耀，李展新，尹优，等.手指末节离断指体再植及创面临床处理策略J.实用手外科杂志，2 0 19，3 3（2)：2 3 9-2 42.3熊祖国，石荣剑，郑大伟，等.超级显微技术结合改良顺行再植法在YamanoI区断指再植中的应用J.中华整形外科杂志，2021,37(9):1019-1025.4曹立新，张子玉，王雪峰，等.腕掌侧浅静脉移植在撕脱性断指血管缺损再植中的临床研究J.中国实用医药，2 0 19,2 7(5)：56-58.5印飞，芮永军，沈小芳，等.动静脉转流术结合拔甲治疗幼儿IshikawaII区手指离断伤J.中国临床解剖学杂志，2 0 19,3 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