DB14T+2726—2023工伤康复业务经办规范 .docx

ICS 03.06014CCS A 11山西省地方标准DB 14/T 27262023工伤康复业务经办规范2023 - 03 - 21 发布2023 - 06 - 21 实施山西省市场监督管理局发 布DB 14/T 27262023目次前言II1 范围12 规范性引用文件13 术语和定义14 基本原则15 康复对象16 业务经办流程27 申请与受理28 康复管理29 康复待遇审核与支付310 稽核与监督4附录 A（规范性） 工伤康复业务经办流程5附录 B（资料性） 工伤职工劳动能力鉴定申请表6附录 C（资料性） 工伤康复评定表7附录 D（资料性） 工伤康复待遇审核表8参考文献9I前言本文件由山西省人力资源和社会保障厅提出、组织实施和监督检查。山西省市场监督管理局对标准的组织实施情况进行监督检查。本文件由山西省人力资源和社会保障标准化技术委员会归口。本文件起草单位：长治市人力资源和社会保障局、长治市社会保险中心。本文件主要起草人：徐晨星、孙琪、缑岳艳、李锋艳、张文斌、赵瑞峰、关心心、刘珂汝。本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。II工伤康复业务经办规范1 范围本文件规定了工伤康复业务经办工作的基本原则、康复对象、经办流程、康复申请与受理、康复管理、康复待遇审核与支付、稽核与监督等内容。本文件适用于工伤康复业务经办工作。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 31596.5 社会保险术语 第5部分：工伤保险3 术语和定义GB/T 31596.5 界定的术语和定义适用于本文件。4 基本原则4.1 依法合规依照社会保险法律、法规和规章制定工伤康复业务经办流程，维护工伤职工的合法权益。4.2 先治后评按照“先康复、后评残”的原则，为工伤职工提供医疗康复、职业康复等服务。4.3 优质高效建立健全便民快捷的经办服务管理体系，简化办事程序，提高工作效率，保证业务经办的规范有序和优质高效。5 康复对象5.1 经人力资源和社会保障部门认定为工伤或视同工伤，因工伤致残或造成身体功能障碍，经确认具有康复价值，需要进行康复治疗的职工。5.2 工伤职工符合下列情形之一的，可列入工伤康复对象的范围：经治疗后伤情相对稳定尚未进行劳动能力鉴定的；符合人力资源社会保障部关于印发（试行）和（修订版）的通知（人社部发201330 号）（以下简称服务项目和服务规范）所列需要职业康复情形的。16 业务经办流程工伤康复业务经办流程按照附录A执行。7 申请与受理7.1 康复申请7.1.1 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，由工伤职工或者近亲属提出康复申请， 并提供工伤保险康复服务协议机构（以下简称协议机构）康复治疗建议，报市级以上社会保险经办机构（以下简称经办机构）或劳动能力鉴定委员会核准。7.1.2 工伤康复治疗的时间需要延长时，由协议机构提出意见，用人单位、工伤职工或近亲属应当在工伤康复计划完成前 15 日提出申请，报经办机构或劳动能力鉴定委员会核准。7.2 申请材料7.2.1 申请工伤医疗康复应提交下列材料：工伤职工劳动能力鉴定申请表（见附录 B）；康复治疗建议；工伤康复评定表（见附录C）；住院病历；劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。7.2.2 申请工伤职业康复应提交下列材料：工伤职工劳动能力鉴定申请表；职业能力评估报告；工作需求分析报告；医疗康复末期评估报告；申请延长康复的需提供初次职业能力评估报告、中期评估报告及工作能力分析报告；劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。7.2.3 康复治疗建议、工伤康复评定表、职业能力评估报告、工作需求分析报告及工作能力分析报告由协议机构评估后出具。7.3 康复受理7.3.1 劳动能力鉴定委员会收到用人单位、工伤职工本人或其近亲属工伤康复或工伤康复延长申请后， 应当自受理申请之日起 15 日内，组织工伤康复评估专家，对工伤职工的康复申请进行核准。7.3.2 情况特殊的，作出核准意见的期限可以延长 15 日。7.4 康复时限按照国家有关工伤康复服务规范的规定，职工住院康复时限按服务项目和服务规范规定执行。8 康复管理2申请延长康复的需提供初期功能评估报告、中期评估报告及康复病历；8.1 协议管理8.1.1 工伤保险康复服务实行协议管理的方式。在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与符合条件的康复机构签订服务协议，向社会公告，录入信息系统并进行维护，定期公布协议机构名单。8.1.2 省级经办机构负责制定全省统一的工伤保险康复服务协议文本，根据政策要求和实际情况及时调整文本相关内容。工伤保险康复服务协议应包括就医管理、服务管理、目录管理、信息系统管理、费用审核与结算、监督管理、违约责任、协议有效期限等内容。8.1.3 省级经办机构按服务项目和服务规范对工伤保险目录编码进行管理和维护，确保联网结算和基金支付的准确性。8.2 康复治疗8.2.1 需要进行工伤康复的，工伤职工应于 15 日内持工伤康复核准意见及相关资料到协议机构办理工伤康复手续。8.2.2 工伤职工未在 15 日内办理工伤康复手续的，核准意见自然失效。工伤职工仍需要工伤康复的， 应重新提出工伤康复申请。8.2.3 协议机构接到工伤康复建议书和工伤保险康复就医凭证后，应及时为工伤职工办理康复手续， 并核对工伤职工的身份信息。8.2.4 协议机构制定康复治疗方案，内容应包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等。协议机构在康复治疗过程中根据治疗效果提出的康复调整计划，需报经办机构备案。8.2.5 工伤职工康复治疗结束后，协议机构应出具工伤康复评估意见。8.3 转外康复因康复条件所限需要转院统筹地区外康复的，应由协议机构提出，经办机构审核同意后办理相关手续。8.4 评估和建档协议机构应对工伤职工康复治疗各阶段效果进行评估，并建立健全工伤职工的康复档案，内容包括： 康复计划、康复记录、康复小结以及康复前期、中期、末期评估报告。9 康复待遇审核与支付9.1 康复待遇审核9.1.1 工伤职工持社会保障卡等身份证件到协议机构进行康复并联网结算后，协议机构按照服务协议传送工伤职工的费用明细清单、就医信息等结算信息，经办机构根据规定进行网上审核。9.1.2 未实现直接联网结算的，由协议机构提供收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等，申报康复费用，经办机构根据规定进行审核（工伤康复待遇审核表见附录 D）。9.1.3 经办机构审核工伤康复费的内容主要包括： 1）工伤职工康复方案应完整齐全；2） 各项检查、康复治疗应与工伤部位、职业病病情相符；3） 应符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定；4） 应符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定。9.1.4 工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准参照我省基本医疗保险有关规定执行。39.1.5 工伤职工住院康复治疗的，经办机构按省级统筹规定的伙食补助费标准及工伤职工住院天数， 核定住院伙食补助费。9.1.6 经批准转外康复的交通、食宿费等按照省级统筹相关规定核定。9.2 康复待遇支付9.2.1 工伤职工发生的符合规定的康复费用，工伤保险基金予以支付。直接结算相关费用。10 稽核与监督10.1 稽核10.1.1 经办机构应建立安全和风险管理机制，制定内部控制计划，加强工伤保险康复经办风险分析和评估，定期组织对工伤康复业务开展复核检查、对协议机构进行稽核。10.1.2 经办机构对稽核中发现的问题提出整改意见，并跟踪监督落实情况。10.2 监督10.2.1 省、市工伤保险行政部门对协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、费用的审核和支付等进行指导和监督。10.2.2 经办机构应配合同级或上级工伤保险行政部门的监督检查，对检查发现的问题应当按要求落实整改，完善风险防控措施。10.2.3 通过日常检查、定期考核、智能监控等方式，对协议机构进行监管，并可建立服务对象满意度评价等制度。9.2.2 工伤职工因住院康复发生的费用，采取协议机构先记账后结算的方式，由经办机构与协议机构4AA附 录 A（规范性）工伤康复业务经办流程图A.1 工伤康复业务经办流程图工伤康复业务经办流程见图 A.1。5BB附 录 B（资料性）工伤职工劳动能力鉴定申请表表B.1 工伤职工劳动能力鉴定申请表6CC附 录 C（资料性） 工伤康复评定表表C.1 工伤康复评定表7DD附 录 D（资料性）工伤康复待遇审核表表D.1 工伤康复待遇审核表8参 考 文 献1 LD/T 04-2021 工伤保险经办服务规范2 工伤保险条例（中华人民共和国国务院令第 586 号）（修订版）的通知（人社部发201330 号）4 人力资源和社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知（人社厅发202224 号）5 山西省贯彻实施办法6 山西省劳动能力鉴定工作规程（试行）（晋人社厅发202118号）7 山西省人力资源和社会保障厅关于印发的通知的通知(晋人社厅发202255号)3 人力资源社会保障部关于印发（试行）和9