学术讨论—爱爱医资源-羊水栓塞.ppt

羊水(yngshu)栓塞当阳当阳(dn yn)(dn yn)妇幼保健院妇幼保健院 游晓芸游晓芸第一页，共二十六页。内内 容容1.1.定义定义2.2.原因原因(yunyn)(yunyn)3.3.病理生理病理生理4.4.临床表现临床表现5.5.诊断诊断 6.6.处理处理7.7.预防预防第二页，共二十六页。一、定义一、定义(dngy)n n在分娩过程中在分娩过程中羊水羊水进入母体进入母体(mt)(mt)(mt)(mt)血液血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。的分娩期并发症。n n发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000n n产妇死亡率产妇死亡率：70%70%80%80%第三页，共二十六页。二、原因二、原因(yunyn)(yunyn)羊羊羊羊水水水水主主主主要要要要经经经经宫宫宫宫颈颈颈颈粘粘粘粘膜膜膜膜静静静静脉脉脉脉、胎胎胎胎盘盘盘盘附附附附着着着着处处处处的的的的静静静静脉脉脉脉窦进入窦进入窦进入窦进入(jnr)(jnr)母体血循环。母体血循环。母体血循环。母体血循环。n n胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤n n宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩n n子子子子宫宫宫宫有有有有开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管：宫宫宫宫颈颈颈颈裂裂裂裂伤伤伤伤、前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘盘盘、胎胎胎胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术盘剥离、子宫破裂、剖宫产术盘剥离、子宫破裂、剖宫产术盘剥离、子宫破裂、剖宫产术n n羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮第四页，共二十六页。好发因素好发因素(yn s)(yn s)：高龄产妇、多产妇、高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产过强宫缩、急产诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术第五页，共二十六页。三、病理三、病理(bngl)(bngl)生理生理 羊羊水水进进入入母母体体血血循循环环，可可通通过过阻阻塞塞(zs)(zs)(zs)(zs)肺肺小小血血管管，引引起起机机体体的的变变态态反反应应和和凝凝血血机机制制异异常常而而引引起起一一系系列列的的病病理理生生理理变化变化n n肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压n n过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克n n弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭第六页，共二十六页。羊水中有形物（胎脂、粘液(zhn y)、毳毛、胎便、脱落上皮）进入进入(jnr)肺循环肺循环机械机械(jxi)(jxi)阻阻塞较小的肺塞较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、PGE PGE 2 2 及及5 5羟色氨等血羟色氨等血管活性物质管活性物质刺激第七页，共二十六页。DIC羊水(yngshu)中还有纤溶酶纤溶亢进(kngjn)激活(j hu)纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物第八页，共二十六页。肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害(snhi)(snhi)肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧(qu yn)循环功能循环功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管 第九页，共二十六页。四、临床表现四、临床表现 n发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩过程以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强缩过强n前驱症状前驱症状(zhngzhung)(zhngzhung)：寒战、烦躁不安、恶寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。心、呕吐、气急等。n n典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休克休克期、出血期、肾衰期。期、出血期、肾衰期。1.1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和和和过敏休克过敏休克过敏休克过敏休克 2.DIC2.DIC2.DIC2.DIC引起的引起的引起的引起的出血出血出血出血 3.3.3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭第十页，共二十六页。1.1.休克休克(xik)(xik)是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼吸急性呼吸(hx)(hx)循环衰竭及变态反应循环衰竭及变态反应引起的休克。引起的休克。症状：症状：呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、四、面色苍白、四肢厥冷、肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、肺底部听诊有湿罗音、心率快心率快弱第十一页，共二十六页。2.DICn难以控制的难以控制的全身广泛出血全身广泛出血n以子宫大出血为主，大量阴道以子宫大出血为主，大量阴道(yndo)(yndo)流血流血n切口渗血切口渗血n全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血n针眼出血针眼出血n消化道大出血消化道大出血第十二页，共二十六页。3.3.急性急性(jxng)(jxng)肾功衰竭肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症第十三页，共二十六页。五、诊断五、诊断(zhndun)(zhndun)n临床表现临床表现：病史、不明原因的休克病史、不明原因的休克n辅助检查：辅助检查：1.1.1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血下腔静脉、末梢静脉血 2.2.2.2.胸胸胸胸部部部部X X X X线线线线：双双肺肺弥弥漫漫性性点点片片状状影影，沿沿肺肺门门分分布布、轻度肺不张、右心扩大。轻度肺不张、右心扩大。3.3.3.3.心心心心功功功功能能能能检检检检查查查查：心心电电图图、彩彩色色多多普普勒勒：右右房房、右右室扩大、心排除量室扩大、心排除量、心肌、心肌(xnj)(xnj)劳损劳损 4.DIC4.DIC4.DIC4.DIC检查检查检查检查：5.5.5.5.尸检：尸检：尸检：尸检：第十四页，共二十六页。六、处理六、处理(chl)(chl)n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊做辅助检查以确诊n n主要主要(zhyo)(zhyo)原则原则：改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 抗休克抗休克 防治防治DIC 防治防治肾功能衰竭肾功能衰竭 预防感染预防感染第十五页，共二十六页。（一）改善（一）改善(gishn)低氧血症低氧血症1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善改善(gishn)缺氧是抢救成缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2 2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（1 1 1 1）罂粟硷：罂粟硷：首选，首选，303090mg90mg加在加在10%10%25%25%葡萄糖夜葡萄糖夜20ml20ml iv iv （2 2）阿托品：）阿托品：1mg1mg5%GS 10ml5%GS 10ml、iviv，每，每15153030分钟一次分钟一次 （3 3）氨茶硷：）氨茶硷：250mg250mg25%GS 20ml 25%GS 20ml 缓慢缓慢iviv （4 4）酚妥拉明：）酚妥拉明：5 510mg10mg5%5%10%GS 25010%GS 250500ml iv/drip500ml iv/drip 以以0.3mg/min0.3mg/min滴数为佳滴数为佳第十六页，共二十六页。（二）抗过敏（二）抗过敏n n时间时间时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素n n原理原理原理原理(yunl)(yunl)(yunl)(yunl)：改善、稳定溶酶体，保护细胞对改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏抗过敏n n方法方法方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 5001000mg，先，先200 mg iv，后，后300800mg 5%GS5%GS 500ml iv/drip 500ml iv/drip 2.2.2.2.地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 20mg20mg25%GS 20ml iv25%GS 20ml iv 20mg 20mg5%5%10%GS 500ml iv/drip10%GS 500ml iv/drip第十七页，共二十六页。（三）抗休克（三）抗休克n n补充血容量；补充血容量；补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉液。根据中心静脉液。根据中心静脉液。根据中心静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)压指导输液压指导输液压指导输液压指导输液n n调整血管紧张度：调整血管紧张度：调整血管紧张度：调整血管紧张度：1.1.1.1.多巴胺多巴胺 101020mg20mg10%GS 250ml 10%GS 250ml iv/drip,20iv/drip,20滴滴/min/min 2.2.间羟胺间羟胺 202080mg 80mg 10%GS 25010%GS 250500ml500ml iv/drip,20 iv/drip,203030滴滴/min/min第十八页，共二十六页。纠正纠正(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)心衰：心衰：1.1.1.1.西西地地兰兰 0.20.20.4mg0.4mg加加在在10%GS 10%GS 20ML20ML缓缓慢慢静静注注,必必要要时时4 46 6小时再给小时再给1 1次。次。2.2.速速尿尿40mg40mg静静脉脉注注射射(jn(jn mi mi zh zh sh)sh)，消消除除肺肺水水肿肿，同时减轻心脏负荷同时减轻心脏负荷。3.3.营养心肌药营养心肌药纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先首先5%NB 250ml 5%NB 250ml 静脉滴注，静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。以动脉血气分析、电解质测定监测。第十九页，共二十六页。（四）防治（四）防治(fngzh)DICn n抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立羊水栓塞一旦确立,尽早使用尽早使用肝素肝素,以抑制血以抑制血管内凝血管内凝血,发病发病1010分钟内使用效果更佳。首次应用分钟内使用效果更佳。首次应用(yngyng)(yngyng)252550mg50mg0.9%NS 100ml 0.9%NS 100ml 静滴，静滴，1 1小时内滴完小时内滴完.以以后后252550mg50mg肝素肝素5%GS 200ml5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时静滴，用试管法作凝血时间测定间测定,维持凝血时间在维持凝血时间在25 25 3535分钟左右。分钟左右。n n抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给在应用肝素的基础上给氨基已酸氨基已酸4 4 6g6g5%GS 100ml5%GS 100ml静滴，静滴，15153030分钟内滴完，维持每小时分钟内滴完，维持每小时1 1克。克。n n补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。第二十页，共二十六页。（五）防治（五）防治(fngzh)肾功能衰竭肾功能衰竭n n时间时间：在血容量补足的情况下，在血容量补足的情况下，出现出现(chxin)(chxin)少尿少尿n n药物药物：1.20%1.20%甘露醇甘露醇 250ml250ml，静滴，静滴（10ml/min10ml/min）2.2.速尿速尿 202040mg40mg25%GS 25%GS 20ml iv20ml iv第二十一页，共二十六页。（六）（六）预防预防(yfng)(yfng)感染感染n应用应用(yngyng)肾毒性小肾毒性小的广谱抗生素的广谱抗生素第二十二页，共二十六页。（七）产科（七）产科(chnk)处理处理n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。n宫口开全，先露棘下应助产。宫口开全，先露棘下应助产。n难难以以控控制制的的大大出出血血，子子宫宫切切除除，防防止止羊羊水水继续进入，解除胎盘剥离面出血。继续进入，解除胎盘剥离面出血。n中中期期妊妊娠娠钳钳刮刮术术发发生生羊羊水水栓栓塞塞应应停停止止(tngzh)(tngzh)手术进行抢救手术进行抢救。第二十三页，共二十六页。七、预防、预防(yfng)(yfng)n宫缩间歇宫缩间歇(jin xi)时人工破膜时人工破膜n宫宫内内窘窘迫迫，羊羊水水混混浊浊应应用用缩缩宫素时，避免过强宫缩宫素时，避免过强宫缩第二十四页，共二十六页。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结羊水栓塞。羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘(tipn)附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤。是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml。时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素。iv/drip,2030滴/min第二十六页，共二十六页。