学术讨论—病例书写基本规范.ppt

病历(bngl)书写基本规范第一页，共十三页。第一条第一条n病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病(zhn bn)历和住院病历。第二页，共十三页。第二条第二条n病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理(hl)等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三页，共十三页。第三条第三条n病历书写(shxi)应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四页，共十三页。第四条第四条n病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存(bocn)的要求。第五页，共十三页。第五条第五条n病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式(zhngsh)中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六页，共十三页。第六条第六条n病历书写应规范使用医学术语，文字工整(gngzhng)，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七页，共十三页。第七条第七条n病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改(xigi)时间，修改(xigi)人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八页，共十三页。第八条第八条n病历应当按照规定的内容书写，并由相应(xingyng)医务人员签名。n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九页，共十三页。第九条第九条n病历书写一律(yl)使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十页，共十三页。第十条第十条n对需取得(qd)患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十一页，共十三页。n因实施(shsh)保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十条第十条第十二页，共十三页。内容(nirng)总结病历书写基本规范。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句(yj)通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字第十三页，共十三页。