特发性炎性肌病1例_吴天娇.pdf

特发性炎性肌病 1 例吴天娇1，常璐1，杜晓1，赵维纳2，3(1牡丹江医学院;2牡丹江医学院附属红旗医院神经内三科;3黑龙江省缺血性脑卒中防治重点实验室，黑龙江牡丹江157011)摘要:目的特发性炎性肌病是一组少见的自身免疫性疾病，有多种亚型，可发病年龄跨度较大，病程长，确诊需行肌肉活检。本文旨在结合病例及相关文献报道，提供诊疗思路。方法报道 1 例特发性炎性肌病患者，结合患者情况及文献进行综合讨论。结果治疗后患者病情好转出院。结论结合相关文献进行总结分析，确定诊断及使用激素治疗，该病取得了令人满意的治疗效果。关键词:特发性炎性肌病;糖皮质激素;治疗中图分类号:6852文献标识码:A文章编号:10017550(2023)01011305基金项目:牡丹江医学院附属红旗医院红旗基金项目(2019HQ05)作者简介:吴天娇(1992)，女，硕士研究生，研究方向:认知功能障碍及其影像学。通讯作者:赵维纳，副教授，研究方向:认知功能障碍及其影像学。特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopa-thy，IIM)是一组结缔组织疾病，其特征在于骨骼肌无力，症状可表现在皮肤、呼吸系统、消化系统和其他多个其他系统1。是一组少见的全身性自身免疫性疾病2，每 10 万人中有 2 9 34 人患该疾病3。IIM 可分为 5 个主要亚型:皮肌炎(dermato-myositis，DM)、多发性肌炎(polymyositis，PM)、包涵体肌炎(inclusionbody Myositis，IBM)、免疫介导的坏死性肌病和重叠肌炎45。1病例资料11现病史患者常某，女，64 岁，主因“左上肢无力 8 年，右上肢无力 5 年，加重伴双下肢无力 15 个月”于 2021 年 5 月 7 日入我院。患者于入院前 8 年出现左上肢无力，呈抬举费力，活动度下降，5 年前左右出现右上肢无力，表现同左侧，患者未予重视，15 个月前出现双侧肩部疼痛，双上肢无力加重，表现为抬举费力，高举不能过肩，双上肢在胸前活动度及力气尚可，伴有双下肢无力，表现为走路发飘，易摔倒，起床费力，不能自行上楼梯、下蹲及站起。患者病程期间曾就诊于多个医院，实验室检查回报肌酶及免疫球蛋白均增高，诊断为“类风湿关节炎”并给予相应治疗，但症状无改善，现患者为明确病因来我院，以“周围神经病”收入我科。患者大便正常，近一月出现小便较前急，饮食、睡眠尚可。12既往史既往类风湿性关节炎病史 7 年，现口服枸橼酸托法替布，一次 1 片，一日二次;冠心病病史 6 年;肺气肿病史 6 年，白细胞计数低 1 年余，口服地榆升白片;转氨酶高，口服水飞蓟宾护肝治疗 1年余;有磺胺类药物过敏史。否认高血压、脑血管病、糖尿病病史;否认传染病病史;否认毒物接触史及外伤史，规律行预防接种。13个人史及家族史出生于黑龙江省，无外地居留史，无疫水接触史。职业为教师，无吸烟、饮酒史，否认家族病遗传病史。14入院查体一般状态良好，血压:144/92 mm-Hg，心率 84 次/min，心肺听诊无异常。神经系统查体:意识清，语言正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球活动度正常，无面、舌瘫，双上肢活动度差，四肢远端肌力 5 级，近端肌力 4 级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射未引出，翼状肩胛，肢带肌萎缩，四肢肌肉无萎缩，双侧指鼻试验无法完成，余神经系统查体未见异常。15实验室检查及影像资料腰穿结果:压力 140mmH2O，脑脊液涂片、脑脊液分析、脑脊液液基薄层未见异常。风湿系列:类风湿因子(F)2240 IU/mL(偏高)，免疫球蛋白 A(IgA)493 g/L(偏高)，免疫球蛋白 G(IgG)207 g/L(偏高)，免疫球蛋白 M(IgM)356 g/L(偏高)，抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)36533 U/mL(偏高);肝功:ALT 42 U/L(偏高)，AST 82 U/L(偏高)，谷草/谷丙 195(偏高);心肌酶:肌酸激酶 6140 U/L(偏高)，肌酸激酶 MB 同功酶 6300 U/L(偏高)，乳酸脱氢酶 479 U/L(偏高)，羟丁酸脱氢酶 306 U/L(偏高)，肌红蛋白 741603112023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023DOI:10.13799/ki.mdjyxyxb.2023.01.007g/L(偏高);血常规:白细胞 346109g/L(偏低)，血红蛋白 100 g/L(偏低)。尿常规、离子、甲功、凝血常规、肾功、血脂、血糖、甲状旁腺、贫血检测、肿瘤标志物及肌炎抗体 24 项检查未见异常。心电图回报:窦性心律，不完全性右束支阻滞。针刺肌电图(牡丹江医学院附属二院 20210508):左侧胫前肌呈可疑神经源性损害。左侧股内侧肌、左侧三角肌、左侧外展拇短肌、左侧肱二头肌未见神经源性或肌源性损害(肌肉无萎缩，但收缩均无力)。头部核磁:颅内多发腔梗。肺部 CT:右肺中叶及左肺下叶支扩合并感染，肺气肿，双肺上叶纤维瘢痕灶。大腿核磁:双侧股骨异常信号，双侧大腿肌肉渗出性改变(图 1)。双手正侧位:未见异常;心脏、子宫附件彩超:未见明显异常。图 1双大腿核磁共振影像注:A:T1WI;B:T2WI;C:STI4112023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.120232诊疗经过21诊断结合患者症状、查体及辅助检查，诊断为特发性炎性肌病，建议患者使用激素治疗。22治疗给予甲泼尼龙 40 mg/d 一次静点，5 d后患者要求出院，遂口服激素继续治疗。23随诊甲泼尼龙片起始量 40 mg(10 片)口服，每周减 2 mg(半片)，减至 24 mg(6 片)，后每半个月减 2 mg(半片)，直至停药，配合补钙、补钾治疗。现患者病情渐好转，蹲起较前好转，仍不能上下楼梯。3病例分析31病史特点老年女性，隐匿性起病，慢性进展，主诉:左上肢无力 8 年，右上肢无力 5 年，加重伴双下肢无力 15 个月入院。既往类风湿性关节炎、冠心病、肺气肿、转氨酶升高病史，否认毒物接触史及吸烟饮酒史。神经系统查体双上肢活动度差，四肢近端肌力 4 级，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射未引出，翼状肩胛，肢带肌萎缩。辅助检查示:大腿核磁:双侧股骨异常信号，双侧大腿肌肉渗出性改变。针刺肌电图:左侧胫前肌呈可疑神经源性损害。左侧股内侧肌、左侧三角肌、左侧外展拇短肌、左侧肱二头肌未见神经源性或肌源性损害，收缩均无力。F、IgA、IgG、IgM、CCP 均偏高，肌酶均偏高。余检查未见明显异常，但激素治疗有效。32诊断及诊断依据定位诊断:四肢近端肌力 4级，肌肉无力、肌肉萎缩，双侧 Babinski s 征()，腱反射()定位于下运动神经，可以为神经肌肉接头、周围神经或肌肉疾病。定性诊断:老年女性，隐匿性起病，慢性进展，主因四肢无力入院，伴有肩部疼痛，查体双上肢活动度差，四肢近端肌力 4 级，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射未引出，翼状肩胛，肢带肌萎缩，根据“MIDNIGHTS”原则可排除感染、肿瘤、内分泌腺体、遗传、中毒、外伤、卒中，可考虑定性为炎症性疾病、变性疾病、代谢性疾病等。辅助检查可见大腿核磁双侧大腿肌肉渗出性改变，针刺肌电图神经源性或肌源性损害，肌酶升高，考虑为自身免疫性炎症性疾病可能性大，该患者最终并未行肌肉活检，但结合核磁结果最终诊断为特发性炎性肌病。4讨论特发性炎性肌病(IIM)统称为肌炎，是一组异质性自身免疫性疾病，任何年龄段均可能发病，女性多于男性，常为亚急性或慢性起病，逐渐进展，其临床特征是骨骼肌无力、耐力低，可累计其他器官，包括皮肤、肺部、关节、心脏和消化道，支持 IIM 是全身炎症性疾病6。其病理学特征为肌肉组织中存在炎症细胞，根据临床和组织病理学发现的差异，已确定了不同的 IIM 亚型，最常分皮肌炎(DM)、多发性肌炎(PM)和包涵体肌炎(IBM)。针对 IIM 的诊断一般为肌酸激酶、核磁共振成像、肌电图、自身抗体及肌肉活检，其中肌肉活检对确定诊断具有重要价值7。但核磁共振的使用往往被我们忽视。水肿是炎症活动性疾病的标志，在核磁共振液体敏感序列上进行评估表现为高信号，对比 T1WI 图像也可用于评估炎症，其中增强提示活动性炎症。肌肉水肿模式可分为弥漫性高信号水肿、雾状水肿或蜂窝状水肿8，通过肌肉萎缩和脂肪浸润的存在来评估疾病的长期性。炎症患者双侧大腿的轴向 T1WI 图像显示弥漫性对称肌肉萎缩，肌肉纤维减少，被脂肪取代。由于水肿和脂肪组织在 T2WI 上均为高信号，常规 T2WI 难以区分二者信号，而 T2WI 抑脂序列 短时间反转恢复(STI)序列最常见 可降低脂肪信号，排除皮下脂肪对水肿的影响，有利于鉴别水肿与肌肉脂肪化。肌肉萎缩的另一个迹象是“波动筋膜征”，这是指由于主要的肌纤维体积损失，股中间肌和股外侧肌之间的筋膜的起伏性质所致9。这被认为是获得性肌肉萎缩/特发性炎症性肌病的特征，有助于区分先天性和获得性肌病10。在一项关于核磁共振诊断准确性的前瞻性研究作为肌肉活检前的分诊测试以及作为 48 名可能亚急性发作的IIM 成人患者诊断评估的附加测试表明 MI 是一种非常有用的工具。单独的 MI 在诊断肌炎方面具有 091 的高灵敏度，而 MI 作为肌肉活检阴性患者的附加测试将灵敏度提高到 094，这说明，MI 在诊断亚急性发作的 IIM 方面具有很高的诊断准确性11。但是，近年来，IIM 领域的主要重点是识别和表征越来越多的自身抗体，特别是在 PM 和 DM 中，并且最近检测到许多肌炎特异性自身抗体，包括进行血清肌炎特异性自身抗体(myositis specific au-toantibodies MSA)和肌炎相关自身抗体(myositisas-sociated autoantibodies MAA)的检测，然后根据自身抗体阳性将其分为不同的亚组，并且治疗反应和预后的相关，例如，抗 Mi2 抗体的存在与疾病进展缓慢，对治疗的良好反应和良好的预后相关，但是抗MDA5 抗体的存在与疾病的快速进展，间质性肺疾病和不良预后相关12。有研究分析特别是 MSA 阳性的患者比 MSA 阴性的患者更有可能诊断为 IIM。因为 IIM 的诊断取决于肌肉异常、肌肉外表现和免5112023 年 02 月牡丹江医学院学报Feb.2023第 44 卷第 1 期JournalofMuDanJiangMedicalUniversityVol.44No.12023疫学异常的综合存在1314，所以我们推测 MSA 阳性可能与某些特定的临床表现有关。更具体地说，抗 Mi2，抗 Mi2，抗 TIF1 和抗 NXP2 与皮肤受累相关15，ASA 与肌炎和 Gottron 丘疹15 相关，并且抗SP 与吞咽困难和严重坏死性肌炎有关16。这一发现，提高了我们对 IIM 中重要致病途径的理解，对临床上进行 IIM 的分类及治疗取得了很大帮助1718。需与此病相鉴别的疾病包括:重症肌无力、线粒体肌病、感染性肌病、肢带肌营养不良症、甲状腺功能亢进或减低性肌病等。结合本病例，老年女性，隐匿性起病，主要表现为肢体无力，查体可见四肢近端肌力差，翼状肩胛，肢带肌萎缩，结合辅助检查脑脊液未见异常，大腿核磁可见肌肉渗出性改变，肌电图神经源性或肌源性损害，肌酶升高，激素治疗有效。该患者经激素治疗后逐渐好转，未复发，排除其他可能病因后，可考虑该病。但该病具体分型确诊仍需病理活检证实。IIM 患病率较低，临床表现呈高度异质性，常常累及多个系统及器官，患者可能就诊于多个科室，目前，糖皮质激素是 IIM 治疗的一线用药19。IIM 中糖皮质激素可改善所有疾病亚型的活性，这一点已被广泛接受。观察证据表明，单独应用糖皮质激素治疗可以改善结局，包括 IBM 患者。一项随机对照试验将 DM，非特异性肌炎，重叠性肌炎或伴有恶性肿瘤的患者，每日口服泼尼松龙与每月静脉注射地塞米松进行比较，尽管在合并的主要预后方面没有发现明显差异，但是两组中的患者中有很大一部分在 18 个月时复发。泼尼松龙组的大部分复发发生在低剂量泼尼松龙的减量期间，而地塞米松组中一半复发是在停止地塞米松治疗后。虽然口服泼尼松龙的患者具有更长的疾病复发时间，但其糖皮质激素的累积暴露量更高，其副作用也更大20。同时，糖皮质激素治疗的副作用较多，包括骨质疏松、高血压、应激性溃疡、皮质醇增多等，使用激素期间常需结合其他药物减少副作用，也会与其他免疫抑制药物联合应用。传统的免疫抑制药物包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和环孢素等，通常作为糖皮质激素治疗的一线辅助药，常与糖皮质激素一起使用，然而，它们在 IIM 中的有效性的证据很弱21，大多数临床医生会使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤联合糖皮质激素作为肌炎的初始治疗。一项对甲氨蝶呤和强的松联合治疗的 DM 或 PM 患者的回顾性分析提示，与单独使用强的松龙相比，联合使用更具有优势22。静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)是一种具有抗炎和免疫调节机制的药物，没有直接的免疫抑制作用。目前，IVIg 在 IIM 中用作二线或三线治疗，在糖皮质激素和/或其他免疫抑制药物联合使用失败后使用6。在初步研究表明，IIM 中的一线IVIg 治疗可在应用者中近一半的患者中产生临床相关的改善，并且具有快速的临床应答，但对于血栓形成风险增加的患者(如伴发恶性肿瘤的患者)应提起注意。因此，建议将 IVIg 在治疗的诱导阶段与标准糖皮质激素同时给予附加治疗，以迅速实现临床相关的改善23。利妥昔单抗作为新兴药物，可消耗参与某些肌炎亚群发病机制的 CD20+B 细胞，一项针对 DM、PM 和青少年 DM 的大型随机、双盲、安慰剂对照临床试验(利妥昔单抗治疗肌炎(IM)试验)未能达到其主要或次要终点。然而，有 83%的对多种免疫抑制剂无效的患者在 1 年内表现出肌肉和皮肤疾病的临床改善以及糖皮质激素用量的减少。并且认为利妥昔单抗在该患者群体中相对安全且耐受性良好24。最后，对于恢复期的 IIM 患者，可适当进行康复训练，例如:(1)有氧运动，可进行原蹬地自行车运动和在跑步机上慢跑;(2)力量训练，增加肌肉围度及力量;(3)耐力训练，提高肌肉的抗疲劳能力和恢复能力;(4)其他训练，为预防相关并发症发生25。本篇文章的局限性为患者因自身原因未能进行肌肉活检，导致缺少确诊的直接证据。综上，IIM 为一种罕见的免疫疾病，且患者病程长，起病隐匿，可累及多个系统，并需要与多种疾病鉴别，确定诊断亚型需结合自身抗体及组织活检，故诊断困难。临床中如遇到病程较长，以年计算，以四肢近端无力其病患者，可将 IIM 纳入考虑范围，并结合辅助检查确定诊断，使患者能够尽快得到正确治疗，早期康复。参考文献 1 ZHAO L，SU K，LIU T，et alMyositisspecific autoantibodies in a-dults with idiopathic inflammatory myopathy:correlations with diag-nosis and disease activity JClin heumatol，2021，40(3):10091016 2 杨伊莹，左晓霞，朱红林，等皮肌炎/多肌炎表观遗传学标志物的研究进展J 北京大学学报(医学版)，2019，51(2):374377 3 SVENSSON J，AKEMA E V，LUNDBEG I E，et alIncidence andprevalence of idiopathic inflammatory myopathies in Sweden:a 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