学术讨论—第四篇-第十六章-肝性脑病.ppt

第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病 第十六章肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）但自力但自力(z l)学时学时(xush)(xush)数：数：2 2学时学时(xush)(xush)第一页，共三十二页。1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。3.了解(lioji)肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）。讲授(jingshu)目的和要求第二页，共三十二页。讲授主要(zhyo)内容定义 病因发病机制 临床表现实验室和其他(qt)检查 诊断和鉴别诊断 治疗 第三页，共三十二页。定 义n肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要(zhyo)表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma）n门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。n亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。第四页，共三十二页。病 因n各型肝硬化n门体分流手术n暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病n原发性肝癌和继发性肝癌n妊娠期急性脂肪肝n严重(ynzhng)胆系感染 第五页，共三十二页。诱因(yuyn)n上消化道出血n大量排钾利尿、放腹水n高蛋白饮食(ynsh)n催眠镇静药、麻醉药n便秘n尿毒症n外科手术n感染第六页，共三十二页。发病(f bng)机制n病理生理(shngl)基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在。n氨中毒学说n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说n胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n假性神经递质学说n氨基酸代谢不平衡学说第七页，共三十二页。氨中毒(zhng d)学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成n胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素(nio s)经尿素(nio s)酶 分解（4g)，食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解n肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨n骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+第八页，共三十二页。2、氨的清除(qngch)n肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素n脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺n肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。n肺：血氨过高时，肺部呼出少量 第九页，共三十二页。二、肝性脑病时血氨增加的原因n生成过多(u du)：n清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环第十页，共三十二页。诱因的影响：摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收。感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸(hx)中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。第十一页，共三十二页。三、氨对中枢神经的毒性作用n干扰(gnro)脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。n抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。nNH3+-酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸+NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。n-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。n谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。n氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。第十二页，共三十二页。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说(xu shu)GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入(jnr)突触后神经元神经传导(chundo)抑制第十三页，共三十二页。胺、硫醇和短链脂肪酸的协同(xitng)毒性作用肝臭长链脂肪(zhfng)蛋氨酸意识(y sh)障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌第十四页，共三十二页。假性神经递质学说(xu shu)兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲(q ji)肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羟化酶脱氢酶第十五页，共三十二页。氨基酸代谢不平衡(pnghng)学说n芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸n支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸nBCAA/AAA：正常3 HE1n胰岛素肌肉分解(fnji)BCAA nBCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA 脑内5-HT 大脑抑制第十六页，共三十二页。临床表现取决于：n原有肝病的性质n肝细胞损害(snhi)的轻重缓急n诱因第十七页，共三十二页。HE的临床(ln chun)分类n急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿和颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。n慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于(yuy)门体分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。肝硬化终末期所见肝性脑病起病缓慢、昏迷加深，最后死亡。n亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试第十八页，共三十二页。HE的临床(ln chun)分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期nI期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数(dush)正常。nII（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。第十九页，共三十二页。nIII期（昏睡期）：昏睡和精神错乱(culun)为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。nIV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。第二十页，共三十二页。n急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现(bioxin)n慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现(bioxin)第二十一页，共三十二页。实验室和其他(qt)检查n血氨：慢性HE多，急性多正常n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大n心理智能测验：对于(duy)诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 第二十二页，共三十二页。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)主要诊断依据n严重肝病和/或广泛门体分流n精神错乱、昏睡或昏迷n肝性脑病的诱因n明显的肝功能损害或血氨增高n扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现(fxin)亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。第二十三页，共三十二页。治 疗一、消除诱因n禁用(jn yn)麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪n及时控制感染及上消化道出血n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n纠正水、电解质和酸碱平衡失调第二十四页，共三十二页。二、减少肠内有毒物的生成和吸收n饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步(zhb)增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白最好。n灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选n抑制细菌生长：抗生素应用 乳果糖口服：3060g/d，分3次第二十五页，共三十二页。三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/dn支键氨基酸nGABA/BZ复合体受体拮抗(ji kn)药：荷包牡丹碱 氟马西平n人工肝第二十六页，共三十二页。四、肝移植五、其他对症治疗n纠正水、电解质和酸碱平衡失调n保护脑细胞功能n保持呼吸道通畅(tngchng)n防治脑水肿第二十七页，共三十二页。预 后n诱因明确且易消除者预后较好n肝功能较好的门体性(t xn)脑病预后较好n肝功能差者预后较差n暴发性肝功衰所致的HE预后最差第二十八页，共三十二页。复习(fx)思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？2.肝性脑病各期的临床特点。3.肝性脑病的诊断主要(zhyo)依据。4.肝性脑病的治疗原则。5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？第二十九页，共三十二页。病案(bng n)分析 n男性，45岁。1010年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便(dbin)不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。n辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L。第三十页，共三十二页。n体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压(xuy)15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。n问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？n问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？n问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结第四篇 消化系统疾病。胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶。肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。胰岛素肌肉分解BCAA。IV期（昏迷期）：神志(shnzh)完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现。心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验。鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别第三十二页，共三十二页。