学术讨论—上消化道出血powerpoint.ppt

上消化道出血上消化道出血(chxi)(chxi)抚顺矿业集团总医院消化(xiohu)(xiohu)内科冉繁荣第一页，共三十一页。概念(ginin)：是指屈氏（Treits）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。第二页，共三十一页。病因(bngyn)(bngyn)（一）.上胃肠道疾病：1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤2.胃、十二指肠疾病：溃疡，急慢性胃炎、肿瘤，血管异常、术后一些病变等3.空肠疾病：克隆氏病、吻合术后的空肠溃疡（二）.门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂1.肝硬化：结节性、胆汁性2.门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成，门静脉受临近肿块压迫3.肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征（三）.上胃肠道临近器官或组织的疾病：1.胆道出血：胆管或胆囊结石、肿瘤、术后胆管引流管造成的胆管压迫坏死、肝癌及脓肿破入胆道。2.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌。急性胰腺炎并发脓肿破裂。3.动脉瘤破入食管、胃及十二指肠：主动脉、肝、脾动脉破裂4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）全身性疾病1.血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等。2.尿毒症。3.血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜。遗传性出血性毛细血管扩张4.结缔组织病：结节性动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。5应激性溃疡:败血症、休克、肾上腺皮质激素治疗后，脑血管病以外或其他颅脑(lno)病变，肺气肿与肺源性心脏病，ARDS，重症心力衰竭、创伤、烧伤或大手术后等引起的应急状态6.急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。第三页，共三十一页。临床表现1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭3发热：多数病人在休克(xik)被控制后出现低热，一般不超过一般不超过38.5，可持续，可持续3-5天。天。与循环血量减少，周围循环衰竭，导致体温中枢的功能障碍，及贫血的影响有关。4.氮质血症.5.血象第四页，共三十一页。诊断(zhndun)(zhndun)（一）对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数(shosh)是全身疾病的局部表现。据国内资料，最常见的病因依次最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。第五页，共三十一页。注意(zhy)(zhy)一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液(xuy)尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。此外，还应在出血的基本病因、出血方式、出血先兆、出血物性状、出血后的情况等与咯血鉴别。第六页，共三十一页。出血量的估计(gj)(gj)5毫升便潜血阳性;50-70毫升黑便；胃内积血量250-300毫升呕血；一次出血小于400毫升可不引起症状，短时间内出血量超过(chogu)1000毫升或循环血量的20%称为上消化道大出血。第七页，共三十一页。活动性出血(chxi)(chxi)的观察临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血。1反覆反覆(fnf)呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3在在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。高。5肠鸣音活跃。肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。第八页，共三十一页。出血(chxi)(chxi)的病因诊断：病史、症状与体征1.血色鲜红或暗红：肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功异常、黄疸（）肝硬化，门脉高压。吞咽困难：胸骨后疼痛、服用腐蚀剂、胃大切食管炎，食管溃疡；高龄、消瘦食管癌。饮酒后，剧烈呕吐食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合症）2.咖啡渣样：上腹部慢性、节律性、周期性疼痛消化性溃疡较短的上腹痛、食欲不振、消瘦、与出血量不相符的贫血、年龄大、淋巴结肿大胃癌饮酒，服用阿司匹林、利血平、肾上腺皮质激素急性胃粘膜病变胆绞痛史、出血前上腹痛、发热、胆囊大胆道出血3.全身皮肤(pf)出血点、出血倾向血液疾病第九页，共三十一页。方法(fngf)(fngf)消化液检查(jinch)、吞线试验、内镜、X线钡透检查(jinch)、选择性动脉造影、放射性核素扫描检查(jinch)。第十页，共三十一页。1.胃镜检查应在出血后出血后24-48小时进行小时进行。休克者带血压平稳后检查。考虑(kol)有血凝块者，用冰盐水洗胃后检查。部分少量肠道出血患者，由于存留时间长，也有黑便出现，应行肠镜检查。第十一页，共三十一页。2.X线钡透检查：因为一些肠道的解剖部位(bwi)不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，主张在出血停止、病情稳定出血停止、病情稳定3天后谨慎操作天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。第十二页，共三十一页。3.当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断(zhndun)价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。要求出要求出血速度至少在血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做）。故最适宜于活动性出血时做检查。检查。第十三页，共三十一页。4.放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。当有活动性出血，而出血速度能达到出血速度能达到0.1ml/min，核，核素便可以显示出血部位。素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记(bioj)的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。第十四页，共三十一页。治疗(zhlio)(zhlio)（一）一般治疗：平卧位。保暖，保持呼吸道通畅以防窒息，禁食，密切观察生命体征，尽早补充血容量和纠正周围循环衰竭(shuiji)。(二）药物治疗：(三）内镜下止血治疗：（四）手术治疗：第十五页，共三十一页。迅速(xns)(xns)补充血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa（50mmHg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.6712kPa（8090mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察(gunch)病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。第十六页，共三十一页。血容量(rngling)(rngling)已补足的指征有下列(xili)几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从3转为30ml/h；中心静脉压恢复正常（513cmH2O）。第十七页，共三十一页。1.非食管静脉曲张出血(chxi)(chxi)的治疗A.抑酸药：如抑酸作用(zuyng)最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克洛赛克40毫克，日毫克，日1一一2次静滴次静滴;B.灌注去甲肾上腺素:胃出血时可用去甲肾上腺素去甲肾上腺素8-16mg，加入冷生理盐水，加入冷生理盐水100200ml，经胃管灌注或口服，每每0.51h灌注一次，必要时可重复可重复34次。次。C内镜下止血法:（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物（2）高频电凝止血（3）激光止血（4）局部注射血管收缩药或硬化剂（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子第十八页，共三十一页。2.食管(shgun)(shgun)静脉曲张出血的治疗A气囊填塞一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。B垂体加压素近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，（，（1）剂量）剂量0.20.4u/min，止血后减为，止血后减为0.10.2u/min维持维持812h后停后停药。（药。（2）剂量为）剂量为0.20.4U/min静滴，止血后每静滴，止血后每12h减减0.1U/min。但该药副作用大，常可引起腹痛、腹泻、诱发心绞痛，引起血压高，故而高血压、冠心病患者慎用高血压、冠心病患者慎用，,或同时加用硝酸甘油扩张血管，根据血压来调节剂量，另外也可选用生长抑素善得定生长抑素善得定，该药可同时抑制胃酸、胃泌素分泌(fnm)，对食管胃底静脉出血的止血效果较好，常用100g静推，继而每小时静滴静推，继而每小时静滴25g或或0.6mg/d剂量分次静点剂量分次静点。第十九页，共三十一页。C内镜硬化治疗。用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或15天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，46周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功.D抑制胃酸及其他止血药:虽然控制胃酸不能直接(zhji)对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时应给予控制胃酸的药物。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。第二十页，共三十一页。手术(shush)(shush)治疗在消化道大出血时做急症手术往往并发症及病死率比择期手术高，所以尽可能先采取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无效，而出血部位(bwi)明确时，才考虑手术治疗止血。第二十一页，共三十一页。失血量的估计对进一步处理极为重要。在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便(fnbin)，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。第二十二页，共三十一页。一、一般(ybn)(ybn)状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿(bchng)，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；第二十三页，共三十一页。二、脉搏(mib)(mib)脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率(xnl)加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。第二十四页，共三十一页。三、血压(xuy)(xuy)血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血占总血量的20%以上时，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小(suxio)尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血占总血量的20%40%时，收缩压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），急性失血占总血量的40%以上时，收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更严重的出血，血压可降至零。第二十五页，共三十一页。有人主张用休克指数来估计失血(shxu)量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血(shxu)8001200ml（占总血量20%30%），指数1，失血(shxu)12002000ml（占总血量30%50%）。第二十六页，共三十一页。四、血象(xuxing)(xuxing)血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制(jzh)，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。第二十七页，共三十一页。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通，白细胞计数可增高，但通常不超过常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。网织网织红细胞在出血红细胞在出血24小时即见升高小时即见升高(shno)，至出，至出血后血后4-7天可高达天可高达5%-15%，以后逐渐降至正常。若出血未止，RC可持续升高。第二十八页，共三十一页。五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，天达高峰，34天内降至正常天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量(dling)血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。第二十九页，共三十一页。谢谢谢谢(xixie)！第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结上消化道出血。消化液检查、吞线试验、内镜、X线钡透检查、选择性动脉造影、放射性核素扫描检查。2.X线钡透检查：因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以(dy)补救。失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状第三十一页，共三十一页。