学术讨论—绒毛膜癌.ppt

绒毛绒毛(rngmo)(rngmo)膜癌膜癌第一页，共三十页。概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)与病因病理与病因病理 v绒毛膜癌绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。绒毛膜癌是绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发生。生。v绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵与周围组织分界清，质地软而脆，海绵(himin)样，样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。不含间质和自身血管。第二页，共三十页。临床表现临床表现 v1.无转移性滋养细胞肿瘤无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。萄胎或葡萄胎后绒癌。v(1)阴道流血：在葡萄胎排空阴道流血：在葡萄胎排空(pi kn)、流产或、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。经后再停经，然后再出现阴道流血。v(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。质地偏软。第三页，共三十页。v(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。月产后。v(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带(bidi)。v(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。色，生殖道质地变软。第四页，共三十页。v2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。v(1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时(xiosh)也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。v(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。v(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。第五页，共三十页。临床分期临床分期(fn q)(fn q)(fn q)(fn q)与预后与预后 v滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年)期病变局限于子宫期病变扩散，但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)期病变转移至肺，有或无生殖系统病变期所有(suyu)其他转移第六页，共三十页。改良FIGO预后评分(pngfn)(pngfn)系统（FIGO，2000）v评分评分 0 1 2 4 v年龄年龄 40 40 v前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流产流产 足月产足月产 距前次妊娠时间距前次妊娠时间 +4 月月 4 6 7 12 13治疗前血治疗前血 HCG 104-105 105 (mIU/ml)最大肿瘤直径最大肿瘤直径(cm)34cm 5 cm 转移部位转移部位 肺肺 脾、肾脾、肾 肠道肠道 肝、脑肝、脑转移病灶数目转移病灶数目 14 58 8先前失败化疗先前失败化疗(hu lio)单药单药 两种或两种以两种或两种以 上上 联合化疗联合化疗第七页，共三十页。影像学表现影像学表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)第八页，共三十页。1.1.血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)造影：造影：v（l）大量异形血管，子宫肌壁内有不规则充盈(chngyng)缺损和血湖。v（2）动、静脉扩张，并形成动、静脉瘘，静脉早现。v（3）肿瘤染色。第九页，共三十页。2.2.超声表现超声表现(bioxin)(bioxin)(bioxin)(bioxin)：v（1）子宫增大，形状不规则，向外有单个或多个结节状突起。v（2）肿瘤透声较肌瘤好，宫体内部出现不规则光点、光斑、光团和条索状回声。v（3）单侧或双侧卵巢有黄素囊肿形成。v（4）癌肿出血(ch xi)坏死时，呈蜂窝状、不规则液性暗区。v（5）肿瘤穿破子宫则在宫旁出现肿块，无包膜，向周围浸润。第十页，共三十页。绒毛绒毛(rngmo)(rngmo)膜癌膜癌B超示 MASS:肿块(zhn kui)，UT：子宫，BL：膀胱。子宫右侧不规则中低回声，膀胱内转移灶。第十一页，共三十页。v3.X线胸片：诊断肺转移有价值。线胸片：诊断肺转移有价值。v4.CT和磁共振检查：磁共振主要诊断和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔脑和盆腔(pnqing)病灶病灶。第十二页，共三十页。v5.组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞葡萄胎；若仅见成片滋养细胞(xbo)浸润及坏死出浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。第十三页，共三十页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断v葡萄胎葡萄胎 侵蚀性侵蚀性 绒毛膜癌绒毛膜癌 胎盘部位滋胎盘部位滋 胎盘部位胎盘部位 胎盘胎盘 v 葡萄胎葡萄胎 养细胞肿瘤养细胞肿瘤 反应反应 残留残留先行妊娠先行妊娠 无无 葡萄胎葡萄胎 各种妊娠各种妊娠 各种妊娠各种妊娠 各种妊娠各种妊娠 流产足月产流产足月产 潜伏期潜伏期 无无 多在多在6个月内个月内 常超过常超过12个月个月 多在多在1年内年内 无无 无无绒毛绒毛 有有 有有 无无 无无 无无 有，退化有，退化滋养细滋养细 轻轻重重 轻轻重重 重，成团重，成团 中间型滋中间型滋 散在，不增生散在，不增生 无无胞增生胞增生 养细胞养细胞 浸润深度浸润深度(shnd)蜕膜层蜕膜层 肌层肌层 肌层肌层 肌层肌层 浅肌层浅肌层 蜕蜕膜层膜层 组织坏死组织坏死 无无 有有 有有 无无 无无 无无转移转移 无无 有有 有有 少少 无无 无无肝、脑肝、脑 无无 少少 较易较易 少少 无无 无无转移转移HCG +或或 +或或第十四页，共三十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)v以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身(qunshn)情况的估计，以达到分层和个体化疗。v1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放线菌D，5-FU,CTX,VCR等。vI期通常选用单药治疗，II-III期选用联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。第十五页，共三十页。（1）单一药物(yow)(yow)化疗v药物剂量，给药途径，疗程疗程间隔(jing)vMTX0.4mg/(kg.d)肌肉注射，连续5日2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日2周v5-FU28-30mg/(kg.d)静脉滴注，连续8-10日2周vVP-16200mg/(m2.d)口服，连续5日2周vMTX+1mg/(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日2周vCF0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日（24小时后用)第十六页，共三十页。(2)联合(linh)(linh)化疗v方案(fngn)剂量，给药途径，疗程日数疗程间隔v5-FU+KSMv5-FU26-28mg/(kg.d),静脉滴注8日3周vKSM6ug/(kg.d),静脉滴注8日vACMvAct-D400ug静脉滴注第1,4,7,10,13日4周vCTX400mg静脉滴注第2,5,8,11,14日vMTX20mg静脉滴注第3,6,9,12,15日v第十七页，共三十页。EMA-CO方案(fngn)第一部分第一部分 EMA第第1日日 VP16 100mg/m2 静脉滴注静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射静脉注射 MTX 100mg/m2 静脉注射静脉注射 MTX 200mg/m2 静脉滴注静脉滴注12小时小时(xiosh)第第2日日 VP16 100mg/m2 静脉滴注静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射静脉注射 四亚叶酸钙（四亚叶酸钙（CF）15mg,肌肉注射肌肉注射 （从静脉注射（从静脉注射MTX开始算起开始算起24小时给，每小时给，每12小小 时时1次，共次，共2次）次）第第3日日 四亚叶酸钙四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每，肌内注射，每12小时小时1次，次，共共2次次第第4日至日至7日日 休息（无化疗）休息（无化疗）第二部分第二部分 CO第第8日日 VCR 1.0mg/m2,静脉注射静脉注射 MTX 600mg/m2,静脉滴注静脉滴注第十八页，共三十页。(3)疗效(lioxio)(lioxio)评判v在每一疗程结束(jish)后，每周测定一次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下降至少一个对数成为有效。第十九页，共三十页。（4）毒副反应(fnyng)(fnyng)防治主要为骨髓抑制(yzh)，其次为消化道反应，肝功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。第二十页，共三十页。（5）停药指征v一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固(gngg)23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。第二十一页，共三十页。2.手术(shush)(shush)v（1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗(hulio)的基础上给予手术。一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。v（2）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶。第二十二页，共三十页。v3.放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。v4.耐药复发病例的治疗：可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。化疗方案主要有PVB（顺铂，长春新碱，博来霉素），BEP（博来霉素，依托(ytu)泊苷，顺铂）VIP（依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂或卡铂）等。手术和放疗是有效的辅助治疗手段。第二十三页，共三十页。随访(sufn)(sufn)v治疗结束后应严密随访，第一年应每月随访1次，一年后每6个月一次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容血HCG、妇科b超、胸片。随访期间应严格避孕。应于化疗停止(tngzh)12个月可妊娠。第二十四页，共三十页。典型(dinxng)(dinxng)病例分析患者李维，女，18岁，因绒毛膜癌要求第二次化疗入院。于2013年10月15日因停经、腹痛，腹腔内内出血入住我科，急诊剖腹探查，行子宫病损切除术，术后病检回报（子宫右前壁组织）镜下平滑肌组织见可见到滋养叶细胞，复查血HCG下降不明显，复查妇产彩超、完善颅脑及胸部CT后诊断为绒毛膜癌（：6），于10月23日开始予甲氨喋呤+亚叶酸(ysun)钙化疗（8日疗法），化疗期间及化疗结束后无明显副反应，疗程结束复查血HCG3019.00IU/L。因要求第二疗程化疗入院。诊断为：绒毛膜癌（：6）。第二十五页，共三十页。入院辅助(fzh)检查：1.HCG（IU/L）10月月15日日（入院时）（入院时）10月月18日（手日（手术后）术后）10月月30日（第日（第一次化一次化疗结束疗结束后）后）11月月13日日（第二次（第二次化疗前）化疗前）346132113019385.2第二十六页，共三十页。2.妇科(fk)B超v10月15日妇科B超：1、右附件区囊实性块影(考虑宫外孕可能)；2、腹盆腔不规则积液。v10月22日妇科B超：子宫轮廓欠规则，肌层回声不均(bjn)，宫底前壁略外突囊实性结构（血供丰富）。第二十七页，共三十页。2.X部线片及CTv10月19日颅脑及胸部CT示：双肺多发散在多发结节(jiji)状病灶，考虑转移性肺Ca；颅脑CT平扫未见异常。v11月13日X线胸片回示：1、双肺散在小结节病灶，较前片部分病灶稍缩小；2、心膈未见异常。第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结绒毛膜癌。1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000）。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选(shu xun)子宫切除术，并在术中开始给予化疗。Thank you第三十页，共三十页。