学术讨论—糖尿病病例分析0626[1].ppt

病例病例病例病例(bngl)(bngl)讨论讨论讨论讨论南湖南湖南湖南湖(nn h)(nn h)社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务中心讲者：刘杨青医师讲者：刘杨青医师讲者：刘杨青医师讲者：刘杨青医师 社区社区(sh q)新发糖尿病新发糖尿病第一页，共三十二页。主诉：主诉：68岁男性，体育老师体育老师，因“口干多饮多食三月，加重一周”入院。病史：病史：患者三月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏力；查空腹葡萄糖13.01mmol/L，餐后2小时血糖20.3mmol/l。近三月明显体重下降约20斤。既往史：既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史。家族史：家族史：无无。入院查体：入院查体：T：36.2，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2，神清，精神可。口中无烂苹果(pnggu)味；无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率79次/分，律齐；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。第二页，共三十二页。20102010年年6 6月月2626日日入院后辅助检查入院后辅助检查：空腹C肽0.59ng/ml，餐后2小时C肽 2.74ng/ml 空腹胰岛素2.03uIU/ml，餐后2小时胰岛素13.14uIU/ml；胰岛素抗体、胰岛细胞(xbo)抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性；糖化血红蛋白：10 mmol/L；肝、肾功能正常；心电图示窦性心律；尿白蛋白/尿肌酐正常；尿常规：尿葡萄糖3+，尿酮体1+；颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴多发板块形成。临床诊断：临床诊断：2型糖尿病。第三页，共三十二页。治疗经过：治疗经过：患者入院后先予胰岛素（来得时12u+诺和锐早10u 中10u 晚8u）强化降糖，后改为口服(kuf)降糖药物（达美康30mg qd+阿卡波糖50mg tid+二甲双胍0.5g tid）降糖，血糖控制平稳，予院外继续口服降糖药物控制血糖。第四页，共三十二页。随访结果：随访结果：患者出院(ch yun)后2-3个月空腹血糖波动在6-7mmol/L，餐后2小时波动在7-8mmol/L，尿常规正常，糖化血红蛋白6.3%。第五页，共三十二页。6糖尿病，你听说糖尿病，你听说(tn shu)过吗？过吗？几年前，或许几年前，或许(hux)(hux)认为它只是富人们才会得认为它只是富人们才会得的的“富贵病富贵病”今天，问问自己的亲戚朋友，我们总能找今天，问问自己的亲戚朋友，我们总能找到患有糖尿病的朋友到患有糖尿病的朋友第六页，共三十二页。7我国已成为我国已成为“世界第一世界第一(dy)”糖尿病糖尿病大国大国目前我国糖尿病患病率达到11.6%，糖尿病患者已超过(chogu)1 1亿亿我国血糖不正常人群多达50500.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%2.5%2.5%199419945.50%5.50%200220022013201311.6%11.6%第七页，共三十二页。我得糖尿病了我得糖尿病了我得糖尿病了我得糖尿病了1、什么样的人容易患糖尿病？2、糖尿病是吃药还是打胰岛素？3、糖尿病病人怎么吃东西？4、糖尿病病人怎么监测血糖？5、糖尿病病人怎么运动？第八页，共三十二页。2023/9/25 周一9时间时间(shjin)(shjin)：20042004年年4 4月月陈女士的陈女士的陈女士的陈女士的“虫草虫草虫草虫草(chngco)(chngco)(chngco)(chngco)消渴降糖胶囊消渴降糖胶囊消渴降糖胶囊消渴降糖胶囊”主人公：陈女士和母亲主人公：陈女士和母亲(m qn)(m qn)陷阱：某网页陷阱：某网页“虫草消渴降糖胶囊虫草消渴降糖胶囊降糖效果好，早用早好！降糖效果好，早用早好！”害人：母亲服用害人：母亲服用2 2周，出现昏迷周，出现昏迷受骗：为母亲抢购受骗：为母亲抢购3 3个疗程个疗程典型案例（一）典型案例（一）谢天谢地，谢天谢地，妈妈终于有救了！妈妈终于有救了！第九页，共三十二页。2023/9/25 周一10时间时间(shjin)(shjin)：20082008年年6 6月月神医神医神医神医(shny)(shny)(shny)(shny)的糖尿病诊所的糖尿病诊所的糖尿病诊所的糖尿病诊所主人公：王老太，糖尿病主人公：王老太，糖尿病6 6年年陷阱：看街头小广告上说，某陷阱：看街头小广告上说，某“神医神医”的诊所有祖传根治糖尿病的秘方的诊所有祖传根治糖尿病的秘方害人：吃了害人：吃了3 3副后血糖副后血糖(xutng)(xutng)升高，肾功能受损升高，肾功能受损受骗：花了受骗：花了30003000元，买了元，买了3 3副药副药典型案例（二）典型案例（二）我就上当了，一定要我就上当了，一定要到正规医院去治疗到正规医院去治疗第十页，共三十二页。问题问题(wnt)(wnt)1 1：2 2型糖尿病诊断依据？型糖尿病诊断依据？1、患者为中年男性(nnxng)，出现口干多饮多食三月，伴明显体重下降2、查体：身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2；3、辅助检查：测空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L；糖化血红蛋白10；胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。第十一页，共三十二页。问题问题2 2：患者血糖控制：患者血糖控制(kngzh)(kngzh)的目标？的目标？中国胰岛素泵治疗(zhlio)指南(2009）第十二页，共三十二页。2023/9/25 2023/9/25 周一周一1313胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素误区误区误区误区 会成瘾吗？会成瘾吗？最后最后(zuhu)(zuhu)的选择吗？的选择吗？2 2型糖尿病不需要吗？型糖尿病不需要吗？会变成依赖型吗？会变成依赖型吗？第十三页，共三十二页。新诊断(zhndun)2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径第十四页，共三十二页。问题3：针对患者的病情，如何(rh)选择口服降糖药物？加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素第十五页，共三十二页。口服药物的联合口服药物的联合(linh)(linh)应用应用 胰岛素促分泌胰岛素促分泌(fnm)(fnm)剂剂 （磺酰脲、非磺酰脲类）（磺酰脲、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮烷二酮类类第十六页，共三十二页。二甲二甲二甲二甲(r ji)(r ji)双胍是最强效的口服降糖药双胍是最强效的口服降糖药双胍是最强效的口服降糖药双胍是最强效的口服降糖药2013年中国2型糖尿病防治指南（去安慰剂效应后）降低HbA1c体重改变低血糖二甲双胍1.0-1.5%降低无磺脲类1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加无格列奈类0.5-1.5%增加有-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%降低无GLP-1受体激动剂0.8%降低无DPP-4抑制剂0.4-0.9%中性无传统(chuntng)降糖药新型(xnxng)降糖药第十七页，共三十二页。针对本患者：针对本患者：二甲双胍：二甲双胍：许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制(kngzh)高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。格列齐特：格列齐特：胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）。阿卡波糖：阿卡波糖：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。第十八页，共三十二页。19饮食治疗糖尿病教育自我血糖监测运动治疗药物治疗七架马车七架马车(mch)心理健康及时预防并发及时预防并发症症第十九页，共三十二页。20七驾马车七驾马车(mch)(mch)饮食饮食 是糖尿病治疗的重要(zhngyo)组成部分之一 是所有治疗的基础 是整个糖尿病自然病程中任何阶段的预防和控制所不可缺少的措施民以食为天！民以食为天！第二十页，共三十二页。21 总量控制(kngzh)平衡(pnghng)膳食 定时(dn sh)定量少量多餐第二十一页，共三十二页。糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食糖尿病饮食(ynsh)(ynsh)误区之痛误区之痛误区之痛误区之痛“糖尿病人水果、甜食绝对不能吃”；“糖尿病人应少吃主食，多吃肉食和豆制品”；“进食量越少对糖尿病控制越有利”；“糖尿病人花生、瓜子可以随便吃”；“糖尿病人应吃容易消化的食物(shw)”；“降糖食品能够降低血糖”；“糖尿病口渴，喝水越多就越渴”；第二十二页，共三十二页。23七驾马车七驾马车(mch)(mch)运动运动第二十三页，共三十二页。24运动运动(yndng)(yndng)能带来什么？能带来什么？平稳控制血糖增加胰岛素敏感性改善血脂促进体重减轻减少胰岛素或口服药需要量运动能够让你精力更充沛心情更自信、愉快结交更多志同道合的病友第二十四页，共三十二页。25选择合适的运动选择合适的运动(yndng)(yndng)时间时间切记：切记：千万千万(qinwn)(qinwn)不要空腹运动不要空腹运动应从吃第一口饭算起，在饭后一小时左右开始运动，因为此时血糖(xutng)较高，运动时不易发生低血糖(xutng)运动时间应相对固定，如每次都是在晚餐后做运动，或是在早餐后做运动，以利于血糖控制稳定每次运动持续20-30分钟为宜第二十五页，共三十二页。26 建议(jiny)每3个月测一次糖化血红蛋白 糖化血红蛋白达标值 6.5%七驾马车七驾马车(mch)血糖监测血糖监测第二十六页，共三十二页。监测监测监测监测(jin c)(jin c)血糖的误区之痛血糖的误区之痛血糖的误区之痛血糖的误区之痛“糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖糖尿病验餐后血糖重要，就不用验空腹血糖”“验餐后血糖必须吃馒头（糖耐量试验）才准确验餐后血糖必须吃馒头（糖耐量试验）才准确”“血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以血糖是糖尿病的主要指标，只化验血糖就可以”“只要空腹血糖控制好就可以只要空腹血糖控制好就可以”“糖尿病患者糖尿病患者2-32-3个月验一次血糖就可以个月验一次血糖就可以”监监测测(jin c)血血糖糖误误区区第二十七页，共三十二页。28 控制控制(kngzh)血糖要全天候血糖要全天候空腹空腹(kngf)(kngf)血糖和餐后血糖都要达标！血糖和餐后血糖都要达标！餐后血糖(xutng)4.4-8.0mmol/L空腹血糖 4.4-6.1mmol/L第二十八页，共三十二页。七驾马车七驾马车七驾马车七驾马车(mch)(mch)教育教育教育教育“糖尿病教育就是治疗，而不仅仅是治疗糖尿病教育就是治疗，而不仅仅是治疗的辅助的辅助(fzh)(fzh)”乔斯林（乔斯林（Joslin)Joslin)教授教授第二十九页，共三十二页。行为行为行为行为(xngwi)(xngwi)改变改变改变改变糖尿病教育的最终目标：糖尿病教育的最终目标：患者患者(hunzh)(hunzh)的的行为改变行为改变-中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育 与管理学组与管理学组糖尿病教育与护理糖尿病教育与护理指南指南第三十页，共三十二页。Thank you!Thank you!第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结病例讨论。入院后辅助检查：空腹C肽0.59ng/ml，餐后2小时C肽 2.74ng/ml。尿白蛋白/尿肌酐正常。尿常规：尿葡萄糖3+，尿酮体1+。降糖效果好，早用早好。受骗：花了3000元，买了3副药。“糖尿病人应少吃主食(zhsh)，多吃肉食和豆制品”。七驾马车运动。七驾马车血糖监测。七驾马车教育。“糖尿病教育就是治疗，而不仅仅是治疗的辅助”。乔斯林（Joslin)教授。Thank you第三十二页，共三十二页。