学术讨论—脑钠肽(BNP2013-7-30简介.ppt

脑钠肽脑钠肽(BNP/NT proBNP)在心衰诊断在心衰诊断(zhndun)(zhndun)和治疗的临和治疗的临床应用现状床应用现状第一页，共三十页。脑钠肽的发展史脑钠肽的发展史1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分离提纯1988年，Sudoh首次报道脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）19951995年年HuntHunt首先报道了首先报道了NT-proBNPNT-proBNP测定测定20052005年年ESC/AHAESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽心衰防治指南推荐脑钠肽(BNP)(BNP)作为心衰的诊断指标作为心衰的诊断指标20072007年写入中国心衰诊疗年写入中国心衰诊疗(zhnlio)(zhnlio)指南指南20092009年年ACC/AHAACC/AHA非常明确脑钠肽（非常明确脑钠肽（BNP)BNP)作为心衰的诊断指标作为心衰的诊断指标第二页，共三十页。European Heart Jounal,2008,29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Clinical examination,ECG,Chest X-ray EchocardiographyNatriuretic peptidesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF likely诊断诊断(zhndun)(zhndun)第三页，共三十页。中国慢性心力衰竭中国慢性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)诊断诊断和治疗指南和治疗指南（2007年）年）第四页，共三十页。血浆血浆(xujing)(xujing)脑钠肽（脑钠肽（BNP）测定）测定l有助于心衰诊断和预后有助于心衰诊断和预后(yhu)判断判断lCHF包括症状和无症状性左室功能障碍患包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆者血浆BNP水平均升高水平均升高lBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%l血浆血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外正常的呼吸困难，基本可除外心源性心源性第五页，共三十页。l血浆高水平血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生预示严重心血管事件，包括死亡的发生(fshng)。l心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。水平下降提示预后改善。l大多数心衰呼吸困难的患者大多数心衰呼吸困难的患者BNP在在400pg/ml以上。以上。lBNP100pg/ml时不支持心衰的诊断。时不支持心衰的诊断。lBNP在在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。血浆血浆(xujing)(xujing)脑钠肽（脑钠肽（BNP）测定）测定第六页，共三十页。l5050岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-proBNPNT-proBNP浓度浓度450pg/ml450pg/ml诊断急性心衰的诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为敏感性和特异性分别为93%93%和和95%95%；5050岁以上岁以上(yshng)(yshng)的人血浆的人血浆浓度浓度900pg/ml900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%91%和和80%80%。lNT-proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%99%。l心衰治疗后心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min60ml/min时，时，NT-proBNP 1200pg/mlNT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰诊断心衰的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为85%85%和和88%88%NT-proBNP第七页，共三十页。BNP:心衰定量心衰定量(dngling)(dngling)标志物标志物促进促进(cjn)排排尿利钠尿利钠抑制抑制(yzh)RAAANPBNP=CNP体积体积 压力压力 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍+左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍+瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍+右室功能障碍右室功能障碍 降低外周血管抵抗降低外周血管抵抗(降低血压降低血压)Iwanaga Y et al.JACC.2006;47:742-8.第八页，共三十页。利钠肽家族利钠肽家族利钠肽家族利钠肽家族(jiz)(jiz)(jiz)(jiz)（Natriuretic peptide Natriuretic peptide Natriuretic peptide Natriuretic peptide family,NPfamily,NPfamily,NPfamily,NP）ANP ANP主要由心房肌细胞心房肌细胞分泌，可介导许多生物活性作用，如扩张血管(xugun)，排钠利尿，抑制RAAS，对抗肾上腺素能神经系统及AVP，抑制血管(xugun)平滑肌增生等。BNPBNP主要贮存于心室肌心室肌中，结构与作用均与ANP十分相似，血液中BNP的水平比ANP低得多，BNP可使血管扩张，排钠利尿。CNPCNP主要存在于血管血管，为内皮细胞内皮细胞所分泌，可扩张周围血管，降低动脉压，抑制内皮素，但钠利尿作用微弱，亦不抑制RAAS。已发现利钠肽至少有利钠肽至少有3 3种受体（种受体（A,B,CA,B,C），A及B受体可介导利钠肽的血管扩张排钠利尿作用，C受体主要是一种清除受体，可将利钠肽清除出血液，清除作用是通过中性内肽酶降解利钠肽实现的。第九页，共三十页。Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列氨基信号序列N-端端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 分钟分钟 室壁张力增加室壁张力增加t1/2=60-120 分钟分钟NT-proBNP的合成的合成(hchng)与分泌与分泌第十页，共三十页。BNPNT-proBNPlNT-proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人(bngrn)水平相对高BNP的1-10倍BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除(qngch)：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小第十一页，共三十页。BNP的生理的生理(shngl)(shngl)作用作用u 抑制肾素血管(xugun)紧张素醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿u 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷u 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛u 阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放u 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系统心血管系统保护保护(boh)作用作用第十二页，共三十页。影响影响(yngxing)(yngxing)BNP的因素的因素生理因素生理因素1.性别：女性突出2.年龄：随年龄增长(zngzhng)而增长(zngzhng)3.种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 4.肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 5.活动：BNP浓度上升6.药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等第十三页，共三十页。影响影响BNP的因素的因素(yn s)(yn s)病理因素病理因素(yn(yn s)s)心血管疾病心血管疾病(jbng)心力衰竭(xn l shui ji)心肌缺血 （心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病 肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化非心血管疾病非心血管疾病第十四页，共三十页。BNP的价值的价值(jizh)(jizh)心衰诊断:在急诊室排除急性不稳定性HF的诊断：BNP100 pg/ml时，诊断心衰的阴性预测值时，诊断心衰的阴性预测值97.7%NT-proBNP75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 1300Wieczorek SJ,et al.J.Am Heart J,2OO2,144(5):834-839第十七页，共三十页。BNP和肺部疾病和肺部疾病(jbng)(jbng)BNP200 pg/mL，诊断(zhndun)ARDS的特异性为91BNP1200 pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92COPDCOPD、肺心病、肺心病、肺心病、肺心病BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起(ynq)右心室负荷增加 (2)缺氧 (3)血浆内皮素水平增高BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除鉴别鉴别鉴别鉴别ARDS&ARDS&急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿肿肿第十八页，共三十页。病人因病人因急性急性(jxng)呼吸困难呼吸困难来急诊来急诊病史病史(bn sh)采集采集,体格检查体格检查,ECG,胸片胸片+NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭(xn l shui ji)高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能,其他检查其他检查NTproBNP450pg/mL -病人病人 900pg/mL -病人病人 50-75 岁岁1800pg/mL 病人病人 75岁岁Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005第十九页，共三十页。第二十页，共三十页。BNP和肾功能不全和肾功能不全eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标(zhbio)eGFR500 pg/ml 仍有预测心衰重要(zhngyo)的价值 NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全 Age70岁NT-proBNP（ng/L）450900 1800Nordlinger M,et al.Am J Cardiol,2005,96(7):982-4.第二十一页，共三十页。Consider:Consider:If one peptide is more affected than If one peptide is more affected than another by renal dysfunction then another by renal dysfunction then with worsening CKD,the uni-variable with worsening CKD,the uni-variable r value correlations will fall as GFR r value correlations will fall as GFR worsens.worsens.无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中者中BNP和和NT-proBNP具有很强的相关性具有很强的相关性第二十二页，共三十页。CharacteristicCharacteristicPRIDE StudyPRIDE StudyRenal AnalysisRenal AnalysisBNP Study BNP Study Renal AnalysisRenal AnalysisReceiver operating characteristic analysesReceiver operating characteristic analyses Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR 60 Area under the ROC curve for subjects with eGFR 600.950.950.880.880.90-0.910.90-0.910.81-0.860.81-0.86Optimal rule in cut pointsOptimal rule in cut points Optimal cut-point for those with eGFR 60 Optimal cut-point for those with eGFR 60 Sensitivity of optimal Sensitivity of optimal rule inrule in cut point for eGFR 60 cut point for eGFR 60 Specificity of optimal Specificity of optimal rule inrule in cut point for eGFR 60 cut point for eGFR 60Optimal rule out cut pointsOptimal rule out cut points NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when eGFR 60 cut point when eGFR 60 NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when eGFR 60 cut point when eGFR 601200 pg/ml1200 pg/ml89%89%72%72%100%100%94%94%“approx 200 pg/ml”“approx 200 pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.Natriuretic peptides and 60-d mortality riskNatriuretic peptides and 60-d mortality risk OR for death by 60 days associated with NT-proBNP OR for death by 60 days associated with NT-proBNP OR for death by 60 days in those with eGFR 60 OR for death by 60 days in those with eGFR 601.57(p=0.0004)1.57(p=0.0004)1.61(p=0.006)1.61(p=0.006)N.R.N.R.N.R.N.R.N.R.=“Not Reported”ICON ICON ICON ICON 的三重界值无需根据的三重界值无需根据的三重界值无需根据的三重界值无需根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)肾功能对肾功能对肾功能对肾功能对NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整界值进一步调整肾功能和钠素肽:肾功能对肾功能对NT-proBNP的影响的影响:虽然慢性肾病虽然慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病的水平比无慢性肾病(CKB)患者患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度远小于心力衰竭对远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度的水平的影响程度.因此因此研究结论指出研究结论指出NT-proBNP检测诊断检测诊断(zhndun)急性心衰的三重界值急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人无需根据肾功能调整，但对于特殊病人50岁的严重肾衰岁的严重肾衰病人，其界值可以调整到病人，其界值可以调整到1200pg/ml第二十三页，共三十页。BNP的临床的临床(ln chun)(ln chun)应用注意事项（一）应用注意事项（一）1.受非疾病因素及非心衰等疾病的影响2.心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断3.存在假阳性3.对于(duy)无症状心衰患者并不敏感4.并不能代替传统的用来评价左室结构或功能5.异常程度的检查（如心超）第二十四页，共三十页。5.BNP鉴别多种病理(bngl)状态无标准切点范围（除心衰）6.临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门7.的研究数据7.以BNP药物治疗时，为避免药物影响，NT-pro-BNP检查更为合理8.较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断，9.但极高水平BNP值的意义不清楚（死亡？死亡？死亡？死亡？）BNP的临床的临床(ln chun)(ln chun)应用注意事项（二）应用注意事项（二）需临床需临床(ln chun)(ln chun)合理诠合理诠释释 第二十五页，共三十页。诊断(zhndun)(zhndun)心衰的常规检查 胸片是心衰初步诊断的重要部胸片是心衰初步诊断的重要部胸片是心衰初步诊断的重要部胸片是心衰初步诊断的重要部分分分分 心脏超声是现在的心脏超声是现在的心脏超声是现在的心脏超声是现在的“金标准金标准金标准金标准”（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）问题）问题）问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏到目前为止，由美国和欧洲心脏到目前为止，由美国和欧洲心脏到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的病协会推荐使用的病协会推荐使用的病协会推荐使用的BNPBNP或或或或NT-NT-proBNPproBNP是唯一用于诊断心力是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标衰竭的实验室检测指标(zhbio)(zhbio)胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和胸片、心脏超声和BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP检测是诊断心衰的三检测是诊断心衰的三大常规大常规第二十六页，共三十页。充充血血性性心心力力衰衰竭竭(xn l shui ji)X线检查线检查(jinch)第二十七页，共三十页。超声心动图超声心动图超声心动图是心衰最有用的诊断工具超声心动图是心衰最有用的诊断工具 能定量回答以下三个关键问题能定量回答以下三个关键问题:(1)左室射血左室射血分数分数(LVEF)是否是否(sh fu)降低降低?(2)左室结构是否异常左室结构是否异常?(3)是否存在能够解释患是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异常者临床表现的其他心脏结构异常?组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结脑钠肽(BNP/NT proBNP)在心衰诊断和治疗的临床应用现状。2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽(BNP)作为心衰的诊断指标。BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因(yunyn)，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛。心血管系统保护作用。年龄：随年龄增长而增长。药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等。受非疾病因素及非心衰等疾病的影响第三十页，共三十页。