学术讨论—下肢动脉硬化闭塞症分解.ppt

下肢动脉硬化闭塞症的外科(wik)(wik)治疗第一页，共三十五页。l何谓动脉硬化闭塞症l动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis obliterans,ASO）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐(zhjin)增高趋势。第二页，共三十五页。l危危险因素因素n家族史家族史n年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）n吸烟吸烟n肥胖肥胖n运动少运动少n生活不规律生活不规律(gul)(gul)n过度紧张（工作、生活压力大）过度紧张（工作、生活压力大）n饮食不健康饮食不健康第三页，共三十五页。l下肢下肢动脉硬化脉硬化闭塞症有何表塞症有何表现l症状l临床症状主要取决于肢体(zht)缺血的发展速度和程度。l初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。l发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。l主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。l体征l体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。l触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。l严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。第四页，共三十五页。CLI（criticallimbischemia）的自然(zrn)(zrn)病程lCLI患者(hunzh)的一年死亡率20%，近一半病例为救肢需要手术治疗。l未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40%l对于间歇性跛行患者，5年死亡率50；lCLI患者，5年死亡率70 l80%的患者死于血管事件，l其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中l如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视第五页，共三十五页。如何正确掌握(zh(zhngw)ngw)手术适应征?l评估疾病的临床临床分期与分级l临床症状(zhngzhung)-(fontaine,Rutherford)l病变特点-(TASC)l评价患者的合并症（伴发疾病）l心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况l判断患者的生命预期l综合评价治疗风险与获益l年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响l了解患者的生活质量要求单凭影像检查不单凭影像检查不能确定外科能确定外科(wik)治疗治疗中国医学科学院 北京协和医院血管外科 第六页，共三十五页。下肢(xizh)(xizh)缺血的分级和分期髂动脉病变的形态学分级：A：（单侧或双侧）髂总或髂外动脉的小于3公分的狭窄性病变B：单节段的310公分病变，未涉及股总动脉髂总动脉和（或）髂外动脉总和不超过5公分的2处病变，病变不累及股总动脉单侧髂总动脉闭塞一般认为，上述2级是介入(jir)操作的理想情况。C：双侧髂总动脉和（或）髂外动脉狭窄长度在510公分，不涉及股总动脉单侧髂外动脉闭塞，未累及股总动脉单侧，涉及股总动脉的髂外动脉病变双侧髂总动脉闭塞D：涉及髂总、髂外、股总动脉的多节段病变，通常大于10公分单侧髂总动脉和髂外动脉闭塞双侧髂外动脉闭塞涉及主动脉和双侧髂动脉的广泛性病变髂动脉病变患者，同时具有AAA或者其他病变需要主动脉或髂动脉手术治疗的第七页，共三十五页。l下肢下肢动脉硬化脉硬化(dngmiynghu)闭塞症的物理塞症的物理检查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CTA CTA DSADSA第八页，共三十五页。l l 下肢缺血治疗方案l l1 1 1 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、l l 戒烟等）戒烟等）戒烟等）戒烟等）l l2 2 2 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立l l3 3 3 3、药物治疗（中西医结合、药物治疗（中西医结合、药物治疗（中西医结合、药物治疗（中西医结合(jih)(jih)(jih)(jih)治疗）治疗）治疗）治疗）l l4 4 4 4、手术及介入治疗、手术及介入治疗、手术及介入治疗、手术及介入治疗l l5 5 5 5、探索生物、探索生物、探索生物、探索生物 治疗的新方法治疗的新方法治疗的新方法治疗的新方法第九页，共三十五页。l一般治疗：一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；戒烟；控制高血压病；降血脂治疗；严格控制血糖严格控制血糖(xutng)(xutng)，有效的控制餐后血糖，有效的控制餐后血糖(xutng)(xutng)更是治疗更是治疗 的关键；的关键；注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；患肢运动法和高压氧治疗；患肢运动法和高压氧治疗；肥胖、缺氧、维生素肥胖、缺氧、维生素C C 缺乏、精神紧张、情绪缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。第十页，共三十五页。l特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进(cjn)(cjn)侧枝循环的形侧枝循环的形成。成。肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。第十一页，共三十五页。重症下肢缺血（CLI）的手术(sh(shush)ush)适应征l没有明显(mngxin)手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗l手术还是腔内治疗？l主要依据TASC（病变特点为主要依据）l病人全身情况、合并症情况中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第十二页，共三十五页。TASC分型对手术(sh(shush)ush)方式的指导意义lTASC A级：腔内治疗lTASC B级：倾向于腔内治疗lTASC C级：倾向于手术治疗l但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合(shh)，也可以进行腔内治疗lTASC D级：外科手术治疗中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第十三页，共三十五页。病变分型与方案病变分型与方案(fng n)的选择（的选择（A）lA型：l单侧狭窄/=10cml单侧闭塞/=5cm l选择方案(fng n)：首选血管腔内技术 l对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预。第十四页，共三十五页。病变分型与方案病变分型与方案(fng n)的选择（的选择（B）lB型：l多个(du)病变（狭窄或闭塞），每个/=5cml单个狭窄或闭塞/=15cm，不累及膝下腘动脉l单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量l严重钙化性闭塞15cm，伴或不伴严重钙化l在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 l选择方案：优先选择开放(kifng)手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验 第十六页，共三十五页。病变分型与方案病变分型与方案(fng n)的选择（的选择（D）lD型：l慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（20cm,可累及腘动脉）l慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 l选择(xunz)方案：首选手术治疗（动脉旁路术）第十七页，共三十五页。股浅动脉股浅动脉(dngmi)、腘动脉、腘动脉(dngmi)PTAl成功率89%to 95%.l1 年通畅率47%to 71%l5 年通畅率26%to 48%.l主要影响预后的指标(zhbio)：l临床分期l病变形态l病变长度l流出道情况第十八页，共三十五页。股腘动脉(dngmi)支架l支架的一期通畅率l一项非随机的列队研究：l1年P通畅率49%to 81%l一项荟萃分析：l3年通畅率63%to 66%.l一项前瞻性随机临床试验：l股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显(mngxin)优于一期单一行球囊扩张l63%VS 37%（P=0.01）。第十九页，共三十五页。股浅动脉(dngmi)(dngmi)狭窄的腔内治疗中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二十页，共三十五页。股动脉(dngmi)(dngmi)局限性闭塞病变的腔内治疗Occlusion of SFA第二十一页，共三十五页。股浅动脉(dngmi)(dngmi)闭塞的腔内治疗中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二十二页，共三十五页。下肢下肢(xizh)动脉旁路术动脉旁路术l自体静脉：l作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料；l原位移植与倒置移植通畅率没有(mi yu)明显差别 l自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差；l对于膝下旁路术，应采用复合材料l如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施第二十三页，共三十五页。第二十四页，共三十五页。股腘动脉(dngmi)(dngmi)旁路术第二十五页，共三十五页。第二十六页，共三十五页。股浅动脉闭塞(bs)(bs)，大隐静脉原位旁路术残余(cny)交通支第二十七页，共三十五页。下肢动脉(dngmi)(dngmi)多节段病变：-髂动脉支架+股腘动脉搭桥术StentBypass中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二十八页，共三十五页。髂、股动脉多节段闭塞(bs)(bs):髂-股-腘动脉人工血管旁路术中国医学科学院 北京协和医院血管(xugun)外科 第二十九页，共三十五页。手术手术(shush)VS 介入介入l前瞻性、随机对照研究：l对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅(tngchng)率、保肢率，均无显著差异l但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%)Lancet 2005;366(9501):1925-1934第三十页，共三十五页。手术手术(shush)VS 介入介入l对100例股浅动脉(dngmi)闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究：l1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7%*J Vasc Surg 2007;45:10-16第三十一页，共三十五页。关于手术(sh(shush)ush)与介入？l不能说哪个好，哪个不好；l应当根据病人情况、病变特点等综合考虑l近年来，腔内治疗受到越来越多的关注(gunzh)l任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗；l任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。第三十二页，共三十五页。CLI的外科的外科(wik)治疗治疗l l选择哪种治疗方法？选择哪种治疗方法？选择哪种治疗方法？选择哪种治疗方法？l l腔内治疗？腔内治疗？腔内治疗？腔内治疗？or or or or 手术治疗？手术治疗？手术治疗？手术治疗？l l病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据l lTASC具有具有具有具有(jy(jyu)u)重要临床指导意义重要临床指导意义重要临床指导意义重要临床指导意义第三十三页，共三十五页。Thanks Thanks 第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗。年龄（男性45岁，女性55岁）。评估疾病的临床临床分期与分级。主要依据TASC（病变特点为主要依据）。病人全身情况、合并症情况。单个或多个病变，没有(mi yu)连续的胫动脉来提高远端旁路的流量。多个狭窄或闭塞合计15cm，伴或不伴严重钙化。在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗。股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张。Thanks第三十五页，共三十五页。