学术讨论—PPH术.ppt

PPHPPH术术第一页，共三十页。什么(shn me)是PPH技术PPHPPH技术又称为技术又称为“痔上黏膜环切术痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。病机制的新认识为理论根据的新技术。PPHPPH手术是用一种称为手术是用一种称为“PPHPPH吻合器吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约4 4厘米处将直肠黏厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将膜环形缝合一圈，然后将PPHPPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。来，整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常(fichng)(fichng)理想的治疗效果。具有术理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。后见效快、恢复快、无痛苦等特点。第二页，共三十页。PPH手术器械第三页，共三十页。PPH术的理论(lln)基础肛垫理论PPH即无痛痔根治术，又称吻合器痔上粘膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的、运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。肛垫学说是美国Thomson提出的对痔本质的新认识。该理论认为，痔组织其实是人体的正常组织，只有当其过度肥大和移位时才导致病理症状，形成痔疮。对于消除症状而非切除痔体本身的治疗原则得到大部分医生的认同，理想的痔疮治疗方法应该在不改变(gibin)肛门正常组织结构和生理功能的基础上，使过度肥大和移位的痔组织恢复正常。肛垫如同“水龙头中的垫圈”，起精细控便、感知直肠内容物性质的作用，一旦被破坏，将会有不同程度的漏气、漏粪、污便等烦恼情形产生，给现代人生活带来许多难言之苦。传统手术忽略了肛垫的重要作用，严重影响了肛垫正常生理功能，导致患者难以完全控制排便以及无法感知将要排出物是“气体”、“液体”还是“固体”，且术后并发症高。但令人遗憾的是，这一状况长期以来未引起医生与患者的足够重视，甚至有些医生认为“切除就没事”，术后产生并发症理所当然。国外研究资料表明，传统手术的并发症高达68%。第四页，共三十页。手术(shush)机理 内痔治疗的传统方法，包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除术等均是针对痔本身进行治疗，旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理论上与传统方法完全不同，一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛，另一方面保留了肛垫的完整性，避免术后出现(chxin)精细控便障碍。第五页，共三十页。手术(shush)机理PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少。因此，该手术的确切名称应为：痔上粘膜及粘膜下层环切，肛垫悬吊术。PPH的治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外(ln wi)因切除、吻合黏膜的同时，也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩，从而达到阻止其下垂的目的。其最佳适应症应为三期内痔、环状混合痔，并发低位直肠黏膜脱垂也是适应症。第六页，共三十页。手术(shush)机理作为一种新的治疗方法，因未损伤肛垫区组织，不影响(yngxing)其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响(yngxing)，因此从理论上说，此种治疗方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看，近期疗效不错。问题是该方法引进国内时间不长，远期疗效尚待观察，而且并发症也是有一些的，例如：术后并发大出血，吻合口感染等，另外我们从一些报道也发现，有些并发症相当严重，包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等。第七页，共三十页。手术(shush)图示第八页，共三十页。手术(shush)图示第九页，共三十页。手术(shush)图示第十页，共三十页。手术(shush)图示第十一页，共三十页。手术(shush)图示第十二页，共三十页。手术(shush)图示第十三页，共三十页。手术(shush)图示第十四页，共三十页。部分病例部分病例(bngl)治疗效果图治疗效果图第十五页，共三十页。PPH术与传统(chuntng)手术有什么不同传统(chuntng)手术部位在肛门口，而PPH手术疗法部位在直肠下段；传统手术将外痔切除，内痔结扎，肛门有创面，需要有脱核过程，术后每日进行换药、熏洗，换药。排便时伤口剧痛，只能逐渐愈合。而PPH手术部位在直肠下段，切除同时随即吻合(wnh)，整个过程仅需几分钟，保留了肛垫组织，肛门部无创面，没有脱核过程。术后第一天就可以正常排便，也不需要特殊换药、熏洗；传统手术为防止肛门狭窄需切断括约肌，而PPH手术不损伤括约肌，故不会出现肛门狭窄或大便失禁；传统手术是对症治疗，PPH手术方法则是治疗病因。第十六页，共三十页。PPH术相对传统(chuntng)手术的优缺点手术后痛苦轻手术后痛苦轻 手术时间短，损伤小，恢复快，手术时间短，损伤小，恢复快，不损伤肛门括约肌，无大小便失禁，肛门狭窄不损伤肛门括约肌，无大小便失禁，肛门狭窄痔疮复发率低，外型美观痔疮复发率低，外型美观优点优点(yudin)(yudin).适合对象范围广，因损伤少，特别适合中老年人、注重适合对象范围广，因损伤少，特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复法着、伴有轻度脱肛与直肠黏效率的白领人群及传统治疗复法着、伴有轻度脱肛与直肠黏膜内脱的患者膜内脱的患者 第十七页，共三十页。PPH术相对(xingdu)传统手术的优缺点缺点(qudin)缺点缺点(qudin)手术费用比较高手术费用比较高。第十八页，共三十页。PPH术与传统手术效果(xiogu)对比第十九页，共三十页。适应症直肠黏膜脱垂、直肠黏膜内套叠直肠黏膜脱垂、直肠黏膜内套叠1 三度、四度内痔，特别是脱出呈环状、伴有黏膜外翻和三度、四度内痔，特别是脱出呈环状、伴有黏膜外翻和 黏膜脱垂的患者黏膜脱垂的患者2 进展期的二度内痔：二度内痔以便后痔块自行回纳为特点进展期的二度内痔：二度内痔以便后痔块自行回纳为特点3第二十页，共三十页。禁忌症直肠壁全层的脱垂被视为直肠壁全层的脱垂被视为pph的绝对禁忌症。的绝对禁忌症。女性直肠阴道隔薄弱时不宜行女性直肠阴道隔薄弱时不宜行pph手术，因为术中荷包缝合或吻合器击发时手术，因为术中荷包缝合或吻合器击发时易损伤阴道壁，导致直肠阴道瘘，属于相对禁忌症。易损伤阴道壁，导致直肠阴道瘘，属于相对禁忌症。有肛门直肠手术史的患者，术后瘢痕挛缩，吻合器置入困难或术后痔回缩受有肛门直肠手术史的患者，术后瘢痕挛缩，吻合器置入困难或术后痔回缩受限，也应谨慎使用吻合器。限，也应谨慎使用吻合器。脱出物为肛乳头，反复脱出致脱出物硬化纤维化、脱出物可疑其它病理改变脱出物为肛乳头，反复脱出致脱出物硬化纤维化、脱出物可疑其它病理改变等，肿物回纳后致患者术后肛门坠胀、异物感。等，肿物回纳后致患者术后肛门坠胀、异物感。嵌顿痔：为痔的急症，以脱出物水肿、剧痛为特点，另有溃疡性结肠炎、克嵌顿痔：为痔的急症，以脱出物水肿、剧痛为特点，另有溃疡性结肠炎、克罗恩病等。罗恩病等。第二十一页，共三十页。术前护理(hl)做好充分的术前准备，术前应做好充分的肠道准备，术前一天服泻药，以便排净肠道内粪便，一般不主张灌肠，因为灌肠可能损伤直肠粘膜，增加术后并发症的发生率。心理护理，病人入院后，由于面对将要的手术，难免会有紧张、焦虑、恐惧的心理状态(zhungti)，针对患者的心理特点，给予及时心理安慰和疏导，建立良好的护患关系，增强患者治疗信心。给予患者情感及信息支持，患者认为医护人员是知识和能力的象征，他们需要获得专业护理指导，以满足治疗性护理的需要。第二十二页，共三十页。术后处理(chl)术后预防性使用抗生素1-3天，麻醉恢复后即可下地活动，一般不用控制饮食，但需缓泻1周。患者排便后坐浴，不用换药。如无特殊情况，1周后行肛门指诊。术后处理应注意以下事项：pph术后疼痛轻微，一般服用(f yn)非淄体类药物镇痛可以有效地控制术后疼痛，少数情况（多数在出现并发症的时候）需要静脉或肌内注射哌替啶或吗啡。控制术中出血的主要方法是减少术中创伤、术后彻底止血、缝合出血点，留置薄片油纱的目的是为了观察术后出血和引流残余血，切勿采用大卷油纱或肛门排气管压迫止血，增加患者疼痛，因为吻合口在肛管直肠环以上，很难达到压迫止血目的。术后缓泻非常重要，可以减少因用力排便而导致并发症。为了减少术后尿潴留的发生，需减少术中和术后输液量和输液速度，并限制患者过多饮水。第二十三页，共三十页。术后护理(hl)术后体位护理：由于采用硬膜外麻醉(mzu)或腰麻，术后应去枕平卧6小时，防止术后头痛，6小时后可离床活动，但不宜大运动量的活动。饮食及大小便的护理：一般术后6小时即可恢复进食，初时可予流质、半流质饮食，排便后予多进食蔬菜水果，保持大便通畅，防止便秘而不利创口愈合，部分病人可能因疼痛而惧怕排便，排便困难者给予口服润肠通便药，如麻仁软胶囊、液状石腊等，一般不主张灌肠，因为此时手术伤口尚未愈合，易造成伤口的损伤、吻合口钛钉脱落或直肠粘膜的损伤而造成继发感染。鼓励患者多饮水，保持小便通畅，少数病人可能尿潴留，多因为麻醉、疼痛而惧怕排尿所致，可适当给予止痛剂、热敷、按摩、听流水声等，必要时可予导尿管排尿。第二十四页，共三十页。术后护理(hl)肛门伤口的护理：介绍各种外用药的使用方法，保持肛门部位的清洁，利于创口(chungku)愈合，可予1：5000高锰酸钾溶液清洗肛门，肛内置太宁栓保护吻合口创面，如有外痔切口，可给予抗菌素软膏外涂。注意观察伤口情况，如果疼痛加剧、分泌物增多或有脓性分泌物，提示有伤口感染，即报告医生进一步处理。术后出血的护理：多数研究表明，PPH术后的主要并发症为出血多见，多发生在术后72h内，因此术后3天内应严密观察患者生命体征，如出现心悸、出汗、面色苍白、血压下降、脉快及强烈便意等，提示可能有大出血，即通知医生并配合其给予紧急处理，迅速建立静脉通道，应用止血剂，如有休克，予抗休克处理。观察肛门部情况，如有渗血给予处理。肛门功能的护理：由于透明肛门镜直径达4cm,可致肛门括约肌过度牵拉，造成肛门功能一过性损害。术后应注意观察有否肛门排气排便失禁，如有，可指导患者进行肛门收缩舒张功能锻炼，此种失禁多为暂时性的，一般数天至3个月可恢复。第二十五页，共三十页。预防(yfng)痔疮预防痔疮要从平时做起，具体地说，应注意以下几个方面：生活要有规律 多进行体育锻炼，体育锻炼有益于血液循环，促进胃肠蠕动，改善血液循环，预防痔疮的发生。预防便秘 便秘是诱发痔疮的原因之一，日常饮食中宜多食新鲜蔬菜、水果等富含纤维素和维生素的食物，少食辛辣刺激性食物，对顽固性便秘应尽早到医院诊治，治疗原发病，切不可长期(chngq)服用泻药或长期(chngq)灌肠，以免直肠粘膜感觉迟钝，排便反射迟钝，加重便秘，反使痔疮发生。养成定时排便的习惯 纠正久忍大便，防止蹲厕时间过长，排便时闭口静思，不谈笑。保持肛门周围清洁 注意卫生，防治感染，以免诱发或加重痔疮，平时应经常进行肛门的热敷，勤换内裤，尤其是痔疮发作时，每天至少进行两次肛门热水坐浴，可促进肛门部血液循环，及时治疗肠道炎症和肛门局部炎症。第二十六页，共三十页。预防(yfng)痔疮注意下身保暖 保持血液通畅，多饮开水，避免缺水，肠道干涩，大便干结。避免久坐久立 及时治疗心、肺、肝等全身性疾病，以免引起腹压增加、痔静脉高压。注意孕产期保健 妇女妊娠后，子宫膨大影响痔静脉回流，易诱发痔疮，且孕期一般活动较少，引起大便干燥而诱发痔疮产后大量血液流失，肠道干枯少津便干便秘，加重或诱发痔疮。因此孕期应适当增加活动，避免久坐久立，每次便后用温水熏洗肛门局部，改善血液循环，产后宜多食一些(yxi)富含津汁食物，如蜂蜜等，防止大便干燥、便秘，引起痔疮。常做提肛运动 具体做法是：全身放松，或坐或立或卧均可，摒弃一切杂念，有意收缩肛门，缓慢上提，就象强忍大便一样，意想把下陷之气提至丹田，然后放松，如此反复数次至数十次不等，一般每次做30次，每天做两次。这项运动可随时随地进行，办公时、乘车时、看电视时、走路时、休息时都可做，效果很好。第二十七页，共三十页。预防(yfng)痔疮自我按摩 痔疮是局部血脉瘀结的结果，按摩为我国传统健身祛病的方法之一，长强穴(尾骨尖前面)为治疗(zhlio)痔疮首选穴位，取长强穴按摩可明显改善局部血液循环，在预防和治疗(zhlio)上都是很有效的。及时用药 一旦有痔疮发作先兆，如轻度不适、疼痛、瘙痒、便血时应及时用药，往往事半功倍。第二十八页，共三十页。潮州韩江医院(yyun)外科第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结PPH术。传统手术为防止肛门狭窄需切断括约肌，而PPH手术不损伤括约肌，故不会出现肛门狭窄或大便失禁。不损伤肛门括约肌，无大小便失禁，肛门狭窄。肛门功能的护理：由于(yuy)透明肛门镜直径达4cm,可致肛门括约肌过度牵拉，造成肛门功能一过性损害。术后应注意观察有否肛门排气排便失禁，如有，可指导患者进行肛门收缩舒张功能锻炼，此种失禁多为暂时性的，一般数天至3个月可恢复第三十页，共三十页。