学术讨论—NCCN指南解读可切除胃癌手术-辅助化疗-v1-20160509.pptx

NCCN胃癌指南(zhnn)解读可切除胃癌(wi i)治疗策略第一页，共四十一页。目录(ml)(ml)手术(shush)(shush)术后辅助治疗围手术期化疗第二页，共四十一页。2016NCCN指南：可切除胃癌(wi i)治疗原则可切除胃癌Tis或T1a内镜下切除外科手术T1b外科手术T2，任何N外科手术围手术期化疗(1类)/术前放化疗外科手术uEMR或ESDuD1胃切除术或改良(giling)的D2淋巴结清扫术u至少切取15枚淋巴结进行检查NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.第三页，共四十一页。NCCN指南推荐(tujin)EMR和ESD用于早期胃癌的治疗lEMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。病灶直径2cm组织病理学为高或中分化浸润深度未超过粘膜下层浅肌层无脉管浸润有明确的侧面和深处(shn ch)边界在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效，但要求术者具备更高的技巧和完备的器材，而且可伴发相关的并发症如穿孔等。l日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径2cm且无溃疡形成的早期胃癌。l以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治疗早期胃癌：病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面或深处边缘阳性，或淋巴结转移。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.第四页，共四十一页。日本回顾性研究显示ESD整块切除(qich)肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势IchiroO,etal.GastricCancer2006;9:262270.整块切除率治愈性切除率01020304050607080901005661.192.773.6EMR（n=411）ESD（n=303）切除率（%）总生存率无残留/无复发率88909294969810010299.792.598.597.6EMR（n=411）ESD（n=303）3年（%）p0.01p=0.04p=NSp0.01EMR：内镜下黏膜(ninm)切除术；ESD：内镜下黏膜剥离术第五页，共四十一页。对于进展期可切除胃癌D2根治术是指南公认的亚洲(y zhu)标准术式日本胃癌指南分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术中国卫生部胃癌诊疗规范肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)亚洲亚洲(y zhu)(y zhu)指南指南均推荐均推荐D2根治术根治术在在东亚，D2淋巴淋巴结根治根治术是可治愈胃癌的是可治愈胃癌的标准准术式式1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1;2.JapaneseGastricCancerAssociation.GastricCancer.2011Jun;14(2):113-23.3.胃癌(wii)诊疗规范（2011年版）.第六页，共四十一页。SongunIetal.LancetOncol2010;11:439-49.NCCN指南基于Dutch研究15年随访(su fn)的结果推荐D2手术D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌(wi i)相关死亡率D2：29%D1：21%死亡率（%）OSOSOSOS胃癌相关死亡率胃癌相关死亡率胃癌相关死亡率胃癌相关死亡率p=0.34OS（%）随机后年份随机后年份D2vs.D1HR0.74，p=0.01D1(n=380)D2(n=331)D1(n=380)D2(n=331)第七页，共四十一页。NCCN指南(zhnn)推荐保留胰脾的改良D2根治术SongunIetal.LancetOncol2010;11:439-49.D1（n=339）D2（n=206）051015202530354022%35%HR：1.34；95%CI：p=0.006保留(boli)胰脾手术，15年OSDutch研究研究(ynji)(ynji)亚组分析亚组分析第八页，共四十一页。2014年发表(fbio)的系统性分析显示保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低D2手术(shush)有更优的趋势排除较多患者(hunzh)接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术胃癌相关死亡风险胃癌相关死亡风险JiangL,etal.BrJSurg.2014May;101(6):595-604.第九页，共四十一页。虽然东西方标准术式不同(b tn)但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1;2.胃癌诊疗(zhnlio)规范（2011年版）.第十页，共四十一页。目录(ml)(ml)手术术后辅助治疗(zhlio)(zhlio)围手术期化疗第十一页，共四十一页。可手术(shush)胃癌患者（N3838）单纯(dnchn)手术(N=1885）手术术后辅助(fzh)化疗(N=1953）The GASTRIC Group(Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research international Collaboration)综合了17个可手术胃癌患者术后辅助治疗的临床试验Meta分析显示：胃癌术后辅助化疗对OS，DFS获益明显死亡HR0.82 95%CI(0.760.90)9010008070506040302010术后化疗单纯手术生存率，%0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 化疗后随机,年荟萃分析显示胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期GASTRICGroup,etal.JAMA,2010,303(17):1729-1737.第十二页，共四十一页。单纯(dnchn)手术 化疗组 风险比95%CI5-yr OS49.6%55.3%0.82 0.76-0.905-yr DFS48.7%54.0%0.82 0.75-0.9010-yr OS37.5%44.9%NAM OS4.9 yr 7.8 yr NA17项研究(ynji)共3,838例患者 辅助化疗(hu lio)5年和10年的绝对获益为5.7%和7.4%这17项研究包含了不同的手术方式（D0，D1）与辅助化疗方案，因此选择方案有诸多因素需要考虑GASTRICGroup,etal.JAMA,2010,303(17):1729-1737.第十三页，共四十一页。胃癌(wi i)辅助化疗的时机及适用人群辅助化疗(hu lio)始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年1。1.胃癌诊疗(zhnlio)规范（2011年版）.2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1;第十四页，共四十一页。2016NCCN指南XELOX/XP方案被推荐为辅助(fzh)化疗的标准方案XELOX/XP方案(fng n)被用于胃癌D2根治术后辅助化疗基于CLASSIC研究和ARTIST研究结果NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.第十五页，共四十一页。CLASSIC 研究(ynji)l主要终点(zhngdin)：3年DFSl次要终点：OS及安全性研究(ynji)设计：可切除的胃癌，II，IIIa或IIIb分期，先前未接受过放化疗D2根治术后1035例XELOX希罗达：1000mg/m2 bid，d1-15 q3w奥沙利铂：130mg/m2 d1 q3w8周期术后观察随机化BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.第十六页，共四十一页。XELOX显著延长(ynchng)患者3年DFS和OS4251观察组 (n=515)59%DFS100%020%40%60%80%036912 15 18 21 24 27 30 33 36 3945 483年绝对差值:15.0%XELOX(n=520)74%HR=0.56(0.440.72)p0.00013年DFSTime（months)ITT人群100%020%40%60%80%0612182430364248Time(months)XELOX(n=520)83%HR=0.72(95%CI0.521.00)P=0.0493观察(gunch)组(n=515)78%3年OSBangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.OS第十七页，共四十一页。XELOX方案在II期、IIIA、IIIB期的疗效稳定(wndng)、确切分类(fn li)所有(suyu)疾病分期亚组风险比(95%置信区间)n风险比所有 II期IIIA期IIIB期1,0355153771450.560.550.570.57亚组分析：所有分期患者一致获益BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.0.40.60.801.01.21.4风险比第十八页，共四十一页。不论是年轻患者（65岁),XELOX方案(fng n)都能获得很好的疗效分类(fn li)所有(suyu)年龄(岁)6565亚组风险比(95%置信区间)n预期风险比所有1,0357662690.560.620.48亚组分析：不同年龄组患者稳定获益0.20.40.601.01.21.4风险比0.801.6BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.第十九页，共四十一页。总体复发局部复发腹膜转移远处转移0%5%10%15%20%25%30%35%30%8.5%10.9%15.1%18%4%9%9.4%对照组XELOXXELOX联合化疗显著降低术后各类复发(f f)风险下降40%下降53%下降17%下降38%术后复发(f f)比例BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.第二十页，共四十一页。XELOX胃癌辅助(fzh)化疗耐受性良好注：XELOX方案(fng n)中奥沙利铂的剂量为130mg/m2中性粒细胞减少手足综合症腹泻血小板减少感觉神经毒性恶心呕吐口腔炎10.90.80.70.60.50.40.30.20.1022%1%2%8%2%15%1%级不良反应发生率(%)BangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21.第二十一页，共四十一页。ARTIST试验(III期):可切除胃癌术后辅助(fzh)XP与XP+放疗的III 期试验XP:希罗达 2000 mg/m2/day d1-14顺铂 60 mg/m2 d1 q3w最多 6 疗程(liochng)D2 根治(gnzh)胃癌主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458 例患者随机化随 机化XP:2 疗程希罗达 1625 mg/m2/day+放疗 45 Gy5周XP:2 疗程Lee,etal.JClinOncol.2012Jan20;30(3):268-73.第二十二页，共四十一页。总体而言，增加放疗(fn lio)（XRT）并没有显著延长无病生存(DFS;P=0.0862)亚组分析(fnx)显示：加放疗后 显著延长淋巴结阳性患者DFS（IB,II vs III,IV;P=0.0471 HR,0.6865;95%CI,0.4735-0.9952;）相比术后化疗，联合化放疗对N+的患者(hunzh)可能有更多获益Lee,etal.JClinOncol.2012Jan20;30(3):268-73.第二十三页，共四十一页。XP方案和XELOX辅助化疗疗效(lioxio)相当0%10%20%30%40%50%60%70%80%59%74%CLASSIC单纯手术XELOX0%10%20%30%40%50%60%70%80%74.20%78.20%ARTISTXP辅助化疗XP同步放化疗3年DFS3年DFSBangYJ,etcLancet.2012Jan28;379(9813):315-21Lee,etal.JClinOncol.2012Jan20;30(3):268-73.第二十四页，共四十一页。NCCN2016指南明确(mngqu)推荐含氟尿嘧啶方案为术后放化疗方案R0切除后，pT2N0患者推荐(tujin)辅助放化疗，删除D2术后单纯化疗NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.第二十五页，共四十一页。2016NCCN指南(zhnn)氟尿嘧啶/卡培他滨被推荐为放化疗的方案之中INT-0116研究：奠定了氟尿嘧啶/卡培他滨在胃癌辅助放化疗中的重要(zhngyo)地位NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.第二十六页，共四十一页。入选标准:ResectedStage IB-VI M0Gastric or gastroesophageal adenocarcinomaMacdonaldJS,etal.NEnglJMed.2001Sep6;345(10):725-30.术后辅助(fzh)(fzh)放化疗 INT-0116INT-0116研究设计5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500 cGy/28d5FU/LV x 2281例OBSERVATION275例大部分肿瘤(zhngli)位于胃远端:20%为贲门癌;69%为T34 期;85%有淋巴结转移随机(su j)第二十七页，共四十一页。MacdonaldNEJM345:725-730;2001放化疗仅手术(P P=0.005)=0.005)41%50%MacdonaldJS,etal.NEnglJMed.2001Sep6;345(10):725-30.48%31%3年生存率3年无复发(f f)生存率(P(P0.001)0.001)术后辅助放化疗显著降低(jingd)(jingd)高危患者死亡及疾病复发风险第二十八页，共四十一页。INT-0116研究10年随访(su fn)(su fn)结果:获益持久SmalleySR,etal.JClinOncol.2012Jul1;30(19):2327-33.第二十九页，共四十一页。目录(ml)(ml)手术术后辅助治疗(zhlio)(zhlio)围手术期化疗第三十页，共四十一页。2016NCCN指南：T2及以上(yshng)患者适于围手术化疗围手术期化疗(hu lio)代替新辅助化疗作为1类推荐2015NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.第三十一页，共四十一页。2016NCCN指南：围手术(shush)期化疗方案围手术期化疗(hu lio)：FP(1类)ECF及改良方案（2B类）NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1.第三十二页，共四十一页。FNCLCC/FFCD研究设计：手术(shush)+化疗两药方案YchouM,etal.JClinOncol.2011May1;29(13):1715-21.224 例患者 单纯手术组111例 手术加化疗组，113 例 术前23周期FP方案、术后34周期FP方案*FP方案：顺铂+5-氟尿嘧啶主要终点：OS次要终点：DFS、R0切除率、安全性第三十三页，共四十一页。5年生存率CS组38%(95%CI,29-47%)S组 24%(95%CI,17-33%)5年DSFCS组34%(95%CI,26%to44%)S组 19%(95%CI,13%to28%)围手术化疗FP方案(fng n)显著提高患者术后OS和PFSYchouM,etal.JClinOncol.2011May1;29(13):1715-21.第三十四页，共四十一页。MAGIC研究设计：手术(shush)+化疗三药方案CunninghamD,etal.NEnglJMed.2006Jul6;355(1):11-20.503 503 例患者 单纯手术组253253例 手术加化疗组，250 250 例 术前3 周期ECF 化疗,术后再行3 周期ECF 化疗*ECF方案：表柔比星+顺铂+5-氟尿嘧啶主要终点：OS次要终点：PFS第三十五页，共四十一页。围手术化疗ECF方案显著提高(t go)患者术后OS和PFSPFSOSCunninghamD,etal.NEnglJMed.2006Jul6;355(1):11-20.第三十六页，共四十一页。围手术(shush)化疗三药方案 vs 两药方案 MAGICFNCLCC/FFCD围手术期化疗方案ECFFP患者数250113年龄6263性别 男性%8285PS 0分%6874胃%7425EGJ%11623/4级白细胞减少症%11.1-11.55.53/4级恶心呕吐%5.6-12.39.25年生存率%36381.CunninghamD,etal.NEnglJMed.2006Jul6;355(1):11-20.2.YchouM,etal.JClinOncol.2011May1;29(13):1715-21.第三十七页，共四十一页。1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2016V1；2.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.GastricCancer.2015V3.围手术期化疗：ECF 级别(jbi)由1类降为2B类ECF改良方案级别由2A降为2B类MAGIC三药方案全面降级2016NCCN指南：围手术期治疗(zhlio)方案推荐级别调整出于安全性考虑(kol)？第三十八页，共四十一页。小结(xioji)EMR和ESD用于早期胃癌的治疗，且ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势指南推荐对于局部可切除肿瘤的患者，胃切除术联合D1或者是改良的D2淋巴结清扫术，并至少切取15枚淋巴结进行检查，亚洲标准术式为D2XELOX/XP方案是胃癌D2根治术后主要辅助化疗方案R0切除后，pT2N0患者推荐辅助放化疗，删除(shnch)D2术后单纯化疗对于围手术期化疗代替新辅助化疗作为1类推荐，且围手术期化疗以FP两药方案为首选第三十九页，共四十一页。THANKYOU！第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结NCCN胃癌指南解读。EMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径2cm且无溃疡形成的早期胃癌。3.胃癌诊疗规范（2011年版）.。2014年发表的系统性分析显示(xinsh)保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低。2.胃癌诊疗规范（2011年版）.。1.胃癌诊疗规范（2011年版）.。2016NCCN指南XELOX/XP方案被推荐为辅助化疗的标准方案第四十一页，共四十一页。