学术讨论—老年人用药的有关详解.ppt

老年人用药老年人用药(yn yo)的临床药理学的临床药理学四川大学四川大学(s chun d xu)(s chun d xu)基础医学与法医学院药理教基础医学与法医学院药理教研室研室周黎明周黎明 教授教授/博导博导第一页，共六十二页。概述概述(i sh)n老龄化社会老龄化社会:WHOWHO标准标准:60:60岁以上的人口年龄岁以上的人口年龄(ninlng)(ninlng)大于大于10%.10%.n老年药理学老年药理学:研究研究6060岁以上的人与药物之间的相互作用岁以上的人与药物之间的相互作用药物药物(yow)人人药效学药效学药动学药动学第二页，共六十二页。概述概述(i sh)n老年老年(lonin)(lonin)药理学的目的药理学的目的1 1 提高老年人用药的治疗效果提高老年人用药的治疗效果2 2 降低老年人用药的不良反应降低老年人用药的不良反应3 3 提高老年人的生活质量提高老年人的生活质量第三页，共六十二页。概述概述(i sh)n衰老是生命过程衰老是生命过程(guchng)的一种表现形式的一种表现形式n衰老从生理特征上有其独特的表现衰老从生理特征上有其独特的表现n人类对衰老的理解有局限性人类对衰老的理解有局限性第四页，共六十二页。n衰老衰老(shuilo)的特征的特征形态形态(xngti)功能功能(gngnng)1 1皮肤松弛皮肤松弛2 2毛发变白脱落稀少毛发变白脱落稀少,3 3老年斑出现老年斑出现,牙齿脱落牙齿脱落,4 4齿骨萎缩齿骨萎缩,性功能降低性功能降低,5 5肌肉萎缩肌肉萎缩,血管硬化血管硬化6 6肺和支气管的弹力组织萎缩肺和支气管的弹力组织萎缩7 7细胞结构改变细胞结构改变1 1视力、听力下降视力、听力下降,2 2记忆力记忆力,思维能力逐渐减退思维能力逐渐减退,3 3反应迟钝反应迟钝,适应能力下降适应能力下降,4 4心肺功能减退心肺功能减退,5 5代谢失调代谢失调,酶激素活力降低酶激素活力降低,6 6免疫功能降低免疫功能降低,7 7易患多种老年病易患多种老年病第五页，共六十二页。衰老衰老(shuilo)的学说的学说n遗传程序学说遗传程序学说(xu shu)n自由基学说自由基学说n免疫学说免疫学说n交联学说交联学说n端粒缩短学说端粒缩短学说第六页，共六十二页。主要主要(zhyo)内容内容n老年人机体系统的生理老年人机体系统的生理(shngl)(shngl)生化功能改生化功能改变变n老年人的药代动力学老年人的药代动力学 特点特点n老年人的药效学特点老年人的药效学特点n老年人用药的基本原则老年人用药的基本原则 第七页，共六十二页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)系统的生理改变系统的生理改变n心脏重量增加、心脏重量增加、1-1.5g/1-1.5g/年年n左左室室厚厚度度(hud)(hud)增增加加、瓣瓣叶叶增增厚厚、钙钙化化，房房室室结结起起搏搏细细胞胞数数目目减减少少、窦窦房房结结内内在在心心率率减减少少、心率变异减少心率变异减少n心包膜下脂肪增加心包膜下脂肪增加n老年人的心输出量减少（老年人的心输出量减少（1%/1%/年）年）n泵学功能降低泵学功能降低第八页，共六十二页。心脏系统心脏系统(xtng)(xtng)的生理改变的生理改变n肾素一血管紧张素系统较青年人低肾素一血管紧张素系统较青年人低nl l,2 2受受体体的的数数目目随随年年龄龄增增加加(zngji)(zngji)而而减减少少nATlATl的数目则增加的数目则增加n血血管管弹弹性性降降低低（弹弹力力组组织织减减少少，胶胶元元增增多，钙的沉积）多，钙的沉积）第九页，共六十二页。心脏系统心脏系统(xtng)(xtng)的生理改变的生理改变泵血能力普遍降低泵血能力普遍降低(jingd)(jingd)n收缩力降低，等容舒张时程延长大于青收缩力降低，等容舒张时程延长大于青年的年的40%40%n心功能储备明显降低心功能储备明显降低-60-60岁只相当于岁只相当于4040岁时的岁时的50%50%第十页，共六十二页。肝脏系统肝脏系统(xtng)(xtng)的生理改变的生理改变 心功能的生理性降低心功能的生理性降低(jingd)(jingd)肝脏血流减少肝脏血流减少 肝酶活性降低肝酶活性降低 使需肝脏转化使需肝脏转化(zhunhu)(zhunhu)的前体药的浓度减低的前体药的浓度减低使需肝脏转化使需肝脏转化 的前体药的浓度减低的前体药的浓度减低第十一页，共六十二页。肝脏系统的生理肝脏系统的生理(shngl)(shngl)改变改变n心功能的生理性降低心功能的生理性降低(jingd)(jingd)药物对肝脏微粒体酶的活性的诱导激药物对肝脏微粒体酶的活性的诱导激活或抑制作用的不同，可影响药物的肝活或抑制作用的不同，可影响药物的肝脏代谢脏代谢 第十二页，共六十二页。肾脏系统的生理肾脏系统的生理(shngl)(shngl)改变改变n肾肾单单位位、肾肾小小球球表表面面积积、肾肾小小管管长长度度等等均均有有不不同同程度的下降程度的下降，6565岁以后岁以后n肾血流量只为年轻时的肾血流量只为年轻时的40%40%一一50%50%n肾小球滤过率为年轻时的肾小球滤过率为年轻时的60%60%内生肌酐生成率也随之下降内生肌酐生成率也随之下降肌肌酐酐清清除除率率已已经经(y(y jing)jing)降降低低，血血清清肌肌酐酐也也可可在在正正常常水水平平。血血清清肌肌酐酐水水平平小小于于132.132.6mo1/L6mo1/L不不能能代代表表肾肾功功能能正正常。常。积积 蓄蓄(jx)第十三页，共六十二页。老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点(tdin)(tdin)药物吸收的特点药物吸收的特点n胃胃肠肠道道粘粘膜膜萎萎缩缩、绒绒毛毛变变短短,其其胃胃酸酸(wi(wi sun)sun)分分泌泌减减少少,胃胃排排空空时时间间延延长长,肠肠蠕蠕动动减减弱弱,血血流流量量减减少少,影影响了药物的吸收响了药物的吸收n需需在在胃胃的的酸酸性性环环境境水水解解而而生生效效的的前前体体药药物物,在在老老年年人人缺缺乏乏胃胃酸酸时时,则则其其生生物物利利用用度度大大大大降降低低。特特别别是是不不易溶解的药物和固体剂型药物。易溶解的药物和固体剂型药物。第十四页，共六十二页。老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点(tdin)(tdin)n老老年年人人胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩,胃胃肠肠道道肌肌张张力力及及运运动动性性降降低低,导导致致胃胃肠肠蠕蠕动动减减慢慢。胃胃肠肠排排空空速速度度减减慢慢,延延缓缓了了小小肠肠(xiochng)(xiochng)吸吸收收,同同时时使使药药物物在在小小肠肠(xiochng)(xiochng)内内转转运运时时间间长长,倾倾向向于较完全的吸收。于较完全的吸收。第十五页，共六十二页。老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点(tdin)(tdin)药物在老年人体内的分布药物在老年人体内的分布 n血血流流的的变变化化,首首先先是是心心输输出出量量随随着着年年龄龄的的增增加加而而减减少少,导致肝、肾血流导致肝、肾血流n机机体体内内环环境境的的变变化化,老老年年人人由由于于细细胞胞功功能能(gngnng)(gngnng)减减退退,细细胞胞内内液液减减少少,体体内内脂脂肪肪比比例例逐逐渐渐增增加加,而而无无脂脂肪肪组组织织的的比比例例则则由由82%82%降降低低到到64%64%。随随着着体体内内构构成成的的改改变变,药物的分布亦随之改变。药物的分布亦随之改变。第十六页，共六十二页。年龄年龄(ninlng)对机体组成成分的影响对机体组成成分的影响占体重占体重(tzhng)(tzhng)百分率百分率%年轻人（年轻人（20-3020-30岁）岁）老年人（老年人（60-8060-80岁）岁）体内体内(t ni)水份水份精瘦组织精瘦组织脂肪组织（女）脂肪组织（女）（男）（男）611926-2318-20531238-4536-38第十七页，共六十二页。老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点(tdin)(tdin)n体内体内PHPH值的影响值的影响,体液体液PHPH值变化能影响药值变化能影响药 物物的的分分布布。老老年年人人血血液液PHPH值值变变化化不不大大,但但由由于于老老年年人应激能力差人应激能力差,对血液对血液PHPH值不能很好维持值不能很好维持n药药物物与与血血浆浆蛋蛋白白的的结结合合,随随着着年年龄龄的的增增长长,血血清清白白蛋蛋白白减减少少,因因此此白白蛋蛋白白与与药药物物的的结结合合率率比比年年轻轻人人低低。血血中中游游离离物物相相对对增增加加,使使较较多多的的药药物物分分布布到到组组织织。药药物物的的分分布布容容积积(rngj)(rngj)增增加加,作作用用强强度度亦亦随随之之加加强强 第十八页，共六十二页。老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点(tdin)(tdin)药物代谢的特点药物代谢的特点n随随着着年年龄龄的的增增长长,肝肝细细胞胞数数量量减减少少,肝肝脏脏体积缩小体积缩小,血流量减少血流量减少,血流缓慢血流缓慢n药药物物在在代代谢谢过过程程中中起起主主要要催催化化作作用用的的肝肝微微粒粒体体酶酶活活性性也也降降低低,因因而而药药物物的的生生物物转转化化、代代谢谢作作用用降降低低,致致使使药药物物作作用用增增强强,半半衰衰期期延延长长或或毒毒性性增增加加(zngji)(zngji),不不良良反反应应率率升高升高 第十九页，共六十二页。老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点(tdin)(tdin)药物的排泄的特点药物的排泄的特点n大部分药物是经过肾脏排泄的大部分药物是经过肾脏排泄的n老老年年人人药药物物排排除除量量减减少少缓缓慢慢,在在体体内内(t(t ni)ni)蓄蓄积积机机会会增增高高,如如果果用用药药剂剂量量大大,给给药药间间隔隔时时间间短短、疗疗程程长长,则则易易发生蓄积性中毒发生蓄积性中毒,导致肾功能衰竭。导致肾功能衰竭。第二十页，共六十二页。药物的排泄药物的排泄(pixi)(pixi)的特点的特点 卡那霉素半率期的年龄卡那霉素半率期的年龄(ninlng)影响影响年龄年龄(ninlng)(ninlng)（岁）（岁）血清肌酐血清肌酐(mg/100ml)(mg/100ml)肌酐除率（肌酐除率（ml/min)ml/min)半衰期半衰期（分）（分）20-50 0.97 94 107 20-50 0.97 94 107 50-70 0.95 75 149 50-70 0.95 75 149 70 0.98 43 282 70 0.98 43 282 第二十一页，共六十二页。老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点(tdin)(tdin)老年人体内过程老年人体内过程(guchng)有变化的药物有变化的药物药物药物(yow)生物利用度降低生物利用度降低 普奈洛尔普奈洛尔 四环素四环素 铁盐铁盐 钙盐钙盐 维生素维生素B B2 2血浆蛋白结合减少血浆蛋白结合减少磺胺类、苯妥英钠、地西泮，水杨酸盐、磺胺类、苯妥英钠、地西泮，水杨酸盐、保泰松，保泰松，杜冷丁、杜冷丁、吗非、利多卡因、口服抗凝血药等吗非、利多卡因、口服抗凝血药等肝代谢减慢肝代谢减慢多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普奈洛尔、杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普奈洛尔、口服抗凝血药等口服抗凝血药等肾排泄减慢肾排泄减慢青霉素、胺基糖苷类、四环素、头孢菌素类、磺胺类、青霉素、胺基糖苷类、四环素、头孢菌素类、磺胺类、苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤第二十二页，共六十二页。老年人药效学的特点老年人药效学的特点(tdin)心血管系统对药效学的影响心血管系统对药效学的影响n对异丙肾上腺素的敏感性降低对异丙肾上腺素的敏感性降低(jingd)（受（受体数目减少体数目减少n普奈洛尔的敏感性降低普奈洛尔的敏感性降低第二十三页，共六十二页。老年人药效学的特点老年人药效学的特点(tdin)神经系统神经系统(shnjngxtng)对药效学的影响对药效学的影响n对中枢抑制药的敏感性增加对中枢抑制药的敏感性增加n对中枢抑兴奋药的敏感性降低对中枢抑兴奋药的敏感性降低第二十四页，共六十二页。老年人药效学的特点老年人药效学的特点(tdin)内分泌系统的变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响n激素激素(j s)(j s)受体数目的减少，（受体数目的减少，（GRGR，ERER）n对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低，易出对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低，易出现低血糖反应现低血糖反应第二十五页，共六十二页。老年人用药的基本老年人用药的基本(jbn)原则原则n合理合理(hl)选药选药n合适的剂量和恰当的剂型合适的剂量和恰当的剂型n掌握用药的最佳时间掌握用药的最佳时间n控制嗜好与饮食控制嗜好与饮食n提高对用药的依从性提高对用药的依从性第二十六页，共六十二页。合理合理(hl)选药选药n药药物物不不良良反反应应(adverse adverse drug drug reactions,reactions,ADR)ADR)已已成成为为美美国国第第四四位位死死亡亡原原因因，仅仅次次于于心心脏脏病病、癌癌症症和和脑脑血管病血管病n世世界界卫卫生生组组织织指指出出，全全球球每每年年死死亡亡病病例例中中1/31/3与与ADRADR有有关关n我我国国每每年年50005000万万住住院院(zh(zh yun)yun)患患者者中中，至至少少有有250250万万人人人人院院与与ADRADR有关，其中重症有关，其中重症ADR50ADR50万人，死亡万人，死亡1919万人。万人。nADRADR己己成成为为全全球球的的一一大大公公害害。老老年年人人ADRADR比比成成年年人人高高3 3倍倍以以上上，ADRADR致致死死病病例例中中老老年年人人占占一一半半，老老年年人人又又成成为为 ADR ADR的主耍受害者的主耍受害者 第二十七页，共六十二页。合理合理(hl)选药选药要有明确的适应证要有明确的适应证 n要要求求用用药药的的受受益益值值/风风险险比比值值1:1:若若有有适适应应证证而而用用药的受益药的受益/风险比值风险比值11时，不应给予药物治疗时，不应给予药物治疗n如如无无危危险险因因素素的的非非瓣瓣膜膜性性心心房房颤颤动动成成年年患患者者使使用用(shyng)(shyng)抗抗凝凝治治疗疗并并发发出出血血的的危危险险性性为为每每年年1.3%.1.3%.而而不抗凝治疗每年发生脑卒中的危险为不抗凝治疗每年发生脑卒中的危险为0.6%0.6%第二十八页，共六十二页。五种药物五种药物(yow)(yow)原则原则老年人为什么要采用五种药物原则老年人为什么要采用五种药物原则(yunz)(yunz)？n老老年年人人因因多多病病共共存存，常常采采用用多多种种药药物物治治疗疗，这这不不仅仅加加重重经经济济负负担担和和降降低低依依从从性性，而而且且增增加加了了药药物物之之间间的相互作用，导致的相互作用，导致ADRADR的发生。的发生。n若若同同时时使使用用2 2种种药药物物的的潜潜在在药药物物相相互互作作用用的的发发生生率为率为6%,56%,5种药物为种药物为50%,850%,8种药物增至种药物增至100%.100%.n控制用药数目，就能减少控制用药数目，就能减少ADRADR的发生的发生.第二十九页，共六十二页。1.1.抓抓住住主主要要矛矛盾盾，选选择择(xunz)(xunz)主主要要药药物物:要要具具体体分分析析老老年年人人现现阶阶段段的的病病情情变变化化.明明确确治治疗目标，选择疗目标，选择(xunz)(xunz)主要药物进行治疗主要药物进行治疗2.2.选择一箭双雕的药物选择一箭双雕的药物:应用应用-受体阻滞受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用用-受体阻滞剂治疗高血压和前列腺增受体阻滞剂治疗高血压和前列腺增生症，可以减少用药数目。生症，可以减少用药数目。如何执行五种如何执行五种(w zhn)药物原则药物原则第三十页，共六十二页。如何执行如何执行(zhxng)五种药物原则五种药物原则3.3.重视非药物疗法重视非药物疗法:尽尽管管新新药药层层出出不不穷穷，但但非非药药物物治治疗疗仍仍然然是许多老年病有效的基础治疗是许多老年病有效的基础治疗n早期糖尿病采用饮食疗法。早期糖尿病采用饮食疗法。n轻轻型型(qn(qn xn)xn)高高血血压压通通过过限限钠钠、运运动动、减减肥肥等等治疗。治疗。n便便秘秘多多吃吃粗粗纤纤维维食食物物和和加加强强腹腹肌肌锻锻炼炼等等，病病情可能得到控制。情可能得到控制。第三十一页，共六十二页。合适合适(hsh)的剂量和恰当的剂型的剂量和恰当的剂型小剂量原则小剂量原则 由于药代动力学和药效学原因，老年人使用成年由于药代动力学和药效学原因，老年人使用成年人剂量人剂量(jling)(jling)可出现较高的血药浓度，从而使药物效可出现较高的血药浓度，从而使药物效应和毒副作用增加。半量原则。应和毒副作用增加。半量原则。n有些药物老年人要用更小剂量有些药物老年人要用更小剂量(成年人的成年人的l/5-l/5-1/4)1/4)或稍大剂量或稍大剂量(成年人的成年人的3/4)3/4)，因而引申为小，因而引申为小剂量原则。目的是强调老年人用药时要减少剂量，剂量原则。目的是强调老年人用药时要减少剂量，不要完全按药厂提供的剂量使用。不要完全按药厂提供的剂量使用。第三十二页，共六十二页。如何如何(rh)(rh)确定老年人用药剂量确定老年人用药剂量剂量调整系数（剂量调整系数（y y）：）：nY=1/FY=1/F（K Kf f-1)+1-1)+1nK Kf f=肌酐清除率肌酐清除率/120ml/min/120ml/minn肾功能降低肾功能降低(jingd)(jingd)者的剂量者的剂量=正常人的剂量正常人的剂量/Y/Yn肾功能降低者的间隔时间肾功能降低者的间隔时间=正常人间隔给正常人间隔给药时间药时间x Yx Y第三十三页，共六十二页。如何如何(rh)(rh)确定老年人用药剂量确定老年人用药剂量可根据以下因素进行考虑可根据以下因素进行考虑 1.1.年龄和健康状态年龄和健康状态:对于对于60-7060-70岁的老年人岁的老年人.如健康状况如健康状况良好良好(接近于成年人接近于成年人)，可用成年人剂量，可用成年人剂量(jling)(jling)或酌情减量或酌情减量;如健康状况较差者。如健康状况较差者。必须减量使用对于必须减量使用对于7070岁及以上的老年人无论健康状况如岁及以上的老年人无论健康状况如何，都必须减量使用。何，都必须减量使用。亦可按成年人剂量计算，亦可按成年人剂量计算，5050岁后每增长岁后每增长1 1岁，药物用量岁，药物用量应减少应减少1%1%。第三十四页，共六十二页。如何确定老年人用药如何确定老年人用药(yn yo)(yn yo)剂量剂量n2.2.体重体重:低体重的老年人用药必须减量。低体重的老年人用药必须减量。n3.3.肝肾功能肝肾功能:大多数药物都在肝脏代谢和肾脏排泄，有肝肾大多数药物都在肝脏代谢和肾脏排泄，有肝肾损害的老年人用药剂量应减少。损害的老年人用药剂量应减少。-对于对于(duy)(duy)经肾脏排泄的药物，如地高辛、庆经肾脏排泄的药物，如地高辛、庆大霉素等药物，应根据患者大霉素等药物，应根据患者肌酐清除率肌酐清除率计算计算 -肝脏是药物代谢的主要器官，但是受遗传、营养、肝脏是药物代谢的主要器官，但是受遗传、营养、疾病和药物的影响，目前疾病和药物的影响，目前尚无直接反映肝脏药物代谢均尚无直接反映肝脏药物代谢均指标指标，只能根据年龄、病史和目前肝胆情况来估计。，只能根据年龄、病史和目前肝胆情况来估计。第三十五页，共六十二页。如何确定如何确定(qudng)(qudng)老年人用药剂量老年人用药剂量4 4 根据根据(gnj)(gnj)临床情况临床情况:老年人具有可被药物加重的临床情况时老年人具有可被药物加重的临床情况时必须减量使用，如心脏传导阻滞者使用必须减量使用，如心脏传导阻滞者使用阻滞剂、非二氢毗定类钙拮抗剂、三阻滞剂、非二氢毗定类钙拮抗剂、三环类抗抑郁药一定要减量。环类抗抑郁药一定要减量。第三十六页，共六十二页。如何确定老年人用药如何确定老年人用药(yn yo)(yn yo)剂量剂量 5.5.治疗指数治疗指数:n治疗指数小，属于治疗指数小，属于ADRADR的高危药物，老年人必须减量使用。的高危药物，老年人必须减量使用。-三环类抗抑郁药、阿片类止痛剂、抗帕金森病药、非幽体类抗炎药、三环类抗抑郁药、阿片类止痛剂、抗帕金森病药、非幽体类抗炎药、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基糖背类抗生素等药物的老抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基糖背类抗生素等药物的老年人。年人。n治疗指数大的药物时，一般不需要减量。治疗指数大的药物时，一般不需要减量。-青霉素、头孢菌素等，但要监测肾功能，也可适当减少青霉素、头孢菌素等，但要监测肾功能，也可适当减少(jinsho)(jinsho)剂剂量或使用成年人剂量的下限，因为当量或使用成年人剂量的下限，因为当Cr20 ml/minCr 1 0001 000万万U/dU/d可引起中枢神经系统损害可引起中枢神经系统损害(青霉素脑病青霉素脑病)。n而且较小剂量能达到治疗目的，就没有必要用大剂量。而且较小剂量能达到治疗目的，就没有必要用大剂量。第三十七页，共六十二页。如何如何(rh)(rh)确定老年人用药剂量确定老年人用药剂量6.6.蛋白结合率蛋白结合率:n低蛋白血症的老年人使用低蛋白血症的老年人使用蛋白结合率高蛋白结合率高的药物的药物(yow)(yow)-(华法林、安定、地高辛等华法林、安定、地高辛等)必须减少必须减少剂量，因为此时药物结合型减少，游离剂量，因为此时药物结合型减少，游离型增多，容易发生型增多，容易发生ADRADR第三十八页，共六十二页。合适合适(hsh)的剂量和恰当的剂型的剂量和恰当的剂型n宜用颗粒剂、口服液、喷雾剂宜用颗粒剂、口服液、喷雾剂n不宜不宜(by)用缓控释剂用缓控释剂n可用片剂，胶囊剂可用片剂，胶囊剂第三十九页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间(一一)药物治疗要采用择时原则药物治疗要采用择时原则 1.1.许多疾病的发作、加重与缓解都具有许多疾病的发作、加重与缓解都具有昼夜节律昼夜节律的变化的变化:n夜间易发变异型心绞痛、脑血栓和哮喘，流感的咳嗽也在夜夜间易发变异型心绞痛、脑血栓和哮喘，流感的咳嗽也在夜间加重间加重n关节炎常在清晨出现关节僵硬关节炎常在清晨出现关节僵硬(晨僵晨僵)n人的死亡高峰时间为人的死亡高峰时间为4 74 7点点n心绞痛、急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午心绞痛、急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午(shngw)(shngw)，老年人急性心肌梗死并发室性心动过速的峰值在，老年人急性心肌梗死并发室性心动过速的峰值在12 12 点，点，而成年人则发生在而成年人则发生在16 16 点点第四十页，共六十二页。掌握用药的最佳掌握用药的最佳(zu ji)时间时间2.2.药代动力学有昼夜节律的变化药代动力学有昼夜节律的变化:n白天肠道功能相对亢进白天肠道功能相对亢进.白天用药比夜间吸收白天用药比夜间吸收(xshu)(xshu)快、血药浓度高快、血药浓度高n夜间肾脏功能相对低，主要经肾脏排泄的药物夜间肾脏功能相对低，主要经肾脏排泄的药物宜夜间给药，药物从尿中排泄延迟，可维持较宜夜间给药，药物从尿中排泄延迟，可维持较高的血药浓度高的血药浓度第四十一页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间n药物的蛋白结合率在药物的蛋白结合率在4 4 点最高，而在点最高，而在16 16 点最低点最低n双氢克尿噻的肾脏排双氢克尿噻的肾脏排Na/KNa/K比值比值(bzh)(bzh)在上午最高，早晨用在上午最高，早晨用药不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生药不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生n铁剂最大吸收率为铁剂最大吸收率为1919点，中、晚餐后用较合理点，中、晚餐后用较合理n早餐后用阿司匹林的早餐后用阿司匹林的T1/2T1/2长、血药浓度高、疗效长、血药浓度高、疗效好好第四十二页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间n药物药物(yow)(yow)的蛋白结合率在的蛋白结合率在4 4 点最高，而在点最高，而在16 16 点最低点最低n双氢克尿噻的肾脏排双氢克尿噻的肾脏排Na/KNa/K比值在上午最高，早晨用药比值在上午最高，早晨用药不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生n铁剂最大吸收率为铁剂最大吸收率为1919点，中、晚餐后用较合理点，中、晚餐后用较合理n早餐后用阿司匹林的早餐后用阿司匹林的T1/2T1/2长、血药浓度高、疗效好长、血药浓度高、疗效好第四十三页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间3.3.药效学有昼夜节律的变化药效学有昼夜节律的变化:n胰岛素的降糖作用上午大于下午，以胰岛素的降糖作用上午大于下午，以4 4点最强点最强n硝酸甘油和地尔硫草的扩张冠状动脉作用也是上午大于下午硝酸甘油和地尔硫草的扩张冠状动脉作用也是上午大于下午n杜冷丁的镇痛杜冷丁的镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用作用6 6一一10 10 点大于点大于18 18 一一2323点点结论：结论：择时治疗以最大限度地发挥药物作用，而把毒副作用降到最择时治疗以最大限度地发挥药物作用，而把毒副作用降到最低低第四十四页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间降压药降压药:n健康人的血压是早晨升高、下午较平稳、夜间睡眠时自健康人的血压是早晨升高、下午较平稳、夜间睡眠时自行降低行降低n高血压患者也是如此，因而在早晨易发生脑出血，夜间高血压患者也是如此，因而在早晨易发生脑出血，夜间易发生脑血栓易发生脑血栓n按传统按传统(chuntng)(chuntng)方法给药：方法给药：3 3次次/d/d，早晨用药血压控制不理想，早晨用药血压控制不理想，傍晚用药又使血压降得过低，达不到预防脑卒中的目的傍晚用药又使血压降得过低，达不到预防脑卒中的目的第四十五页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间当今治疗高血压的三大目标当今治疗高血压的三大目标n降低整体血压水平降低整体血压水平n维持夜间血压适度降低维持夜间血压适度降低(降低降低10%-20%)10%-20%)n控制控制(kngzh)(kngzh)清晨血压骤升清晨血压骤升第四十六页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间n高血压高血压(xuy)(xuy)可根据夜间血压可根据夜间血压(xuy)(xuy)水平分型，有助于指导治水平分型，有助于指导治疗疗n夜间血压下降夜间血压下降10%20%20%者者(强构型强构型)应在早晨用长效降压药，应在早晨用长效降压药，晚上不用短效制剂晚上不用短效制剂第四十七页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间n夜间血压下降夜间血压下降10%10%一一20%20%者者(构型构型)酌情用药。现有酌情用药。现有常用降压药按传统常用降压药按传统(chuntng)(chuntng)方法给药都难以控制清方法给药都难以控制清晨血压骤升，其原因之一是有些长效降药的有效晨血压骤升，其原因之一是有些长效降药的有效血浓度不能维持血浓度不能维持24 h24 h。n要控制清晨血压要控制清晨血压(交感神经张力增加交感神经张力增加)的骤升，最的骤升，最好在晚上用长效好在晚上用长效阻滞剂或钙拮抗剂。阻滞剂或钙拮抗剂。第四十八页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间2.2.抗心绞痛药抗心绞痛药:要求药物要求药物(yow)(yow)的有效时间能覆盖心绞痛发的有效时间能覆盖心绞痛发作的高峰时段。作的高峰时段。n变异型心绞痛多在变异型心绞痛多在0-6 0-6 点发作，主张睡前用长效钙拮抗点发作，主张睡前用长效钙拮抗剂，也可在睡前或半夜用短效钙拮抗剂。剂，也可在睡前或半夜用短效钙拮抗剂。n劳力型心绞痛多在劳力型心绞痛多在6-126-12点发作，应在晚上用长效硝酸点发作，应在晚上用长效硝酸盐、盐、阻滞剂及钙拮抗剂。阻滞剂及钙拮抗剂。第四十九页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间 3.3.抗心律失常药抗心律失常药:n心脏猝死的发病高峰在心脏猝死的发病高峰在7 7点点-11-11点，第二点，第二(d(d r)r)高峰于高峰于17 1817 18点。点。n室性心律失常的发病高峰为室性心律失常的发病高峰为9-109-10点，主点，主张晚上用张晚上用阻滞剂，以控制次晨交感神阻滞剂，以控制次晨交感神经亢进。经亢进。第五十页，共六十二页。掌握掌握(zhngw)用药的最佳时间用药的最佳时间4.4.强心药强心药:n心衰患者对西地兰、地高辛的敏感性心衰患者对西地兰、地高辛的敏感性以以4 4 点最高，比其他时间高点最高，比其他时间高10-2010-20倍，倍，因而下半夜应用因而下半夜应用(yngyng)(yngyng)常规剂量极易中常规剂量极易中毒。毒。第五十一页，共六十二页。掌握掌握(zhngw)用药的最佳时间用药的最佳时间5.5.激素和非甾体类抗炎药激素和非甾体类抗炎药:n人体肾上腺皮质激素分泌呈昼高夜低，人体肾上腺皮质激素分泌呈昼高夜低，早晨顿服既不干扰早晨顿服既不干扰(gnro)(gnro)其分泌节律，又可其分泌节律，又可增加疗效和减少副作用。增加疗效和减少副作用。第五十二页，共六十二页。掌握用药的最佳掌握用药的最佳(zu ji)时间时间第五十三页，共六十二页。掌握用药掌握用药(yn yo)的最佳时间的最佳时间n水杨酸钠在上午排泄慢，晚上排泄快，如按传水杨酸钠在上午排泄慢，晚上排泄快，如按传统均分统均分3 3次用药次用药(yn yo)(yn yo)，正好是清晨血药浓度最，正好是清晨血药浓度最低，不利于缓解晨间的关节症状低，不利于缓解晨间的关节症状n合理用药的方案是增加早晨用药剂量，合理用药的方案是增加早晨用药剂量，稍延稍延长用药间隔时间，晚上用量偏少，也可将引哚长用药间隔时间，晚上用量偏少，也可将引哚美辛美辛25 mg,325 mg,3次次/天改天改l00mgl00mg晚餐后顿服，疗晚餐后顿服，疗效更好，且易耐受效更好，且易耐受第五十四页，共六十二页。控制控制(kngzh)嗜好与饮食嗜好与饮食n吸烟吸烟(x yn)n饮酒饮酒n药物的相互作用药物的相互作用第五十五页，共六十二页。提高提高(t go)对用药的依从性对用药的依从性n用用药药的的顺顺从从性性系系指指病病人人对对医医嘱嘱执执行行的的程程度度,即即是是否否按按医医生处方规定生处方规定(gudng)(gudng)用药用药n患患者者用用药药的的顺顺从从性性好好坏坏直直接接影影响响药药物物的的疗疗效效,通通常常以顺从指数以顺从指数(CI)(CI)来反映患者的用药顺从性来反映患者的用药顺从性nCI=CI=已已服服用用药药量量(片片数数)/)/处处方方所所开开药药量量(片片数数)100%)100%第五十六页，共六十二页。药物类型药物类型(lixng)(lixng)对老年用药顺从性的影响对老年用药顺从性的影响第五十七页，共六十二页。提高提高(t go)对用药的依从性对用药的依从性老老年年人人用用药药的的顺顺从从性性降降低低与与以以下下因因素素(yn(yn s)s)有关有关:n病人孤独的生活病人孤独的生活,缺乏护理缺乏护理n文化水平的差异文化水平的差异,对医嘱的理解不同对医嘱的理解不同n记记忆忆力力减减退退、视视力力差差、听听力力减减退退,忘忘记记服服药或未按规定量服药或未按规定量服n同时患多种疾病同时患多种疾病,用药多且复杂等用药多且复杂等 第五十八页，共六十二页。提高提高(t go)对用药的依从性对用药的依从性为了增加老年人用药的顺从性为了增加老年人用药的顺从性n应简化治疗程序应简化治疗程序n应应尽尽量量减减少少用用药药种种类类,减减少少用用药药次次数数及及合合并用药并用药n对患者及护理者应讲清如何正确用药对患者及护理者应讲清如何正确用药n药药品品标标签签应应用用大大字字(d(d z)z)标标出出,注注明明用用法法、用量等。用量等。第五十九页，共六十二页。问题问题(wnt)：n老年人为什么较成年人用药更易出现不良反应老年人为什么较成年人用药更易出现不良反应？请举例说明？请举例说明n为减少老年人用药出现不良反应，应遵从那些原则为减少老年人用药出现不良反应，应遵从那些原则？n请举出一个具体的药物可能致老年人出现的不良请举出一个具体的药物可能致老年人出现的不良反应，在实际反应，在实际(shj)临床用药中应注意什么？临床用药中应注意什么？第六十页，共六十二页。第六十一页，共六十二页。内容(nirng)总结老年人用药的临床药理学。老年人ADR比成年人高3倍以上，ADR致死(zh s)病例中老年人占一半，老年人又成为 ADR的主耍受害者。1.抓住主要矛盾，选择主要药物:要具体分析老年人现阶段的病情变化.明确治疗目标，选择主要药物进行治疗。尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗。有些药物老年人要用更小剂量(成年人的l/5-1/4)或稍大剂量(成年人的3/4)，因而引申为小剂量原则第六十二页，共六十二页。