学术讨论—肛肠病术后常见并发症及处理.docx

肛肠病术后常见并发症及处理手术是肛肠病治疗中最主要的手段，然而任何手术都会给患者带来一定的损伤，且由于患者体质的不同，病情轻、重、缓急之分，手术也有大小的差别，因此一些患者常会出现某些反应和并发症。这些反应和并发症，有的为各种手术都可能出现的，如疼痛、出血、感染等均会给患者带来一定的痛苦，甚至会出现休克严重的后果。因此，了解手术并发症并掌握其处理是十分重要的。现就肛肠术后一些主要的并发症叙述如下。尿潴留肛肠术后发生排尿障碍尿潴留是临床较为常见并发症，多发生术后当日，亦有持续几天者。一、原因术后发生排尿困难，尿潴是多方面的原因：1、麻醉影响：腰骶麻后排尿反射可受到抑制。主要有腰麻、骶麻、局麻效果不充分，不完全，可引起排尿障碍。由于肛门和尿道括约肌受骶24N支配，当麻醉不完全时，可引起肛门括约肌痉挛，反射性引起排尿障碍。2、手术刺激。手术操作粗暴、切除范围大，局部损伤过重，肛内塞油纱过多，可引起肛门括约肌的痉挛。压迫尿道而产生排尿障碍。3、术后疼痛，是引起排尿障碍的主要因素之一。4、心理因素。因恐惧手术而思想过度紧张。在不习惯的环境下,因条件反射而产生尿潴留。5、年老体弱。前列腺炎术后水肿，压迫尿道引起排尿困难。二、症状体征：其症状轻者，呈滴状排尿，重者数小时内不能排出，发生一时性尿潴留，膀胱膨隆，下腰胀痛，十分痛苦。三、处理原则：排尿障碍特别是发生尿潴留的情况，患者痛苦较大，应及时处理。一般处理：1、多饮水，及时排尿，流水声建立条件反射，油纱过多过紧的拔掉，止痛处理。做好思想工作，解除恐惧心理。2、局部热敷，按摩。3、针刺：中极、关元、水道、三阴交、阴陵泉。（如上述穴位效果不佳，可用会阴、秩边、长强、三阴交、阴陵泉，这是我个人经验，上述穴位加电刺激后效果能达到90%以上，尤其是会阴跟秩边）4、药物治疗：新斯的明，15mg，三阴交穴位注射CNB 0.25g，肌注、20分钟后即可排尿。中药五苓散，八正散。导尿处理。四、预防：1、术前用药，精神放松，对伴有前列腺肥大做相应治疗。2、有效的麻醉，充分肌松，12点位注射不宜过深。3、轻柔细致的操作，减少损伤。4、局部长效止痛剂，减少术后疼痛。5、肛管内填油纱不宜过多过紧。出血术后出血是最常见的并发症，特别是痔术后大出血,是不可忽视的严重并发症,甚至可以危及生命，是肛肠科医生最值的关注的并发症。一、原因：痔术后出血分为原发性和继发性两种。出血的原因较多，但以局部因素为主。原发性出血。多在术后数小时内，是由于手术操作不当或手术中对创面止血不完善所致。1、伤口过大过深，伤及大的A血管，未结扎。2、剪除结扎线上的痔组织多，回缩滑脱。3、向创口内放油纱时，将结扎线推掉。4、结扎不紧，松脱。5、付肾素作用，术中收缩，术后扩张而出血。继发性出血多发生在术后314天，是痔核坏死脱落，形成创面出血。1、内痔结扎、套扎、注射坏死剂314天，痔组织坏死脱落，形成新鲜创面，A血管未闭，血栓脱落，活动出血。2、内痔结扎线脱落、缝针贯穿过深，伤及大的A血管，当痔核坏死脱落时，深部创面的A血管闭锁不牢，就会出现大出血。3、创口损伤术后痔核脱落及创面修复期间，剧烈活动或大便秘结，排便用力过猛，撕裂伤口及A血管，引起大出血。4、某些全身性疾病如血小板减少、出血时间的延长、门脉高压、高血压、再障、血友病等有出血性倾向的全身性疾病，术前被忽略，或未积极治疗。二、症状体征按时间分：即时性出血，出血发生于术后当日或在48小时以内。继发性大出血，是在术后714天之内发生的大出血，多伴是隐性直肠内大出血，一种严重并发症。按出血流向部位分：向内出血，向内出血即直肠内大出血（又称隐性出血），起初可无感觉，但随流入血量的增多，下腹胀满，肛门灼热，欲便排出迅速排出血液或黑色血块，伴有心慌、头晕，眼发黑，四肢无力甚至晕倒，处理不及时可伴出血性休克。向外出血，即肛门外大出血，又称显性出血，由切口流出，浸染衣物。外出血并不可怕，能及时发现。按出血量的多少分：大量出血、中量出血、少量出血。大量或中量出血：出血量多而急，病情重、症状体征明显，严重时可出现休克，必须及时处理。少量出血，对全身无影响，一般无明显症状体征。三、处理与治疗：1、术后少量出血，注意观察，可不予处理。多量出血应仔细观察病情，密切护理。注意BP、P等变化。迅速输液输血，立即扩溶并加止血药（如止血敏，Vitk、安洛血）等以改善血凝和纠正休克。2、立即在局麻或骶麻下，清除肠腔积血，在肛门镜下找到出血点，用组织钳将创缘向外拉出，以4丝线或0肠线贯穿缝扎止血。（注意穿针不可太近伤口，以免结扎时撕裂松脆的伤口组织）3、渗血不止或出血位置较高的出血点不便结扎，可以用凝胶海棉、油纱布、付肾素纱布填充压迫止血。4、气囊压迫：富瑞氏尿管，避孕套。5、灌肠法：对于继发性出血，采用黄氏明矾液灌肠，有很多优点，是一种非手术性止血措施，具有简、便、验、廉的止血方法。6、硬化止血法：适用于继发性出血，在出血部位上方粘膜下注射硬化剂如消痔灵可获满意效果。7、止血后的继发性贫血，可采用输液、口服铁剂、VC、阿胶补浆、补血口服液、补中益气汤、八珍汤加减等治疗。注意卧床休息，适当注意饮食、保持大便通畅。四、预防：原发性出血的预防，关键是正确的手术操作。结扎或套扎痔核，一定要扎紧，大的痔核可贯穿结扎，防止扎线滑脱。切口及剥离面不要过深过大，遇到A出血一定要结扎，完善止血。即使是小出血点也要注意结扎止血。局麻药中加付肾素。继发性出血的预防：1、结扎痔核，缝线要在粘膜下穿过，不可伤及肌层。2、硬化或坏死剂的注射，不可过深穿过肠壁的肌层。3、术后勿做过度活动，保持大便通畅。4、注射硬化剂，注意痔上A区注射可防出血。疼痛疼痛是肛肠病术后的最常见并发症之一。一、原因：1、体N支配，疼觉敏感。2、手术刺激括约肌痉挛，局部血运受阻，缺血性疼。3、排便刺激，恐惧心理，创面不适肛管收缩。4、其它反应或并发症的影响。二、症状体征：术后疼痛，轻重不一。三、治疗：1、术中的无疼操作。2、必要的扩肛疗法。3、内括约肌切断。4、减压引流口。5、局部长麻药的应用【亚甲蓝（利多布比加注射用水共10ml+亚甲蓝1ml）肛门术口、结扎线基底部及皮下注射，我个人应用下来效果满意】6、镇痛药与镇痛泵（我个人不主张运用镇痛药与镇痛泵，如患者出现术后疼痛难忍，学中医的朋友不妨试一下针刺长强（强刺激）、承山、环跳、秩边等，加点留针20分钟，我个人运用下来有效率能达到98%）7、创面处理与中药坐浴。晕厥晕厥是突然发生的大脑组织一过性供血不足,所引起的短暂意识丧失.在肛肠手术后,由于种种不良因素的刺激，某些患者发生晕厥。虽多为一过性的，常不需特殊处理即可恢复，但因其发生时可导致意外伤害，故急需积极防治。一、原因：1、血管抑制性晕厥常因手术刺激所引起的疼痛、恐惧、受惊、情绪紧张等因素诱发。通过反射而产生广泛的周围小血管扩张，血压显著下降，脑部在低血压的状态下出现缺血，而发生晕厥。2、排尿性晕厥术后排尿或排尿结束时突发晕厥，多见于成人男性。3、直立性低血压。常见于术后卧床突然站立者，或高血压病人使用冬眠灵等降压者，脑A硬化及慢性营养不良等患者。4、颈A窦综合征常见于颈A窦过敏，用洋地黄后、颈A粥样硬化、血栓形成或狭窄，突然转动颈部或衣领过紧，肛肠手术时均可诱发晕厥。5、心源性晕厥：心律失常、其它心脏病。6、脑源性晕厥：脑A硬化，7、其它晕厥：低血糖，急性失血，极度疲劳、贫血等。二、症状和体征。主要症状然意识丧失，面色苍白，重者抽搐，心率快，血压低等。三、治疗处理：晕厥发生突然，但常能迅速好转，一般采用以下措施。1、晕厥发作，立即平卧，头低脚高位，松解衣领。2、若为大出血，迅速补血容量，立即止血。3、针刺人中、百会、涌泉等。4、热茶、姜糖、糖开水5、恢复慢者，可用50GS60100mlVC2g静脉注射，麻黄素0.25mg，副肾素0.3mg皮下注射。四、预防：1、术前详细询问病史，心脑病史、晕厥史、全面查体、必要的化验。2、对有可能发生者，予以提防，有专人护理。3、精神紧张者，做好心理疏导，术前用药。术中血污纱布，器械病人勿见，尽可能减少刺激。4、麻醉应充分，尽量减少疼痛。肛 缘 水 肿肛缘水肿是指肛肠手术后切缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状。一般分为充血性水肿，切口创缘局部循环障碍，血管渗透压增加，淋巴回流障碍，组织内渗压大而引起的水肿。炎性水肿，切缘创面感染引起水肿，或同时存在，相互渗透形成肛缘水肿。一、原因：1、切除皮肤、缝合、结扎等操作不当。影响肛门部淋巴回流，常引起术后切口皮辨水肿、发炎。2、围手术期内排便或蹲过久，肛门静脉瘀血或因肛门疼痛，反射性引起括约肌痉挛，血液回流障碍而发生水肿。3、便秘、粪块阻塞积于直肠，压迫血管，阻碍血液回流，使肛门静脉瘀血而水肿。4、局部感染，渗出增加，组织水肿。二、预防与处理1、正确处理切口皮辨切口，可适当大一些，应呈放射状。2、多发性痔的减压切口。3、术后勿用力排便和久蹲。4、便前、便后用温盐水坐浴。5、塞油纱要松紧适宜。6、水肿已形成血栓应及时切除。7、疼痛较重应镇疼处理，及时解除括约肌痉挛。8、中药坐浴。术 后 发 热病人术后2-3天内，T增高在37.5左右，是正常的吸收热，一般不需处理，如持续发热或超过38以上则应考虑术后发热。一、原因：1、药物反应。硬化剂，坏死剂注射及枯痔疗法后的第一、二天，一般都有一点低热，乏力等药物反应。属于正常吸收热2、局部感染或全身血行感染，于第三、四天。由于组织坏死毒素被吸收可使T超过38，局部分泌物增多，组织红肿、疼痛、功能受限等炎症性表现。3、并发其他疾病。如上呼吸道感染、尿路感染、常伴有相应症状。二、防治：1、严格的无菌观念和熟练的操作技术。2、防止局部和全身的并发感染，术前、术后抗应用。3、创口感染及时积极处理，扩大或切开引流。4、合并症的处理。5、对症处理。感 染肛肠病术后感染，是肛肠病治疗过程中较为常见的并发症，大都发生在肛裂内括约肌切断的侧切口内。一、肛肠病术后感染的确定应具备的条件：1、无感性病变术后，手术创面发生感染。2、原感染病性术中未彻底清除，术后感染加剧。3、术后感染菌种不同手术前，有新菌出现。这是术后是否感染最有价值的最可靠的诊断。二、术后感染的因素：1、患者的抵抗力。2、细菌的毒力。3、治疗方法。三、术后感染的分类：1、性质：特异性感染、非特异性感染。2、程度：局部、全身。3、病原菌：细菌、霉菌与病毒。术后感染的三种结局：1、抵抗力毒力合理的治疗痊愈2、毒力抵抗力扩散L管结炎多发脓肿败血症休克3、毒力抗抵力慢性肛肠术后感染的特点：1、混合感染。2、方式以侵袭性感染为主。3、肛门部术后感染一般起病缓慢，57天症状渐明显。4、引发全身感染，则发作急，变化快，如调理不当，预后差。肛门部一般性感染：原因：1、术前术后抗生素选择不当，时机不对。2、无菌观念不强，消毒不严。3、操作粗暴，组织损伤多，创面粗糙。4、损伤肛窦导致炎症沿肛腺扩散。5、切口缝合留有死腔。6、术中止血不彻底，形成皮下血肿。7、损伤或结扎较大血管，影响局部血供。8、创面部引流不畅，积液、积脓。9、局部V、L回流障碍引起水肿。10、术后护理不当，创面换药错误，创面污染。11、年老体弱，经期、产后抵抗力下降。症状体征：局部出现红、肿、疼痛、水肿、伤口表面分泌物、烧灼感、搏跳痛，及功能障碍。全身中毒症状：实验室检查：wbc，N个，大便RT有脓球。治疗：1、切开扩创引流。2、抗生素抑制感染。3、中药熏洗。4、物理疗法。5、对症处理。特异性感染：破伤风：由破伤风杆菌自伤口内感染侵入繁殖，并分泌外毒素引起急性特异性感染。以全身肌肉持续收缩和阵发性痉挛为其特征。由肛肠手术而起的破伤风，国内已有多例报道。气性坏疸：是由梭状芽胞杆菌属细菌引起的特异性感染，多见于肌肉丰厚处的严重损伤及手术后。常有伤口剧烈性胀疼，随后皮肤，肌肉大片坏死。患处组织水肿，脓性分泌物中有气泡、恶臭。并有严重的毒血症状的表现，甚至可危及生命。坏死性筋膜炎：是一种少见的坏死性软组织感染,一般大医院内每年可见到12例，如不及时处理，往往死于败血症和毒血症。主要侵犯筋膜，但无肌肉坏死。多发于结肠、会阴手术后，但小切口或老年者患者合并糖尿病或免疫抑制者更易发生。症状：发病急寒战、高热、局部病变发展迅速，危及皮肤、皮下脂肪、浅、深筋膜。但不涉及肌肉。诊断：广泛的表浅筋膜坏死伴轻至中度的皮下蜂窝织炎，周围广泛的皮缘潜行，皮肤苍白有水疱和血疱形成。有血性浆液或脓液渗出。需氧菌和厌氧菌混合感染。处理：关键是早期切除坏死的筋膜，多条切口敞开引流。缘脓杆菌感染：术后大面积感染，有大量坏死组织时易继发绿脓杆菌感染。局部治疗：清除创面的坏死组织。3醋酸和水合氯醛液交替湿敷。全身治疗：用春雷霉素，多粘菌素等联合用药。肛肠病术后感染防治的有关问题近年来，尽管有很多强有力的新型抗生素问世，且声、光、电、磁等先进的治疗手段进入肛肠领域，但由于肛肠解剖生理的特殊性，感染依然是肛肠外科面临的重要问题之一。一、术后感染的预防措施1、控制感染源。2、重视基础疾病的治疗。3、防止滥用侵入性诊疗措施。4、避免降低免疫功能。5、减少手术不良刺激。6、增强患者抗感染能力。7、重视经切口感染的预防。提倡合理的外科操作原则：对组织轻柔操作；正确的止血；锐性解剖分离；手术野清洁干净；避免大块结扎；好的缝合材料；设备完善的手术室。注意肠道细菌对伤口的作用；注意疾病和药剂对切口的影响。降低污染性手术切口感染的方法：术前应用抗生素；污染性伤口的冲洗；术中抗生素的冲洗。二、术后感染的局部处理方法：积极的局部早期处理是非常关键的。具体方法：切口表浅感染的处理：及早清创、搔刮。筋膜以下的严重感染：应及早扩创，多切口引流减压。对大而浅的创面如汗腺炎切除术后：严格无菌操作，消毒，防绿脓杆菌感染，用水合氯醛与3的醋酸交替湿敷。对有窦道形成的应做利于引流的八字形切口，同时清除肉芽组织。对少数的特异性感染：大胆扩创，清创彻底。三、肛肠术后感染应用抗生素的原则：1、严格掌握适应症。2、正确选择抗生素金葡菌：头孢类、氯唑青霉素、氨基糖甙类链球菌：青霉素、第一代头孢类G杆菌：氨基糖甙类缘脓杆菌：三代头孢类、丁安卡那、妥布霉素厌氧菌：林克霉素、甲硝唑、替硝唑真菌：两性毒素四、合理应用抗菌素用药及时，用法要得当，用量要足，联合要有限，停药要适时果断。五、必须加强综合性治疗。伤口愈合缓慢一、原因：伤口处理不当。1、创口引流不畅。2、术后假愈合。3、伤口遗留异物或线头刺激。4、组织和皮肤缺损太多。5、更换敷料或换药不当。全身性慢性疾病。溃疡性结肠炎、克隆氏病常不易愈合。二、防治：1、全身高蛋白，高糖膳食和补充各种维生素。2、合并症处理。3、局部处理。高渗盐水坐浴。清洁创面与清除异物，引流通畅。防止假愈合，肉芽组织生长过盛的处理。正确处理局部创口，皮肤勿切多，创口大者缝合固定。医源性损伤与疾病术后并发症与后遗症，属于医源性疾病的范畴。医源性疾病是由于医生技术上的原因，或医疗上的过错，或难以防范的结果所造成的。成功的经验故然可贵，它会使技术更加提高，可是失败的教训价值更高，它能让我们在手术中引以为戒。由于医生的原因，可以造成肛肠病的并发症是很多的。如：扩肛可以造成肛裂；肛裂侧切造成肛周脓肿；挑出内括约肌时，穿破直肠壁时引起肛瘘；内痔结扎脱落，可以造成大出血；内痔注射可造成硬化直肠炎，肛管直肠狭窄等。因此，在手术的全过程，不能粗心，更不能麻痹大意，应重视防治并发症的发生，要避免细微解剖结构的损伤，熟练掌握无痛技术。（一）医源性损伤：泛指治疗过程中所引起的损害，包括并发症，医疗意外和失误。多是由于经验不足，又没有按医疗操作常规操作，工作中粗心大意而意外地发生。医疗水平所限，对发生的异常情况没认识。一、诊断的延误与漏诊。二、内窥镜检查和治疗的失误及并发症。1、肠穿孔。2、大出血。三、灌肠的错误与并发症1、错用药物：亚硝酸纳误为氯化纳误用过氧乙酸灌肠误用洗衣粉灌肠误用双氧水灌肠2、灌肠水过热、直肠烫伤3、直肠损伤4、肠穿孔处理肛门疾病时引起的损伤1、内痔注射引起肛门严重感染。2、医源性肛门失禁。3、其它：内痔注射误入前列腺致其硬化、误入尿道致血尿。4、肛裂手术：引起肛周脓肿、直肠阴道瘘，5、环痔切除，肛管皮肤缺损。6、尿道损伤麻醉意外与并发症1、全脊麻。2、利多卡因、布比卡因过敏反应，毒性反应。3、其它：硬麻导管折断滞留硬膜外。药源性肛肠疾病伪膜性肠炎；出血性肠炎；霉菌性肠炎。肛管上皮缺损一、病因肛管皮肤缺损不是一个单独疾病，而痔瘘术后，特别是环痔切除术后，造成的一种手术后遗症。术中切除皮肤过多，或切口太低，切除了panrs韧带，由于肛管上皮缺损，可牵拉直肠粘膜翻倒肛门外面，看上去就像裂开的西红柿，鲜红肠粘膜露在肛门外，发炎时引起糜烂、出血，平时可因分泌物增多，感到肛门湿痒不适。由于引起排便反射的感觉N，主要分布在肛管上方的直肠末端粘膜，加上肛管皮肤大片切除后，招来感觉性排便失禁，和肛门收缩不紧，常会流出粪便，使病人感到很痛苦。二、防治：采用肛门部皮肤移植术，肛管成形术，来修补肛管上皮的缺损，治愈粘膜外翻，对于缺损部的粘膜脱出，硬化剂消痔灵粘膜下注射。皮肤缺损区：以S形皮片肛管成形术。肛门失禁不完全肛门失禁：对干便能控制，对稀便、气体失去控制能力。完全性肛门失禁：对干、稀便均失去抑制能力，肛门闭合不严，走路、下蹲均有粪便，粘液外流，污染内裤，使肛门部潮湿和搔痒。一、病因：1、N障碍和损伤。排便活动是植物N和大脑中枢N双重支配下的反射活动。这些神经发生了损失或功能障碍。如：直肠靠近肛门处粘膜切除后，直肠壁内的压力感受N缺损引起的感觉性失禁。2、肛内功能障碍和受损。肛门的放松与收缩，控便能力是由N支能下的肛门内，外括约肌和提肛肌来维持的。这些肌肉被切断、切除或形成大面积瘢痕，就会引起肛门失禁。如混合痔、肛周脓肿、肛瘘、直肠癌等手术切除或者切断括约肌引起的肛门失禁，新生儿排便失禁或先天性锁肛手术后失禁，是先生性发育不良或损伤括约肌所致。直肠脱垂常伴有不完全性失禁，系括约肌无力所致。肛门检查：以食指伸入，嘱患者缩肛，仍松驰无力或闭紧不严，则可判定肛门失禁。有大面积手术后瘢痕及肛门畸形则考虑肛门功能损伤。肛门直肠内压测定、内窥镜检查。二、治疗：保守治疗：1、中药；2、针炙按摩；3、电刺激术手术治疗：1、括约肌折叠术；2、括约肌修补术；3、臀大肌移植括约肌成形术。肛门直肠狭窄肛门直肠术后，粪便通过受阻，排出困难，称为肛门直肠狭窄。一、原因：手术当造成大面积瘢痕挛缩，肛门直肠狭窄变形。注射坏死剂治痔，注射硬化剂治直肠脱垂，注量过大。且集中在一个平面上，形成瘢痕狭窄。放射治疗的狭窄及意外损伤。肛裂、或长期用泻剂引起肛门直肠反射消失，内括约肌痉挛。分类：环形狭窄直肠纵径2cm以下。管状狭窄直肠纵径2cm以上。部分狭窄，局限呈半环形或辨状。全周狭窄狭窄，面积大，围绕直肠全周。肛门指诊，对发生狭窄及确定其部位，范围、形态，质地等有决定性意义。其它检查：内镜、X片、灌肠。三、鉴别诊断：对有明显病史的肛门肠狭窄。如手术、放疗、外伤、炎症及痉挛性狭窄不难作出鉴别。四、治疗：针对狭窄的原因采用适当的内科保守及外科外手术治疗。保守治疗：1、中医中药：活血化瘀、软坚通便、桃红四物汤。湿热瘀结者清热除湿、内疏黄连汤。2、扩肛：每日或间日一次常需68周。3、理疗：每日1次30分钟，连续6周。4、封闭：曲安奈德、强的松龙局部注射。手术治疗：1、肛管松解术，（切断内外括约肌扩肛）。2、直肠内松解术（纵切横缝）3、肛管VY成形术五、预防：1、手术时一定要尽可能保存肛管皮肤。放射状切口。2、内痔注射勿在同一平面。3、瘘痔切除大，可半缝合或植内容总结（1）肛肠病术后常见并发症及处理手术是肛肠病治疗中最主要的手段，然而任何手术都会给患者带来一定的损伤，且由于患者体质的不同，病情轻、重、缓急之分，手术也有大小的差别，因此一些患者常会出现某些反应和并发症（2）3、针刺：中极、关元、水道、三阴交、阴陵泉（3）7、止血后的继发性贫血，可采用输液、口服铁剂、VC、阿胶补浆、补血口服液、补中益气汤、八珍汤加减等治疗（4）疼痛疼痛是肛肠病术后的最常见并发症之一