学术讨论—肠内营养--张宁宁.ppt

肠内营养的临床观察肠内营养的临床观察(gunch)及及护理护理第一页，共三十九页。分享(fn xin)课题肠内营养支持肠内营养支持(zhch)(zhch)治疗的必要性治疗的必要性肠内营养支持治疗的途径肠内营养支持治疗的途径肠内营养液的选择肠内营养液的选择肠内营养支持治疗护理肠内营养支持治疗护理第二页，共三十九页。能能 量量 需需 求求健康人体健康人体 30kcal/kg30kcal/kg体重体重/天天卧床患者卧床患者 25kcal/kg25kcal/kg体重体重/天天褥疮褥疮(rchung)(rchung)患者患者 30-35kcal/kg30-35kcal/kg体重体重/天天营养不良和肿瘤患者营养不良和肿瘤患者30-40kcal/kg30-40kcal/kg体重体重/天天第三页，共三十九页。营营 养养 不不 良良 的的 后后 果果体重丢失体重丢失疾病康复过程延迟疾病康复过程延迟感染风险感染风险(fngxin)增加增加伤口愈合延迟伤口愈合延迟虚弱与疲劳虚弱与疲劳生活质量方面的负面影响生活质量方面的负面影响第四页，共三十九页。肠内营养肠内营养(yngyng)的优越性：的优越性：“四屏障学说四屏障学说”机械屏障机械屏障生生物物屏屏障障免疫屏障免疫屏障化化学学屏屏障障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠黏膜细胞的正常结构维维持持肠肠道道固固有有菌菌丛丛的的正正常常生生长长刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌 肠内肠内营养营养有助于肠道细胞正常有助于肠道细胞正常(zhngchng)(zhngchng)分泌分泌IgAIgA第五页，共三十九页。肠内营养(yngyng)的渊源肠内营养（肠内营养（ENEN）：）：指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。及时补充优于事后纠正 推荐意见：重症病人在条件(tiojin)允许时应尽早开始肠内营养第六页，共三十九页。肠内内营养养(yngyng)的的应用指征用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺病、胰腺(yxin)疾病等；疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外只有肠内营养不可实施时才考虑肠外 营养营养第七页，共三十九页。肠内内营养养(yngyng)的禁忌症的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠梗阻肠道缺血肠道缺血严重腹胀或严重腹胀或腹腔间室综合征腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化步恶化严重腹胀腹泻经一般严重腹胀腹泻经一般(ybn)处理无改善患者，处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。建议暂时停用肠内营养。第八页，共三十九页。肠内营养肠内营养(yngyng)的途径的途径 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管(chnggun)(chnggun)胃造瘘胃造瘘 空肠造瘘空肠造瘘口服口服(kuf)能全力能全力第九页，共三十九页。肠内营养肠内营养(yngyng)给予的方式给予的方式一次性输给一次性输给 间歇性重力间歇性重力(zhngl)滴注滴注连续滴注（泵入）连续滴注（泵入）第十页，共三十九页。一次性推注一次性推注 将配制的肠内营养液置于注射器（50ml）中，缓慢推注入鼻饲管（推注速度宜30ml/min），每次250400ml，每日46次。部分病人初期不耐受，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻等，应用一段时间后，一般都能逐渐适应。间歇性重力滴注间歇性重力滴注 将肠内营养液置于塑料袋或其它容器中，营养液在重力作用下经鼻饲管缓慢注入胃内。每次250400ml，每日46次，滴速一般为30ml/min。多数病人可耐受这种喂养。间歇滴注法的优点是简便，病人有较多的下床活动时间，类似于正常经口摄食的餐次，缺点是可能发生胃排空延缓。连续性泵输入连续性泵输入 将肠内营养液置于密封袋或瓶中，经硅胶管嵌入(qin r)输注泵内，在泵的动力作用下连续输入，一般每天可持续输注1624小时。适用于危重病人及十二指肠或空肠近端喂养者。输注速度可根据病情控制，初期宜缓慢，以使病人适应，一般需要34日的适应期。若肠道旷置2周以上，则适应期还应适当延长。连续性泵输入的优点是输注速度慢，最大限度的减轻胃肠道负担，利于营养物质的充分吸收；缺点是病人不易离床活动，可能加重病人焦虑、烦躁的情绪。第十一页，共三十九页。肠内营养输注方式肠内营养输注方式(fngsh)(fngsh)比较比较优点优点(yudin)(yudin)缺点缺点(qudin)(qudin)适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单操作简单胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插仅适用于插鼻胃管和胃鼻胃管和胃造口的患者造口的患者操作简单操作简单患者有较多患者有较多活动时间活动时间胃肠道并发胃肠道并发症仍很多症仍很多适用于鼻饲适用于鼻饲喂养的患者喂养的患者连续经泵连续经泵输注输注胃肠道并发胃肠道并发症最小症最小营养吸收最好营养吸收最好病人活动时病人活动时间少间少危重病人及空危重病人及空肠造瘘的患者肠造瘘的患者 间歇性重力间歇性重力滴注滴注第十二页，共三十九页。如何判断肠内营养如何判断肠内营养(yngyng)是否能开是否能开展？展？第一天：第一天：4-64-6小时检测胃潴留，胃潴留液小时检测胃潴留，胃潴留液200ml200ml，只要无明显腹胀，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予无肠内营养禁忌症，可给予(jy)(jy)肠内营养。肠内营养。肠鸣音肠鸣音危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止为没有肠鸣音，而停止ENEN或降低速度。或降低速度。第十三页，共三十九页。肠内营养肠内营养(yngyng)制剂制剂瑞代瑞代瑞素瑞素瑞高瑞高百普力百普力能全力能全力(qunl)第十四页，共三十九页。能全力(qunl)百普力适应症适应症 本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够数量的常规的食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人。主要用于：1代谢性胃肠道功能障碍一胰腺炎一肠道炎性疾病一放射性肠炎和化疗一肠癌一短肠综合征一艾滋病病毒/艾滋病 2.危重(wi zhng)疾病一大面积烧伤一创伤一胀毒血症一大手术后的恢复期 3.营养不良病人的手术前喂养 4.肠道准备本品能用于糖尿病病人。当给药过量时可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应，当给药过量时可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应，通常减少剂量或少量多次给药既可。通常减少剂量或少量多次给药既可。第十五页，共三十九页。共同点用法和用量用法和用量可用于管道喂养。如瓶盖为皇冠盖，则先卸去皇冠盖，插上专用胶塞，插进输液导管：如瓶盖为输液瓶盖，则直接插进输液导管。连接前植入一根喂养管到胃、十二指肠(sh rzhchng)或空肠上段部分，能量密度是1Kcal/ml；正常速度是100125ml/h（开始时速度宜慢），剂量根据病人的需要，由医师处方而定。一般病人，每天给予2000Kcal（4瓶）用可满足机体对营养的需求。高代谢病人（烧伤，多发性创伤），每天可用到4000Kcal（8瓶）以适应机体对能量需求的增加。对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从1000Kca第十六页，共三十九页。不同点能全力能全力百普力百普力不良反应不良反应对人体无不良反应 可能会出现腹泻、腹痛等胃肠道不适反应 禁忌症禁忌症1胃肠道功能衰竭2完全性小肠梗阻3严重的腹腔内感染1、胃肠道功能衰竭2、完全性小肠梗阻3、严重的腹腔内感染4、对本品中任一成分过敏的患者禁用5、对本品中任一成分有先天性代谢障碍的患者禁用6、顽固性腹泻等需要进行肠道休息处理的患者禁用注意事项注意事项 不适用于1)1岁以内的婴儿；2)1-5岁孩子的单一营养来源；3)不能静脉内使用。使用过程中，注意使用过程中，注意液体液体平衡平衡，保证足够的液体，保证足够的液体摄入。摄入。1.不能经静脉输注。不能经静脉输注。2.严重糖代谢异常的患者慎用严重糖代谢异常的患者慎用3.严重肝肾功能不全的患者慎用严重肝肾功能不全的患者慎用4.不适用于1岁以内的婴儿5.不适用于1-5岁儿童的单一营养来源第十七页，共三十九页。瑞代 瑞素用法及用量用法及用量本品通过管饲或口服使用，应按照患者体重和消耗状况(zhungkung)计算每日用量。剂量一日2000ml（1800kcal）2、以本品补充营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日500-1000ml（450-900kcal）。管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml。通过重力或泵调整输注速度。第十八页，共三十九页。共同点不良反应不良反应给药速度太快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应。禁禁 忌忌所有不适于用肠内营养的患者，如胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及有严重消化和吸收功能障碍，禁用本品。其他严重的脏器(zn q)病症禁用，如肝功能不全，肾功能不全。对本品所含物质有先天性代谢障碍的患者禁用。对果糖有先天性不耐受的患者禁用。第十九页，共三十九页。共同点药物相互作用药物相互作用本品含维生素K，对使用香豆素类抗凝剂的患者应注意药物相互作用。药物过量药物过量如给药过量，则会发生胃肠道副反应，如恶心、呕吐或腹泻。药代动力学药代动力学 体内吸收(xshu)过程同正常食物 第二十页，共三十九页。不同点瑞代瑞代瑞素瑞素适适 应应 症症本品适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：-咀嚼和吞咽障碍-食道梗阻-中风后意识丧失-恶病质，厌食或疾病康复期-糖尿病合并营养不良 也可用于其他糖尿病患者补充营养。适用于有营养摄入障碍、但无严重消化或吸收功能障碍的病人，包括：1.颅面或颈部创伤，或颅颈部手术后2.咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难3.术前和术后高能量营养阶段4.上消化道食物通过障碍5.意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人 6.高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人7.影响进食的心理障碍，神经性厌食8.疾病恢复期 9.与年龄有关的摄食障碍本品作为不含膳食纤维的肠内营养制剂，还适用于需减少肠道内容物的情况：1.直肠功能紊乱，如憩室炎、结肠炎、直肠炎2.直肠检查准备期间3.结肠手术准备期间第二十一页，共三十九页。不同点瑞代瑞代瑞素瑞素 注注 意意 事事 项项 1、必要时按照本品的用法来适当调节降糖用量，尤其是本品的用量和给予的时间有变化时。2、对非胰岛素依赖的糖尿病患者，最好采用持续管饲或将每天用量分成几个小部分的方法给药。3、对手术后和创伤后的糖尿病患者应作相应的代谢检查。4、应保证足够的液体补充，如饮水或输液。5、本品含钠较低，可以满足糖尿病患者的需要，但单用本品补充营养时，应适当补充钠。6、使用前摇匀，有效期内使用。1、以本品提供全部营养的病人，应监测液体平衡。2、根据个体代谢状态，决定是否需要额外补充钠。3、以本品提供长期营养时，适用于禁用膳食纤维的患者，否则应选用含膳食纤维的营养制剂。4、使用前摇匀，有效期内使用。第二十二页，共三十九页。不同点瑞代瑞代瑞素瑞素药药物物毒毒理理本品为营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素。本品的配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀份，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。此外，本品不含牛奶蛋白，适用于牛奶蛋白过敏的患者。本品所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒性作用。本品为营养成分完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量，满足患者对必需氨基酸、必需脂肪酸、维生素、矿物质和微量元素的需要。本品所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒性作用。第二十三页，共三十九页。贮藏贮藏 15-25，密闭保存(bocn)。开启后最多在冰箱内（210）保存24小时密闭式设备可以输注24-48小时第二十四页，共三十九页。肠内营养肠内营养(yngyng)，护理是关键，护理是关键25预预防防(yfng)并并发发症症 调调“四四度度”肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)并发症并发症观察观察胃肠道并发症，返流、胃肠道并发症，返流、误吸，机械性并发症误吸，机械性并发症 患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择第二十五页，共三十九页。护士护士(h shi)应注意四度应注意四度原因原因处理处理速度匀速泵入：开始时慢20ml/h，2小时后40ml/h，8-12小时后60-80ml/h （密切观察注意病人情况）浓度由低到高，开始时等渗糖盐水500ml，24h后10%-20%肠内营养液500-1000ml/d，以后每日增加量及浓度。温度温度建议使用加热器维持温度37度左右危重病患者在进行肠内营养液加温时,使用输液加温器是方便可行的,将其夹持于距离鼻孔5060cm处进行持续加温,使营养液温度控制在3336,既能达到营养支持需要的温度要求,减少胃肠道不良反应的发生,同时又能减少相关并发症的发生,可以充分发挥肠内营养支持的作用.角度床头抬高3045度第二十六页，共三十九页。肠内营养肠内营养-护理护理(hl)是关键是关键了解肠内营养的实施深入了解并发症的预防，处理临床(ln chun)喂养泵的床头抬高3045度配备，相关喂养管的操作和维护随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广(tugung)(tugung)普普及及 使使复杂操作复杂操作 简单化简单化并发症并发症下降下降医护人员负担降低医护人员负担降低病人能较好耐受肠内营养病人能较好耐受肠内营养第二十七页，共三十九页。并发症的观察(gunch)(gunch)和处理代谢性并发症机械性并发症并发症胃肠道并发症 感染性并发症精神(jngshn)第二十八页，共三十九页。胃肠道并发症腹泻腹泻 营养制剂选择不当营养制剂选择不当 营养液高渗且滴速过快营养液高渗且滴速过快 营养液温度过低营养液温度过低 严重营养不良、低蛋白血症严重营养不良、低蛋白血症 乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 医院内发生菌群失调医院内发生菌群失调 胰腺疾病、胃肠道疾病胰腺疾病、胃肠道疾病第二十九页，共三十九页。四度分级四度分级(fn j)(fn j)法：法：一度：大便次数一度：大便次数44次次/天，量天，量500ml 6 6次，量次，量 1000ml 1000ml，稀便或水样，稀便或水样便便四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及生命生命第三十页，共三十九页。处理处理(chl)腹泻腹泻 （稀便（稀便3 3次次/d/d或稀便或稀便200g)200g)减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 予以等渗营养配方予以等渗营养配方 严格严格(yng)(yng)无菌操作无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别 诊断和治疗诊断和治疗第三十一页，共三十九页。胃肠道并发症胃肠道并发症恶心呕吐要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即使增加调味剂仍有10%20%病人会引起恶心或呕吐 若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢 速度，降低渗透压 对症处理(chl)，如给予止吐剂等第三十二页，共三十九页。胃肠道并发症胃肠道并发症便便秘秘(bin m)(1)(1)脱水脱水(2)(2)粪块干结粪块干结(gnji)(gnji)(3)(3)肠麻痹、梗阻肠麻痹、梗阻便秘（0次/3d)1）加强补充水分2）选用含有不可溶性膳食纤维(xinwi)营养配方3）必要时可给予通便药物、低压灌肠或其他排便措施第三十三页，共三十九页。误吸、吸入性肺炎误吸、吸入性肺炎(fiyn)-滴注营养液时始终使床头抬高3045o。高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐加量至全量，或输注速度从 40ml/h逐渐增加到足量（约80100ml/h）以满足机体需要。不要同时增加滴速和浓度，应逐步调整。及时检查及调整鼻饲管管端位置。鼻胃管置入体内后，有时可因咳嗽、呃逆等反应而卷曲，管端可返入食管，从而导致呕吐。应在置管后及营养支持期间经常检查并确定管端位置是否合适，尽量使鼻饲管管端通过幽门进入十二指肠或空肠上端(shn dun)，高危病人应采取经胃或空肠造口置管，减少营养液在胃内潴留，减少吸入性肺炎发生率。在肠内营养支持过程中应每24小时检查一次胃潴留情况。对于消化道功能稳定的病人，如发现胃潴留物多于150ml（鼻胃管喂饲）或100ml（胃造口管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养，对症处理。喂养后喂养后2小时，胃内残留小时，胃内残留 150ml 为胃潴留为胃潴留第三十四页，共三十九页。堵管的原因堵管的原因(yunyn)注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗(chngx)不充分第三十五页，共三十九页。堵管的对策堵管的对策(duc)连续输注时每连续输注时每4小时小时(xiosh)冲洗导管一次冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗给药后立冲洗导管输注不畅的时导管输注不畅的时,用用5ml小针筒加压冲小针筒加压冲胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 -等待数分钟等待数分钟-吸出液体吸出液体-重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止第三十六页，共三十九页。总总 结结 量由少到多,速度由慢到快 严格执行无菌操作 推荐使用含纤维素的肠内营养剂 推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方,推荐使用含益生菌的肠内营养制剂 尽量避免食物中含短链碳水化合物 使用持续加温器,保证营养液的恒定温度 采用经专用营养泵持续滴入 避免使用引起并发症的药物 发生并发症时,及早查找原因,及早治疗(zhlio),加强皮肤护理 第三十七页，共三十九页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)聆听聆听第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结肠内营养的临床观察及护理。当给药过量时可能出现恶心(xn)、呕吐等胃肠道反应，通常减少剂量或少量多次给药既可。1胃肠道功能衰竭2完全性小肠梗阻3严重的腹腔内感染。不适用于1)1岁以内的婴儿。温度建议使用加热器维持温度37度左右。要素制剂中的氨基酸和短肽多有异味，即使增加调味剂仍有10%20%病人会引起恶心(xn)或呕吐。及时检查及调整鼻饲管管端位置。在肠内营养支持过程中应每24小时检查一次胃潴留情况。谢谢聆听第三十九页，共三十九页。