学术讨论—胆囊癌与胆管癌诊治.docx

胆囊癌与胆管癌诊治胆囊癌 概述在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌（carcinoma of the gall-blader）占首位，在消化道恶性肿瘤中占第5位，组织学上腺癌占80%，未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合癌占1%，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。为胆囊最常见的恶性肿瘤，以腺癌为主。胆囊癌占全部胆道手术的左右，原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1左右。由于B超、CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高，然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占29，占消化道恶性肿瘤的318，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后、占消化道肿瘤的3。本病多见于50岁以上的中年人（多见于5070岁，50岁以上者占90），女与男之比为3：1。女性发病率高于男性，女性较男性多24倍。 胆囊癌在中医中无固定命名，一般根据其主症，分属于黄疸、胁痛、癓瘕、虚劳、痞块等病证范畴。病因学 胆囊癌的病因尚不清楚，多数人认为是综合因素引起，可能包括结石的机械刺激，炎症，胆固醇代谢异常和胆汁的刺激作用，使粘膜增生、变性，继而发生癌变。胆囊癌病人同时有胆囊结石者可达75%100%，而在胆囊结石病人中患胆囊癌者占3%14%，其发病率较无结石者为高。至于有无某种化学致癌物的影响，尚无足够证据。临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。胆石病患者中患胆囊癌者占314，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。多数人认为胆囊结石的慢性刺激和胆囊粘膜的损害可能是重要的致病因素。Moosa指出“隐性石”520年后，发生胆囊癌者占3350。国内大宗资料报告20826（-）的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达543100。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为10，结石直径2022mm者的几率为24，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。胆汁郁积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。 中医病机 中医认为本病可由外感湿热、内伤优怒、嗜肥酗等因素引起。 1.内伤忧愁 忧怒太过，内伤肝胆，肝胆疏泄失职，胆气郁而不行，肝血瘀滞不散，日久结成癌。 2.嗜肥酗酒 偏食肥腻之食，经常过量饮酒，肥则滞阳生热，酒能伤阴化热，热邪蕴遏成毒，热毒内攻于胆，胆毒结聚不散，从而生成癌。3.感受湿邪 外感湿热，内客于胆，肝胆疏泄失职，胆气郁结不畅，胆液不得下泄，以，以致湿热不能排除，从而蕴结成毒，日久生成癌。病理胆囊癌发生在底部多见颈部，次之体部较少，胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道血循环神经胆管等途径转移及腹腔内种植，晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%90%左右未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%10%。混合癌占1%。 胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中前者约占71%-90%，后者不到10%。而腺癌又分为以下几种 1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染，肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。 2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。 3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。 4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。 临床上胆囊癌并无特有的病症或症狀。从解剖位置来说胆囊悬浮在肝脏下內缘，部分是可自由移动，胆囊本身也有伸缩性，因此在癌症病灶较小的時候，几乎很少会有症状。当开始有症状出现时都是癌细胞已浸润到附近的脏器，或者由于合并有胆石症，这些结石导致患者不舒服，进而检查发现异常病灶。 一般说来胆囊癌较常见到症状为黃疸、腹痛、体重减轻、胃口减低、发烧、恶心或腹部肿痛等。有时可能会伴有皮肤瘙痒、喘气等等其他器官转移现象。其实临床上见到黄疸等症状，常是已到胆囊癌末期了 也就是在胆囊癌少有特殊症状，很难特別去注意，在早期发现相对上就困难许多。转移与播散 胆囊癌发病生长迅速，易早期扩散，其转移途径有3种：淋巴转移、血行转移和直接浸润。胆囊癌主要通过淋巴转移，有人通过手术发现在已有转移的胆囊癌患者中，约占25%-75%经淋巴道转移；有半数以上癌种可直接浸润到邻近器官，按其转移顺序依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁；约1/5（13%-19%）的病人是经血行转移。胆囊癌是常见的转移途径是经淋巴转移和直接播散到肝。当癌种广泛生长超过粘膜时，也可发生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗阻。大约25%的胆囊癌可穿透播散到邻近器官，包括胃、十二指肠、结肠和腹膜。血行播散者不到1/5。血行的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏。胆囊癌的病人常可在锁骨上发现增大的Virchow结节。临床表现胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石，故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似，在后期，则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状，并伴有恶病质表现。 当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部捫及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠，可出现幽门梗阻症状。 胆囊部早期无特异性临床表现，或只有慢性胆囊炎的症状，早期诊断很有困难，一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸、体重减轻、胃口减低、发烧、恶心或腹部肿痛等，有时可能会伴有皮肤瘙痒、喘气等等其他器官转移现象。其实临床上见到黄疸等症状，常是已到胆囊癌末期（晚期）了。其各种检查亦出现异常。因此，对于胆囊区不适或疼痛的病人，特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者，应进行定期B超检查，以求早日明确诊断。一、症状 1.右上腹疼痛 此症状占84%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2.消化道症状 绝大多数（90%）出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。 3.黄疸 黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。 4.发热 25.9%的病人出现发热。5.右上腹肿块 病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大；二是侵犯十二指肠引起的梗阻，并同时出现梗阻症状；另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。 二、体征 1.黄疸 表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。 2.右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。 胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状。主要临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。 腹痛可放射至右肩、背、胸等处，有时很难与胆石病相区别。消瘦、黄疸也较常见并可有食欲不振、软弱、恶心和呕吐等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。 右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热和腹水。 并发症有胆囊感染、积脓、穿孔，以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。检查1.超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75821，应为首选检查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况，近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题，EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。2.CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像改变可分三种类型：壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门，胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。3.彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。4.ERCP：有人报告ERCP对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达7090，但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连，基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例，(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。5.细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种，直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法，采取胆汁的方法更多，如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。6.肿瘤标记物：在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达96ng/ml，但在早期诊断无价值、CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。诊断 由于早期胆囊癌临床表现无特征性，且常与胆石症并存，半数以上被误诊为胆囊炎、胆石症。以往术前诊断率仅8.6，自应用B超、CT后术前诊断率提高到1938甚至7588，值得注意的是症状明显时多已属晚期。超为非侵入性检查方法，是目前唯一能早期发现胆囊癌的检测方法。其基本特征为胆囊壁不规则增厚和腔内位置固定的不伴声影的回声团块，应作为首选，经皮肝穿胆道造影（PTC）及逆行胰胆管造影（ERCP）可能表现为胆囊底部不规则充盈缺损；或胆囊不显影；或胆总管或右肝管因外来压迫而狭窄或移位等。CT诊断率约60。进行ERCP及PTC时，可同时收集胆汁作细胞学检查。在X线或B超导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85和95以上；此外尚可穿刺胆囊壁取活组织作细胞学检查，诊断正确率为85左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率约7080，并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。内窥镜诊断 借助内窥镜进行诊断的方法,可用来发现各种脏器的癌瘤,内窥镜的基本型胃镜是1950年日本的宇治达郎在世界上首先研制成功的。 这以后1957年发明了纤维内窥镜,同时被使用,在体外安有光源装置,由把光传到内窥镜头的光导纤维和把光照到的图像返送回来的光导纤维这二种光导纤维束组成。由于光全反射到光导纤维束内,因此,可以很清楚地观察到脏器内部的情况。 目前,己研制成功电子内窥镜,而且已经在临床上使用。在电子内窥镜头安装电视摄像机,因此,不仅可得到清楚而又放大的图象,还获得被检物体的真实彩色图像。 此外,超声波内窥镜也已有了,一般是把超声波探头安装在消化道纤维内窥镜头上。这种内窥镜,可以观察癌发展到哪一部位,在消化道内癌肿侵润发展到哪一层、转移到哪个部位淋巴结,消化道内外壁病变等都可用来作检查。今后可以得到更准确,更详细的诊断了。活检 活检法是对癌症的精确检查方法的一种。所谓活检,就是对于食道、胃、大肠或者肺可用带活检的内窥镜作内部观察,同时对有怀疑的病灶,以活检钳夹取病灶组织的一小部分,而对于皮肤表面、甲状腺、骨髓、肝脏等可疑病灶,则可用活检穿刺针穿刺吸取病灶的部分组织;有乳腺瘤者,也可切开皮肤切取一小块瘤组织，腹腔内肿物,如肝、膜腺有可疑肿瘤,也可手术开腹,再用活检针直视下穿刺抽吸或者切取一小块病灶组织,再把这些取到的组织送去作病理检查,通过显微镜观察诊断。这种切取一小点组织送作检查的方法,就叫做活检。这种直接从病灶切取一小块组织,通过显微镜直接观察癌组织细胞而得以明确诊断,这种方法是手术前明确是否为癌症的一种有效的确诊检查法。 可是,这种活检也有其缺陷之处。即是说,切取活组织块,再经显微镜检查,直到下诊断,需要一定的时间。如果能明确诊断为癌病时,即不成问题,但是,在得出不是癌的结果时,还是不能完全否定有癌症。另外,在取活体组织时,也可能正好未取到癌组织病变的部位,这种情况也是有的。细胞学检查 利用癌细胞容易从癌组织上脱落这一特性,可作细胞学检查诊断。收集已经脱落了的或者即将脱落的细胞,可以用作诊断。但是,由于采集到的癌是细胞单位,诊断非常困难,并不是说谁都可以简单、容易地用于诊断的。这种方法一般用于肺癌、子民颈癌、胰腺癌等的诊断。 超声波检查法 超声波探头靠触到人体上,使声波传到内脏器官而发生不同的反射波,器官内部构造作为影像化表现在屏幕上的方法,称为超声波检查法。人体由具有不同音响性质的组织构成。当超声波束射入到体内时,可以得到相应组织的反射波,依靠超声波仪器,可以观察器官组织的反射波,那么就可获得清楚的器官或者病灶的形态。目前这种超声波检查,己应用到甲状腺、乳腺、肝脏、胰腺、胆囊、胆管等的癌症诊断上。 本病应与胆石病、胆囊炎、肝癌、胰腺癌、胆管与壶腹癌相鉴别。胆囊癌可以并发哪些疾病？并发黄疸，恶心，呕吐，食欲不振等消化道疾病。1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力、呈现恶病体质。 2.部分病例锁骨上可触及转移之淋巴结，亦可有乳房等处的转移性肿块出现。 3.晚期病例，可因门脉受压而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表现。 4.脓肿 胆总管梗阻可引起多发性肝脓肿，在发生肿瘤的胆囊腔内或其周围形成脓肿是常见的 治疗胆囊癌常规治疗 胆囊癌的治疗主要包括外科手术（手术根治切除和姑息手术）、放疗和化疗。目前多主张采取以手术为主的治疗。临床所见的胆囊癌大多数为晚期患者，故目前手术切除率很低，切除后的疗效也很差。虽然胆道外科目前已有不小进展，但胆囊癌的诊断及治疗水平却提高不多，因此，治愈胆囊癌的关键在于早期及时作出确切定性的诊断。而实行正确的包括外科手术治疗在内的治疗。中西医结合治疗能提高胆囊癌的疗效，尤其是对于晚期胆囊癌患者，手术效果不理想，化疗敏感性不高者，若合并中医中药治疗，可改善患者一般情况，延长生存期。 中晚期手术后，可辅以中医药治疗，通过扶正祛邪、益气、养血、调和脾胃，使病人体质得到一定程度恢复。化疗与中药全用，可减少化疗药物的毒副作用，提高机体免疫能力，以使病人耐受治疗，同时有疗效相加之功效。放疗时配合中药，可减轻放疗的损伤，促进机体正常功能的恢复，增强体质，提高疗效 一、手术治疗 胆囊癌病人主要治疗方法为手术治疗，然而大多数病人在手术时发现其癌肿已不可能被切除或仅能做姑息切除。一般手术方式分为3种类型。 1.在因为胆囊结石或急性胆囊炎作切除手术后，意外地从病理切片中发现有胆囊癌，病变局限于胆囊壁的浆膜层以下。绝大多数学者认为这类病人做胆囊切除已够，不必再进行扩大根治术，并认为即使再作手术扩大根治范围，也不一定能改变生存率和预后。 2.术中已明确为胆囊癌者，病变已侵犯浆膜层，有或无局部转移，尚有可能作手术切除者，可考虑进行扩大根治性胆囊切除术。可在胆囊切除同时在胆囊床周围作肝组织局部切除，范围至少2cm。清扫胆囊周围淋巴引流区如门静脉、肝动脉和肝外胆管周围等淋巴结。如癌肿侵犯胰腺后面时，还须加作胰十二指肠切除术。有人更有扩大的作肝右前叶和肝左内叶切除和门静脉切除，并作重建术等，以求根治。但手术范围的扩大，可明显增加手术的死亡率，且能否提高治疗效果还是可疑的。一般认为，胆囊癌已侵犯浆膜层，即使作扩大根治术，效果也不会理想。 3.胆囊癌已扩散至胆管，并有肝脏多处转移灶，此时已不可能作根治术。这类病人可作一些姑息性手术，以减轻症状，提高生活质量。如有梗阻性黄疸须作胆管引流术，以减轻黄疸和皮肤瘙痒；如产生幽门梗阻，则作胃空肠吻合术等。胆囊癌的外科治疗原则(1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则，隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者，由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者，单纯行完整胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结，而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此，位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。(2)胆囊癌的根治手术；由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月，故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫，肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结，早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上，胰头后淋巴结。(3)晚期胆囊癌的姑息性手术：对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆，手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。对此类病人，可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术，对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。 放射治疗 胆囊癌早期症状不典型，手术根治切除率较低，行扩大根治术后复发率高，且是导致死亡的主要原因，故主张手术合并放射治疗。胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为101，而未加放疗者为0。一般放射剂量为4050GY，术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给2030GY的放射量。1.术中内照射 对于Nevein氏分期期，姑息手术行术中内照射治疗（IORT）用回旋加速器产生的电子束照射肝切缘，肝、十二指韧带可能残存的癌灶，术中一次照射剂量为2030Gy，BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。2.术后行体外照射 适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。总量为3050Gy,共34周进行。照射范围为肿瘤原发部位和肝门附近。Todoroki报道对于晚期胆囊癌，胆囊切除加放疗患者，3年累计生存率为10.1%，对照组为O。对于不能手术切除的胆囊癌病人，Wahobo主张给予大剂量放疗，用量70Gy，78周内完成，可能延长生存期。如在照射中黄疸加深，或持续性能疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效，应终止照射。化疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，很难观察其疗效，多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。1、介入化学治疗晚期胆囊癌除向囊外发展直接侵犯肝脏外，并通过淋巴管向肝门区淋巴结和肝十二指肠韧带内淋巴结转移，导致肝门至胰头区肿块和阻塞性黄疸；也可经血道向肝内和远处脏器转移。上述胆囊癌的囊外发展，大降低了外科手术切除率，故生存率极低。采取综合措施，杀灭或局限囊外浸润或转移灶，创造时机争取期手术切除；或配合手术，争取辅助措施杀灭手术后残存的瘤灶或癌细胞团，是近年来研究的重点，其中发挥重要作用的强有力措施是（超）选择性胆囊动脉或肝动脉灌注化疗技术。2、全身性化疗胆囊癌对各种化疗药物均无不敏感，很难观察其疗效，但近年来随着化疗药物不断开发临床大量研究，对于根治术后化疗和不能手术者，或术后复发的患者，化疗都有一定的疗效。肿瘤血管阻断疗法什么是肿瘤血管阻断疗法? 肿瘤血管阻断疗法，就是通过肿瘤血管抑制剂，来抑制肿瘤新生血管增生因子VEGF的形成，从而诱发血管内皮细胞自然凋亡，破坏肿瘤新生血管网的新方法。 肿瘤血管阻断疗法，由美国国家科学院院士、哈佛医学院教授佛克曼发明。当所有人把研究的重点聚焦于肿瘤细胞本身时，佛克曼却发现了“肿瘤的生长和转移离不开肿瘤血管”这一特殊现象，并率先提出了“通过阻断肿瘤血管来扼制肿瘤”的革命性理论，并因此使美国的肿瘤治疗方法得到根本性的改变，拯救了数以千万计的肿瘤患者。 2003年，佛克曼的肿瘤新生血管理论被美国科学杂志评为“十大科技突破”之一。2008年，佛克曼博士获得了2008年度诺贝尔医学奖提名。 肿瘤血管阻断疗法的效果如何？ 肿瘤血管，是癌细胞的营养通道和转移途径。早在94年，美国肿瘤学界就认识到：要想切实有效地抑制肿瘤生长，阻止转移，最好的办法就是切断肿瘤的命脉，即破坏“肿瘤新生血管”。其它任何直接攻击癌细胞的方法，都只能暂时缓解病情，复发很难避免，这也是目前手术、放化疗的局限所在，从94年开始，美国食品与药品监督管理局FDA明确规定，肿瘤临床医师在对病人进行手术、放化疗的同时，要辅以肿瘤血管抑制剂，来防止肿瘤的扩散和转移。这一规定使美国确立了除手术、放疗、化疗三大传统疗法之外的第四大疗法“肿瘤血管阻断疗法”，美国的经验表明，传统的手术、放化疗在杀灭肿瘤细胞、缩小瘤体方面，作用直接，效果快，而对肿瘤的复发和转移却无能为力，肿瘤血管抑制剂恰恰弥补了这些缺点。经过十五年的临床应用，目前美国肿瘤病人的五年生存率从原来的10%，一下子提升到现在的81%，成绩斐然。 肿瘤血管阻断疗法有哪些优势？ 1、对任何肿瘤，都有效。由于肿瘤血管抑制剂并不针对肿瘤本身，它只针对喂养肿瘤的新生血管，因此它几乎对什么肿瘤都有效。与此不同的是，放、化疗只对少数几类肿瘤敏感，其它则无效。 2、药物剂量小、药效高。肿瘤血管抑制剂只抑制肿瘤新生血管，对人体正常血管没有什么影响。由于肿瘤血管内皮细胞暴露在血液中，所以药物能够直接发挥作用，无需渗透 ，所用药物剂量小、疗效高。 3、作用具有放大效应。由于一个血管内皮细胞支持 50100个肿瘤细胞生长，所以阻断肿瘤血管后，抑制瘤体的效果会成倍放大。 4、没有抗药性。有些化疗药物即使非常有效，然而不断突变的肿瘤细胞还是会快速演变出抗药性，这些药物就再也毒不死它们了。而肿瘤血管抑制剂则完全不同，由于血管内皮细胞基因表达相对稳定，因此不易产生抗药性；实验证实：即使反复使用肿瘤血管抑制剂，它照样有效。 5、保护、激活免疫。放化疗的最大问题是：在凌厉攻击肿瘤细胞的同时，也杀死了正常细胞，摧毁免疫。 6、较强的镇痛活性。通常情况下，晚期癌症患者只能通过麻醉药来镇痛，但是，麻醉药具有强烈的免疫抑制作用，经常使用，反而会促进癌细胞的转移。药物治疗：常用药物珍香胶囊 抗癌平丸 安康欣胶囊 中医辨证分型与治疗(一)气滞血瘀型 主证:平素情志抑郁或易怒右胁胀痛、刺痛或绞痛，牵及肩背，肝区可触及肿块，拒按。口苦食少，大便秘结，舌质暗红有瘀点或舌下静脉迂曲，舌苔薄黄，脉弦。 治法:疏肝利胆，理气活血。 方药:大柴胡汤(金匮要略)加减。(二)湿热蕴结型 主证:皮肤巩膜黄疸，口干口苦食少，恶心欲吐，尿黄，大便秘结，右胁下胀痛或胃脘胀闷，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。 治法:清化湿热，利胆退黄。 方药:龙胆泻肝汤(医方集解)合茵陈蒿汤(伤寒论)加减。(三)脾虚湿阻型 主证:黄疽晦暗，腕腹闷胀，食少恶心，畏寒形瘦，右胁下可及肿块，大便搪薄，舌淡红边齿痕，苔白腻，脉懦细或细滑。 治法:益气健脾，温阳化湿。方药:茵陈术附汤(伤寒论)加减。1、美洲大蠊：美洲大蠊表皮含有巩膜质和甲壳质，溴、锌、镍、猛、钾、钙、钛、氯、硫、硅、铝、镁等元素。肌肉水解13种氨基酸。此外，身体贮藏微生素B1B2，烟酸和抗坏血酸等，淋巴含海藻糖、海藻糖酶、糖蛋白、肌醇、原儿茶酸葡萄甙等。全体含麦角硫因、龙虾肌碱、胡芦巴碱、甘氨酸、甜菜碱、肛碱、三甲胺、腺嘌呤等。 美洲大蠊提取物对各类癌症的组织生长具有一定抑制作用，可促进肿瘤细胞凋亡，明显减轻放、化疗的副作用。 2、蟾皮：适用于各类癌症，其味腥、温，有毒。归心经，具有解毒、止痛、开窍等功效。中国民间中医医药研究开发协会编癌症独特秘方中载：蟾皮性味腥、凉、微毒，功能解毒、利水、消胀、主治各种肿癌。 1999年经上海交大量子医学检测，特别对癌症、肝硬化、疼痛诸症的治疗有效含量成份超8千量价 上（凡有8千量价以上有免疫功能成份）。华夏出版社中华医药全典中载：蟾衣毒较轻，主要用于疮疡肿毒及小儿疳积，现代常用治肿瘤。远方出版社中草药大全中介绍，蟾衣可治癌、白血病、淋巴瘤等。 3、冬虫夏草：冬虫夏草，是麦角菌科真菌冬虫夏草寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫上的子座及幼虫尸体的复合体，种类较多，冬虫夏草是一种传统的名贵滋补中药材，主要成分包括虫草酸、虫草素、氨基酸、甾醇、甘露醇、生物碱、维生素 B1 、B2 、多糖及矿物质等。具有抗癌、滋补、免疫调节、抗菌、镇静催眠等功效，常用于抗肿瘤，提高免疫，提高细胞能力，改善心脏功能，调节呼吸系统，肾脏功能，提高造血功能，调节血脂，调节性功能等。偏方1)冰蟾皮穴位贴敷：用于止痛。药用鲜蟾皮(摘除时尽量不破坏毒腺)、冰片、大蒜(以独头蒜为佳);方法：大蒜横切，用其截面涂擦痛点及胆俞穴，以蒜汁均匀一层为度，面积直径约5-6厘米。再将冰片研末，均匀地撒在蟾皮表面(每个蟾皮撒冰片1克左右)，然后将冰蟾皮外敷于涂有蒜汁的部位，用纱布外敷，胶布固定，日2次。 2)胆囊癌疼痛剧烈者，采用穴位封闭疗法，用维生素B12500毫克、维生素B1100毫克、2%利多卡因3毫升混合，取足三里、阳陵泉穴封闭。 3)耳针：取交感 、神门、肝、胆为主穴;出现休克者取涌泉、足三里、人中、十宣穴;或耳针取皮质下、内分泌、肾上腺等穴。 4)对高龄患者胆囊癌广泛转移，正气虚损，阴液耗损，消瘦恶病质，倦怠乏力甚或卧床不起，午后低热，口干食少，黄疸晦暗，粪如陶土，尿赤，右肋下可触及肿块，舌红无苔，脉细数，治宜益气育阴，清化祛瘀。药用：太子参12克、北沙参10克、麦冬10克、生地10克、知母10克、川石斛12克、白术10克、枳实10克、茵陈15克、白花蛇舌草30克、石见穿15克、地鳖虫10克、桃仁0克、赤芍12克、生大黄10克(后下)、广郁金10克。胆囊癌的饮食（一）胆囊癌饮食疗法 （1） 萝卜茭白粥：萝卜茭白各30克，切丝，加大米100克，煮粥食用； （2） 薏苡仁粥：薏苡仁50克，大米100-150克，加水煮粥食用。 （二）囊切除术后的饮食疗法 （1） 胆囊癌饮食萝卜粥：萝卜切片或切丝和大粘适量煮粥； （2） 薏苡仁粥：薏苡仁 50 克，大米 100-150 克，加水煮粥食用； （3） 萝卜、刀豆、芹菜等。 （三）胆囊癌转移的饮食疗法 （1） 参麦粥：西洋参3克，麦冬10克，均切碎，加大米100克，同煮粥，作早餐食用； （2） 参杞粥：太子参10克，枸杞子10克，黄芪10克，大米50-100克，同煮粥，作早餐或点心食用 胆囊癌患者饮食应该首选易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。胆囊癌患者应养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时胆管癌患者饮食也就能逐步过度到正常了。 胆囊癌患者正常最佳饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。简便验方1、治胆囊癌，症见右腹肿胀疼痛，黄疸者：茵陈蒿18 g，栀子15 g(劈)，大黄6 g(去皮)，以水12 L，先煮茵陈至600 m1，人栀子、大黄，煮取300 ml，去滓。分3次服。(伤寒论茵陈蒿汤) 2、治胆囊癌证属湿热黄疸：大黄、黄柏、消石各12 g，栀子9 g。以水600 m1，煮取200 m1，去渣，纳消更煮取100 ml。顿服。(金匮要略大黄消石汤) 饮食 【 宜 】? (1)宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。 (2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。? (3)宜食具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。? (4)食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜。? (5)腹痛、黄疸参看肝癌有关内容。? 【 忌 】? (1)忌动物脂肪及油腻食物。? (2)忌暴饮暴食、饮食过饱。? (3)忌烟、酒及辛辣刺激性食物。? (4)忌霉变、油煎、烟熏、腌制食物。? (5)忌坚硬、粘滞不易消化食物。 腹腔镜手术能否治疗胆囊癌？ 据韩国研究人员报道，胆囊息肉样病变患者可首先进行腹腔镜手术治疗。 研究人员指出，在31例患者中，10例为pT1a期肿瘤。他们全部采用腹腔镜胆囊切除术，均未出现复发。另9例为pT1b期肿瘤。其中3例患者转为开腹手术，2例出现复发。另外，1例开腹手术的患者具有胆囊淋巴结浸润。 7例患者为pT2期肿瘤。其中4例患者转为开腹手术，3例出现复发。2例患者为pT3期肿瘤。他们全部转为开腹手术，并且都出现复发。 研究人员指出，pT4期肿瘤患者只能够进行诊断性腹腔镜检查或姑息性腹腔镜手术。他们发现，pT1a期、pT1b期和pT2期肿瘤患者的5年存活率分别为100%、100%和68%。 Kim博士建议，当术前检查发现胆囊息肉样病变时，可首先进行腹腔镜手术治疗。重要的是，术中应开放息肉病变的所有标本并行冰冻切片活检。 他认为，当证实为pT1a期病变时，完全可以行腹腔镜胆囊切除术；但如果发现pT1b期或更晚期的的病变，就应将手术转为根治性胆囊切除术。 提示胆囊癌不宜吃过于油腻的食物，不能喝酒，不能吃牛肉。不能吃烟熏食物。 肿瘤患者如何安然度夏 夏季，癌症患者发病率和死亡率明显上升，处于康复期的癌症患者很可能再次住进医院。那么，癌症患者在夏季应注意哪些问题呢？ 饮食偏软忌冷食 术后或接受放化疗的病人，因治疗导致进食量减少，营养素摄入不足。因此，应注意补充蛋白质、微量元素及各种维生素，营养搭配合理。夏季饮食要偏软、温热，少食辛辣、过于油腻的食品。不宜多吃冷食，因为胃肠道如果骤然受冷，可导致肠胃痉挛，引起腹痛，消化道肿瘤、肝胆肿瘤患者尤其注意。 另外，每日饮水应在1500毫升以上，多喝绿茶、温盐水和果汁等。膀胱、肾、胃部等肿瘤患者，体液补充要做到出入平衡，按需按量补充。 讲究卫生勤洗澡 夏季皮肤代谢快，皮肤皱褶处易藏污纳垢，皮肤癌和长期卧床的病人要勤洗澡或者擦身，以免引起褥疮和溃烂。汗湿的衣物及时更换，衣物以棉织、柔软、无刺激材料为主，减少不良的摩擦。注意生吃瓜果要消毒、食品要保鲜。 改善睡眠别忘午睡 肿瘤患者因疾病及治疗的影响，睡眠不良尤为突出。因此，精神放松、保持适度运动、听听舒缓的音乐，可有效改善睡眠。中午别忘睡12个小时，使身体各系统得以休息，有助于身体康复。 调节心态家人帮忙 夏季气候炎热，容易出现情绪烦躁，而肿瘤患者因治疗中的副作用，情绪波动往往比较明显。因此，保持良好的心态很重要，除自身调节外，亲友要给予谅解和支持，多和肿瘤患者交流。护理 1.注意饮食的调节 胆囊癌病人因胆汁排泄不畅影响食物的消化和吸收，特别是对脂肪性食物更难消化，病人常表现纳呆、食少、腹胀、大便不调。选择易消化吸收并富有营养的食物，如新鲜水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁烟酒，多饮开水。 2.心理护理 情绪因素对疾病的发展和治疗效果及预后都有着重要关系。医护人员应鼓励病人保持愉快的心态，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高效果。 3.静卧休息时应保持舒适的卧位，一般以左侧卧位、仰卧位为佳，以防胆囊部位受压。 4.鼓励病人做些力所能及的事，以转移不良情绪，自我调理心态，如练气功、散步、听科普知识，做到动静结合。 5.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，防止合并症的发生。预后 胆囊癌的5年生存率甚低，约25；80以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好，有人报道此组病人5年生存率可达4064。故预后好坏关键在于早期诊断，及时治疗。预防1.保持愉快的心理状态，养成良好的饮食习惯，禁食辛辣，少食厚腻食品，不要饮烈性酒。2.对于40岁以上的人，特别是妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊