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ICS 03.120.30CCS A 12DB4209孝感市地方标准DB4209/T 252022医院满意度测评规范Hospital satisfaction evaluation standard2022-05-30 发布2022-06-30 实施孝感市市场监督管理局发 布DB4209/T 252022I目次前言.II1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.24分类.25组织.35.1医院.35.2第三方机构.35.3其他组织.46测评.46.1策划.46.2实施.67结果及应用.7附录 A（资料性）指标及指标体系.9参考文献.14DB4209/T 252022DB4209/T 252022前 言本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由孝感市中心医院提出。本文件由孝感市卫生健康委归口。本文件起草单位：孝感市中心医院、孝感市第一人民医院、孝感市妇幼保健院、湖北航天医院、孝感市中医医院、应城市人民医院、应城市中医院、云梦县人民医院、安陆市普爱医院、大悟县人民医院、孝昌县第一人民医院、武汉叁禾鼎企业管理咨询有限公司、武汉赛点企业管理咨询有限公司。本文件主要起草人：王昆、邹永光、李琼、曾凡志、朱肖、付晓丽、季玲丽、肖海峰、管菊艳、周红芳、张惠珺、杨鹏鸣、代立武、鲁晓红、广红玲、王燕林、祝炼、潘新智、李丽萍、宋扬、刘宗明、骆宏娟、郑先春、张菁、时翠平、姚海泉、魏敏、丁明、宋丹玲、邱斌元、丁绍平、蔡生、朱琼霞、陶丽华、徐剑、陈俊、冯福强、邓海波、李旭东、毕竟、黄宝玲、施申启、彭小雄、魏志彬、张宏伟、黄向阳、刘菊花、王博。本文件为首次发布。DB4209/T 2520221医院满意度测评规范1范围本文件规定了医院满意度测评的定义、分类、组织、策划、实施、结果及应用的要求。本文件适用于一级及以上医院满意度测评活动，其他医疗机构和第三方机构开展医院满意度测评可参照本文件执行。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 3358.1统计学词汇及符号GB/T 19038-2009顾客满意测评模型和方法指南GB/T 19039顾客满意度测评通则GB/T 27000合格评定词汇和通用原则SB/T 10409-2007商业服务顾客满意度测评规范T/ZYYX 001医疗机构患者满意度第三方评价要求3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1满意度degree of satisfaction用数据或文字描述出的一种心理满足、认同的程度。3.2测评measurement针对研究满意度（3.1）所进行的收集资料数据、综合测算与分析的过程。来源：SB/T 10409-2007,3.43.3指标index用于衡量满意度（3.1）目标的数据化参数。3.4指标体系index system对研究对象进行特定综合评价所必需的一套具备完整性和系统性的指标（3.3）组合。DB4209/T 2520222来源：SB/T 10409-2007,3.63.5量表scales通过一套事先拟定的用语、记号和数目，来测定人们心理感受的度量工具。其主要作用是将定性的描述转化为量化数据。3.6信度reliability在一定条件下,进行多次测量时,所得测量结果的一致性及稳定性，反映测试结果受随机误差影响的程度。来源:GB/T 19038-2009,3.13，有修改3.7样本sample按一定程序从总体中抽取的一组（一个或多个）个体（或抽样单元）。来源：GB/T 19038-2009，3.83.8样本量sample size样本（3.7）中所包含的个体（或抽样单元）的数目。来源：GB/T 19038-2009,3.93.9抽样sampling从总体中抽取样本（3.7）。来源：GB/T 19038-2009,3.103.10数据清洗data cleaning按照一定的规则对收集的数据进行重新审查、校验和汇总的活动。3.11效度validity测量工具或手段能够正确测出被测对象真实情况的有效程度。来源:GB/T 19038-2009,3.144分类4.1医院满意度测评分为专项满意度测评和综合满意度测评。4.2专项满意度测评DB4209/T 25202234.2.1患者满意度测评医院应对就诊患者进行回访或专项满意度测评，对象包括但不限于：门、急诊患者；在院和既往住院患者。注：包括医院分支机构服务的患者。4.2.2员工满意度测评员工满意度测评对象除在职医护、医技、行政、后勤人员外，还应包括：实习、见习的学员；在院交流的医护或其他人员；因身体或其他原因暂时或临时不在医院的职员。4.2.3供应商满意度测评医院满意度测评应涵盖供应商，包括但不限于：长期合作的医院劳务外包服务方人员，如物业、洗涤、物流、病理检测等外包方人员；医院设备、器材、药剂、辅料等固定供应商；电力、燃气、水务等专业单位。4.2.4其他相关方满意度测评如下群体或组织可纳入医院满意度测评范围：医院对口支援或帮扶的医疗卫生机构；与医院工作密切的社会治理机构，如公安、城管等；与医院工作关联的科研、教学机构；行业行政主管部门或相关协会、学会等。4.3综合满意度测评医院应定期将患者满意度、员工满意度等测评合并进行综合测评，其中患者满意度应作为综合满意度测评的核心项。5组织5.1医院医院应设置专兼职机构开展医院满意度测评，具体要求包括但不限于：由医院院长、安全及质量委员会等指定或授权；职责、权限和资源等有制度保障，并有明确的分工；除专职人员外，可跨部门组织相关人员参与测评工作。5.2第三方机构医院可委托协会、学会、科研机构、评估或认证机构、服务咨询公司等第三方机构协助开展满意度测评。开展满意度测评的第三方机构应符合：有独立法人资格；有经培训考核合格，具有良好沟通能力的专业人员1），并配有专业辅助设备；1）专业人员包括但不限于熟悉医院业务的人员，如医技、医务、护理以及培训、质量、统计、安全等专业的人员。DB4209/T 2520224有完善的评价工作流程和管理制度；无不良记录，熟悉医院管理和诊疗服务要求；与医院无经济或业务往来，但满意度测评、学术和科研性业务、培训等除外。5.3其他组织基于社会监督、学术研究、行业考评、信息统计等需要，下列组织可自行开展医院满意度测评：卫生行政主管部门；科研单位、社会团体、教育机构、信息调查的企业；其他自愿开展医院满意度测评的组织。6测评6.1策划6.1.1医院满意度测评应按照公立医院满意度测评和 GB/T 19038、GB/T 19039 等要求，结合医院特点、特色具体策划并形成方案。具体方案应明确的内容包括但不限于：测评目的；测评组织安排；测评范围确定；测评方法设计；指标及指标体系设计；样本及样本量要求；数据统计及清洗规则；数据分析要求；报告编制要求；测评样本及证据保留要求。6.1.2方法与频次6.1.2.1方法6.1.2.1.1医院满意度测评方法应符合但不限于：与测评目的、内容、信度、样本量等匹配，利于指标项有效转化为量表；符合医院所在地群众习惯、习俗，考虑受访者的体验；符合医院正常医疗秩序的维护；考虑调查对象的流动性、群体比例等因素；鼓励“互联网+”的技术手段在满意度测评工作中应用。6.1.2.1.2医院满意度测评方法包括面访调查、电话调查、线上问卷、邮寄调查等，具体测评方法选择应事先评估并在方案中明确。6.1.2.1.3医院委托第三方测评的，应在合同中明确测评要求，具体包括但不限于 6.1.1 的要求。6.1.2.2频次6.1.2.2.1医院自行满意度测评和委托第三方测评的工作应分别开展，并互补。6.1.2.2.2医院测评频次的要求应符合：综合满意度测评应每年不少于 2 次；专项满意度测评年度频次按表 1 的要求执行。DB4209/T 2520225表 1医院专项满意度年度测评频次参考表主体测评类别医院委托的第三方患者满意度每年不少于 6 次每季度不少于 1 次职工满意度每年不少于 1 次每年不少于 2 次供应商满意度每年不少于 1 次每年不少于 2 次其他相关方a满意度每年不少于 1 次每年不少于 2 次a其他相关方，包括但不限于本文件 5.3 的要求。6.1.2.2.3第三方测评频次设计应符合：受医院委托的，具体频次可参考表 1 执行；非医院委托的，由组织方或委托方自行安排。6.1.3指标及指标体系医院综合满意度和专项满意度测评应在方案中明确指标设计。具体要求可参考附录A的要求执行。6.1.4样本及样本量6.1.4.1样本6.1.4.1.1满意度测评的样本应利于有效数据收集，并在方案中明确。具体要求应符合：能最大化收集测评信息，利于提高数据的效度；样本信息是测评指标真实的量化反映，有可靠信度和证据支持；符合受访者访问体验，易于理解，减少辅助性解释。6.1.4.1.2满意度测评样本应以问卷形式展现，并最大化接近受访者真实感受。6.1.4.2样本量6.1.4.2.1样本量设计应与调查成本、精度要求匹配。6.1.4.2.2满意度测评收集的样本量应不低于需求有效样本量的 1.1 倍，每次专项满意度测评有效样本量要求应符合表 2 的要求。表2有效样本量确定参考表对象分类量的要求取样要求患者门诊达门诊总人数的5%或不少于200人包括但不限于当天就诊结束的患者，既往就诊患者调查最长时间不超过2个月急诊达急诊总人数的3%或不少于100人住院达月住院总数的10%或不少于400人含入院24 h以上的患者，或出院48 h以上，不超过3个月的患者员工一般职员达职工数的80%，并不少于50人涵盖所有科室或医院职能架构上的组织见习、实习和交流员工达总人数的10%或不少于50人供应商达供应商总数的10%或总数的20%以医院现场服务人数为基准DB4209/T 2520226表2（共2页，第2页）注1：样本量以最先达到值为准。注2：无急诊设置的医院，可将急诊满意度测评项设为缺失项不纳入测评计划。注3：综合满意度测评样本量可为各专项满意度测评样本量相加值。6.2实施6.2.1信息调查和收集6.2.1.1满意度测评活动应按照方案确定的要求，专人具体执行。工作内容包括但不限于：向受访者发放问卷；电话调查的，应按受访者意见填写问卷选项，并录音保留证据；公示手机扫码程序，引导受访者登录填写；公开设置意见征集箱，鼓励现场患者及家属填写意见卡。6.2.1.2收集的信息应是受访者的真实感受和意愿的表达。儿童或身体原因不能自行回答问题的，可由其监护人或代理人代为参与；受访者直接授权或委托代理人代为回答的，应同等尊重其权利和选择。6.2.1.3测评问卷等应妥善保管，尊重受访者隐私权利保护。6.2.2数据处理6.2.2.1样本筛选收集的问卷样本，应进行筛选，去除如下不符合要求的样本：字迹、语音模糊，无法识别回答内容的；未按问卷设定的问题给出答案的；纸质类问卷，发生破损影响内容识别的；明显可以判断非受访者本人填写或授权填写文件的；评价过程和数据结果显失公平、公正的；明显违反法律、法规或社会道德准则的；其他不合规或不符合测评准则的。6.2.2.2数据统计6.2.2.2.1数据汇总满意度测评数据应按指标体系分类汇总。具体应符合：对应指标体系，将数据逐条汇总，分类归纳；非量化信息，可统一汇总；数据统计的符号及用语应符合GB/T 3358.1的要求，并考虑医院满意度测评数据统计的特点。6.2.2.2.2数据清洗满意度测评数据应根据汇总情况和信度要求进行必要数据清洗，具体要求包括：异常数据（包括重复数据、超范围数据等）应及时进行剔除，其中包括但不限于：非调查对象提供的数据；未按规定时间填报的数据；未按规定格式填报的数据；明显或疑似偏激的数据；超指标设定分值范围的数据；DB4209/T 2520227同一来源重复数据；答题选项逻辑关系错误的数据。测评数据可根据测评效度要求多次清洗。注：信度校验可按GB/T 19038、T/ZYYX 001给出方法执行。6.2.3分值计算6.2.3.1专项满意度测评分值计算专项医院满意度测评分值计算应按公式（1）计算整体满意度得分：%10011nMinMaxXSinin(1)式中：Sn 专项满意度分值；Xi专项满意度测评项第i项分值；n测评合格样本量；Max 最大赋分值；Min 最小赋分值。注：最大赋分值和最小赋分值按附录A要求6.2.3.2综合满意度测评分值计算综合医院满意度测评分值计算应按公式（2）计算整体满意度得分：insss(2)式中：Ss 综合满意度分值；Sn专项满意度分值；i专项权重。6.2.4数据分析6.2.4.1测评数据经汇总和清洗后应进行对比和分析，包括但不限于：对比既往测评数据，寻找指标结果的变化及趋势；对比具体指标项分值，查找结果与预期之间的差距；对比现实，核对佐证材料，确认数据的信度。6.2.4.2透过数据对比和分析，应分析医院持续改进的成效，对应指标反映出医院工作的不足。7结果及应用7.1测评结果医院满意度测评应量化测评结果，具体要求应符合：测评结果应使用百分制的数值表述最终结果；测评结果应分为总体满意度和分项满意度指标分值，分值按指标体系的设定执行；DB4209/T 2520228各指标分值有证据支撑，并符合表 2 明确的样本量要求；测评结果及相关数据情况、证据应明确写入测评报告。7.2测评报告7.2.1格式与内容要求医院满意度测评报告内容及顺序要求，包括但不限于：a)封面；b)测评结果；c)报告正文，具体包括：1）背景分析及目的说明；2）测评方法、样本、样本量、指标及指标体系设定；3）问卷设计及验证情况；4）数据统计情况；5）数据分析及多维度对比情况；6）改进建议。7.2.2满意度测评报告应向授权或委托人送达，非经授权不公开，并保存不少于4年。7.3结果应用7.3.1满意度测评结果应作为医院持续改进工作闭环管理的新起点，包括但不限于：为工作不足的改进提供指引；为新举措或改进方案等提供依据支持；为工作创新方法、模式等提供参考；为内部绩效管理评价提供依据。7.3.2医院满意度测评的结果应作为对医院绩效考核的一项重要指标，并为医院开展等级评审、质量奖项申报等提供佐证。DB4209/T 2520229附录A（资料性）指标及指标体系A.1 指标A.1.1满意度测评指标分为总体满意度测评指标和专项满意度测评指标。具体要求包括：总体满意度指标应单独设置，在调查时明显提示；专项满意度测评指标应从不同维度设计，逐项设置，并按一定的逻辑关系进行组合；不同医院专项满意度测评指标设计应在方案中明确。A.1.2专项满意度测评指标的内容应与量化指标一致，具体要求包括：指标设置应符合测评目的，并最大化发挥指标的效度；测评内容应考虑量化的要求；具体指标应转化为问卷问题呈现，并按照表 A.1 的要求对满意度结果量化赋分。表A.1满意度结果量化赋分表单位为分满意度结果对应分值非常满意4比较满意3一般2不太满意1非常不满意0A.1.3指标项赋分百分化应符合如下要求：指标项赋分应按公式（3）进行百分化处理：100MinMaxMinXS(3)式中：S 百分化的分值；X 赋值后的分值；Max最大赋分值:4分；Min最小赋分值:0分。公式（3）同样适用专项测评和综合测评，按公式（2）计算赋值后百分化处理；赋分计算或百分化出现小数时，应四舍五入，保留两位小数；实际当中遇是否、有无等二选一项时，可使用 4 和 0 分别给予赋分。A.1.4满意度测评指标设置应广泛征求意见，考虑受访者的心理感受、受访体验和隐私保护需求。A.2指标体系A.2.1医院满意度测评指标应不少于 2 级，并形成主维度和分维度的体系关系。对应指标赋分及体系指标赋分规则应在方案中明确。A.2.1.1专项满意度指标体系DB4209/T 25202210A.2.1.1.1专项满意度指标体系的要求应符合：专项满意度二级指标为主维度指标，三级指标为分维度指标；主维度指标可根据每次测评明确的目的，设计不同侧重并给出权重；分维度指标是每项主维度指标的分解，可根据每次测评需要进行调整；分维度指标应转化成问卷上的问题，按 A.1.2 的要求进行量化赋分和后续数据统计；主维度分值与分维度分值汇总计算应按 6.2.3 公式（1）计算。A.2.1.1.2依据专项满意度测评体系测评的结果适用百分制。A.2.1.2综合满意度测评指标体系A.2.1.2.1综合满意度指标体系的要求应符合：综合满意度是具体权重下各专项满意度测评结果指标的总和，具体按 6.2.3 公式（2）计算；综合满意度测评中各专项满意度权重设计可按如下要求设计：患者满意度权重应不低于综合评分值的 50%；职工满意度权重应不低于综合评分值的 20%；供应商满意度权重应不低于综合评分值的 10%；其他专门项的权重为以上分值分配后的剩余占比。注：因医院功能设置差异和测评目的侧重，可适当调节专项满意度的权重设置。A.2.1.2.2综合满意度测评结果为各专项满意度测评结果的总和，并适用百分制。A.2.2指标体系表表 A.2 表 A.5 分别给出了医院患者、员工、供应商满意度测评指标体系参考表。表 A.2医院门急诊患者满意度测评指标体系参考表一级指标二级指标三级指标门急诊患者满意度窗口服务医疗信息公示挂号缴费、取药的等待工作人员的服务态度诊疗服务病情询问、检查疼痛控制诊疗方案、用药说明治疗效果习俗、隐私的保护医生倾听耐心程度护理服务分诊与引导求助的响应护理操作技术水平护士服务态度查对制度的落实诊疗秩序的疏导与维护*医技服务医技检查等候时长DB4209/T 25202211表 A.2(共 2 页，第 2 页）门急诊患者满意度医技服务医技人员服务态度医技检查隐私保护医技检查查对制度医技检查等候时长环境设施及后勤服务周边交通及院内停车标识、标志、标牌清晰程度候诊、休息、上下楼层等共用设施配套保安服务态度环境卫生状态临时商品保障*院务公开收费信息公开缴费单据清晰程度投诉渠道公开院务公开注：表中*为可选指标项，医院可根据自身情况选择是否选用。表 A.3医院住院患者满意度测评指标体系参考表一级指标二级指标三级指标住院患者满意度出/入院手续和信息出入院信息确认*手续复杂程度及等待时长出院带药及康复指导出院诊疗信息资料的提供费用清单明晰程度护理服务健康及安全宣教用药沟通护理操作技术水平查对制度的执行病情说明及心理疏导求助响应生活助理、心理疏导*态度与责任表现习俗、隐私的尊重诊疗服务治疗方案的沟通病情告知与康复指导DB4209/T 25202212表 A.3(共 2 页，第 2 页）住院患者满意度诊疗服务疼痛控制求助响应病情改善程度值班、查房制度执行*用药、手术等知情同意制度的落实患者隐私保护态度与责任表现医德医风的遵从医技服务预约、等待时长报告及时性和获取便利程度查对制度落实疼痛控制、心理疏导检查风险告知人员服务态度检查过程中的隐私保护环境设施及后勤服务病区（含病房）卫生整洁程度病区（含病房）安全保卫情况病区（含病房）安静程度标识、标志、标牌清晰程度配餐、购餐便利情况及饭菜质量共用设施完好、便利情况上下楼层便利情况对亲友态度对陪护亲友的尊重程度对来访亲友的友好程度*院务公开院务信息公开投诉渠道公开费用公开注：表中*为可选指标项，医院可根据自身情况选择是否选用。表 A.4医院员工满意度测评指标体系参考表一级指标二级指标三级指标员工满意度文化医院文化的感受（含战略、愿景、人文文化等）福利薪酬及员工节假日、病假、产假、工伤等福利待遇DB4209/T 25202213表 A.4(共 2 页，第 2 页）员工满意度环境与设施环境与设施各类办公设施、生活环境情况（包括餐饮、卫生、住宿、交通等）同事间友好、和睦的氛围（包括领导的信任和支持）人身和财产安全保护条件和能力技术和知识学习和科研的条件（包括硬件和政策支持）医疗技术水平和社会影响、认可程度*职业发展获得提升的机会职业转移的机会和代价*投诉投诉渠道是否畅通投诉是否及时响应信息公开应当公开的信息公开程度个人隐私的保护注：表中*为可选指标项，医院可根据自身情况选择是否选用。表 A.5医院供应商满意度测评指标体系参考表一级指标二级指标三级指标供应商满意度环境与设施工作、办公环境和设施的提供是否得到有效保障和尊重开展服务提供所能够得到配套和支持的设施设备完好情况和维护情况不同工作环境下是否有利职业保护信息沟通是否能够得到医院信息的支持和帮助提供的建议或反馈信息是否得到响应和支持*信息沟通中是否得到对等尊重和友好对待服务费或货款是否按照约定获得正当服务费或货款支付及时性项目服务承接的路径和渠道是否透明、公正友善关怀现场是否得到友好、平等对待*职业保护的水平是否得到保证并友善提示注：表中*为可选指标项，医院可根据自身情况选择是否选用。DB4209/T 25202214DB4209/T 25202215参考文献1GB/T 19579-2012 卓越绩效评价准则实施指南。2GB/Z 27907-2011 质量管理 顾客满意 监视和测量指南。