内囊前肢在外科治疗精神疾病中的运用进展_何伟斌.pdf

DOI:103969/j issn1672-7770 2023 02021综述内囊前肢在外科治疗精神疾病中的运用进展何伟斌，李宸辉，邵灵敏，王高华，易伟【摘要】约 30%40%的精神疾病患者对药物、心理疗法和其他治疗方式多模式综合治疗后反应不佳或无效，从而进展为难治性精神疾病。神经调控技术运用于治疗难治性精神疾病已有 60 多年历史。近年来，越来越多的神经影像学研究发现精神疾病发病与神经环路功能障碍有关。内囊前肢(ALIC)是这些神经环路中的关键节点，调控 ALIC 在治疗强迫症(OCD)、重度抑郁症等精神疾病显得越来越重要，本文就 ALIC 的解剖学、神经影像学及在难治性精神疾病的运用进展做一综述。【关键词】内囊前肢;脑网络;神经影像学;精神疾病;强迫症【中图分类号】R651 1+1【文献标志码】A【文章编号】1672-7770(2023)02-0224-07Application progress of anterior limb of internal capsule in treatment of psychiatric diseases HE Wei-bin，LIChen-hui，SHAO Ling-min，et alDepartment of Neurosurgery，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan430071，ChinaCorresponding author:YI WeiAbstract:About 30%40%psychiatric patients respond poorly to multimodal comprehensive treatmentincluding drugs，psychotherapy and other treatment methods，and will further progress to refractory psychiatricpatient Neuromodulation technology has been used in the treatment of refractory psychiatric diseases for more than 60years More and more neuroimaging studies have found that the pathophysiology of mental disorders is related to thedysfunction of neural circuits The anterior limb of the internal capsule(ALIC)is a key point in the neural circuitRegulation ALIC is becoming more and more important in the treatment of refractory obsessive-compulsive disorder(OCD)，severe depression，and other mental diseasesThis paper reviews the anatomy，neuroimaging andapplication progress of ALIC in refractory mental diseasesKey words:anterior limb of the internal capsule;brain network;neuroimaging;psychiatric disorder;obsessivecompulsive disorder基金项目:武汉大学医学腾飞计划基金项目(TFLC2018001)作者单位:430071 武汉，武汉大学人民医院神经外科(何伟斌，李宸辉，邵灵敏，易伟)，精神科(王高华)通信作者:易伟大多数精神疾病患者可以通过药物治疗、心理治疗、物理治疗(如电休克治疗、经颅磁治疗)或几种方案的联合治疗得到有效治疗。但是，仍然有相当一部分患者存在长期用药疗效较差或无效、不配合治疗、服药量太大、副作用不能耐受等情况。对这些难治性精神疾病患者，可能通过神经调控获益。目前精神疾病发病机制仍然不明确，近年来，越来越多的 神 经 影 像 学 研 究 发 现 强 迫 症(obsessive-compulsivedisorder，OCD)、抑郁症和其他精神疾病发病与神经环路功能障 碍 有 关1。内 囊 前 肢(anterior limb of the internalcapsule，ALIC)是这些神经环路中的关键结构，它是前额叶和海马、杏仁核和丘脑之间白质连接纤维的关键汇合点，这些白质纤维共同形成核心边缘神经环路2。基于 ALIC 在边缘环路中的作用，Talairach 等3 在 1949 年首次采用 ALIC切开术治疗难治性精神疾病。随着研究的深入，越来越多的治疗证据表明，ALIC 的毁损手术 射频毁损术(raiofrequencylesion surgery，RFS)、伽玛刀放射治疗手术(Gamma kniferadiotherapy surgery，GKRS)、磁 共 振 引 导 聚 焦 超 声 术(magnetic resonance guided focused ultrasound，MRgFUS)和脑深部电刺激(deep brain stimulation，DBS)可有效治疗OCD、重度抑郁症(major depressive disorder，MDD)等精神疾病。本文就 ALIC 的解剖学、相关疾病的神经影像学研究和其在这些疾病中的疗效做一综述，以提高医师对干预 ALIC在治疗难治性精神疾病的认识。1ALIC 解剖及功能内囊是一种白质结构，它位于两侧大脑半球的中下部，并将尾状核和丘脑与豆状核分开。内囊分为三部分:(1)ALIC，位于豆状核和尾状核头之间;(2)内囊膝，在尾状核头和丘脑之间;(3)内囊后肢，在豆状核与丘脑之间2。ALIC 主要由丘脑前辐射、额桥束以及尾状核和豆状核之间的连接组成。丘脑前辐射包含了内侧额叶、眶额皮质(orbitofrontal cortex，OFC)和前内侧丘脑核之间的双向投射，这些双向投射是边缘系统参与情感调节的重要组成部分。ALIC 还与背外侧和腹外侧前额叶皮质广泛连接，其最腹侧的纤维直接毗邻伏隔核的尾侧。扩散张量成像(diffusion422J Clin Neurosurg，April 2023，Vol 20，No 2tensor imaging，DTI)发现 ALIC 可以分为结构重叠但功能又各不相同的四个区域，分别是来自 OFC 和腹内侧前额叶皮质的纤维，来自背侧前扣带回皮质和腹外侧前额叶皮质的纤维，以及来自背侧前额叶皮质的纤维(进一步分为背内侧和背外侧前额叶皮质纤维)4。ALIC 似乎是丘脑前辐射(与情绪处理和调节有关)和内侧前脑束(寻求奖赏和食欲行为的核心介质)之间的汇聚点2。ALIC 连接的最重要的前额叶皮质是 OFC。OFC 位于前额叶的腹侧表面，OFC 与多个脑区(杏仁核、尾状核、前扣带皮层、海马体、腹侧被盖区、下丘脑、颞极)有着广泛联系，接受所有感觉的输入，并在行为和情绪反应整合中起关键作用5。举例来说，OFC、前扣带皮层、腹侧纹状体、背内侧丘脑和杏仁核之间的相互联系构成了皮质-纹状体-丘脑-皮质(cortex-striatum-thalamus-cortex，CSTC)环路，SCTC 环路异常在 OCD 发病中起着关键作用6。近年来，神经影像学研究通过识别脑功能活动和脑结构完整性的改变，发现许多精神疾病的发病与前额叶皮质及皮质下脑区的神经环路异常有关，这为阐明精神疾病的发病机制提供了重要证据。另一方面，研究发现 ALIC 在这些神经环路连接中起着直接或间接的关键作用2，这为外科治疗难治性精神疾病奠定了理论基础。ALIC 的上部血液由大脑中动脉的豆纹动脉供应，下部由大脑前动脉的 Heubner 返流动脉供血。涉及 ALIC 的脑梗死患者通常表现为偏瘫、失语症、执行功能障碍、情感淡漠。因此，在干预 ALIC 时需考虑到毁损 ALIC 面积的大小，以免不精确或过大的毁损导致严重的并发症。2ALIC 在精神疾病外科治疗中的运用ALIC 在调节边缘系统的认知和情感功能方面起着关键作用，这已经在许多精神疾病神经影像学研究中得到证实。以下章节主要回顾了精神疾病的结构磁共振(高分辨率结构成 像 及 DTI)和 功 能 磁 共 振 成 像(functional magneticresonance imaging，fMRI)研究发现，还梳理了 ALIC 在治疗不同精神疾病中的具体作用。2 1ALIC 在 OCD 中的运用OCD 是第四大常见的精神障碍，终生患病率为 1%3%7。OCD 以强迫行为和强迫思维为主要临床表现，常伴有焦虑、抑郁情绪，严重影响患者社会功能及生活质量。OCD 通常通过药物治疗(选择性血清素再摄取抑制剂和三环抗抑郁药)以及心理治疗。尽管OCD 的病因仍不清楚，但结构和功能神经影像学研究证实了，CSTC 环路异常在 OCD 的发病中起着重要作用。具体来说，fMRI 发现 OCD 患者在症状发作期或间歇期的前额叶-纹状体区(如 OFC、前扣带回、丘脑和基底节区)功能亢进，而在症状改善后可观察到这些区域代谢活动恢复正常8。ALIC 参与 CSTC 环路中前额皮质、纹状体和丘脑之间的双向连接9。如前所述，ALIC 的丘脑前辐射包含了大部分前额叶(特别是 OFC)到丘脑的连接。DTI 研究发现，OCD 患者的 ALIC 各向异性分数(fractional anisotropy，FA)比健康人增大10。此外，ALIC 的 FA 值与强迫、抑郁和焦虑的症状严重程度评分呈正相关。与此相反，也有研究表明 ALIC 的 FA值降低、ALIC 体积增加、双侧内侧前额叶皮质、右侧 OFC 和右侧背外侧前额叶皮质的灰质体积减少11。上述研究表明ALIC 是这些异常的 OFC-皮层下环路的一个关键组成部分，因此，干预 ALIC 可能在 OCD 中起到治疗作用。2 1 1ALIC 毁损术治疗 OCD1949 年 Talairach 根据 ALIC在边缘环路中的作用，首次将 ALIC 切开术运用于治疗OCD。此后，半个多世纪的研究证实了 ALIC 毁损术在 OCD中的疗效。最近的一项综述表明，343 例 OCD 患者接受ALIC 毁损术(174 例 ALIC-RFS、139 例 ALIC-GKRS、11 例ALIC-MRgFUS)的总体有效率达 59%12。ALIC-RFS 术后副作用包括情绪迟钝、冷漠、主动性低下、疲劳、性格改变、记忆力差、短暂的幻觉、癫痫发作、尿失禁、体重增加以及各种手术并发症12。来自 OFC 和扣带皮层的白质纤维在 ALIC 汇合，并投射到腹侧纹状体和背内侧丘脑，ALIC-RFS 通过阻断该 CSTC 环路达到治疗作用。Yin 等13 证实了在 ALIC-RFS后，OCD 患者腹侧纹状体/伏隔核和前扣带皮层之间的功能连接性降低。此外，脑桥与小脑之间的环路在控制 OCD 行为功能中起作用，额桥束间接参与脑桥-小脑环路，ALIC-RFS还可能通过破坏额桥束来起作用。非侵入性毁损手术也可有效改善 OCD 患者的强迫症状，如:ALIC-GKRS14 和 ALIC-MRgFUS15。ALIC-GKRS 的疗效与 ALIC-RFS 相似，但需要更大样本量来证实12，14。ALIC-GKRS 有潜在短期或长期的辐射相关副作用(放射性脑水肿和液化囊腔)。MRgFUS 作为非开颅手术技术，主要优势是对毁损范围的实时监测和对患者术中的状况实时监测。最近的 I 期临床试验报告了 6 例 OCD 患者接受了ALIC-MRgFUS 治疗，其中 4 例有效，且没有出现严重的不良反应，表明 ALIC-MRgFUS 似乎是安全、有效的15。非侵入性手术避免了开放手术相关的手术风险，但目前对于非侵入性毁损手术的经验依然不足，需要进一步优化。2 1 2ALIC-DBS 治疗 OCDALIC-DBS 于 1999 年首次被运用于治疗 OCD。最新的综述表明，约 60%的 OCD 患者在ALIC-DBS 术后症状得到改善16。神经影像学研究表明，ALIC-DBS 术后 OCD 患者内侧 OFC、前扣带回皮层、尾状核头部、背侧纹状体、苍白球腹侧和内侧丘脑的活动受到调节17。ALIC-DBS 潜在的精神不良反应包括伏隔核和腹侧ALIC 刺激引起恐慌发作、短暂性轻度躁狂症状、异常情绪变化、抑郁和自杀意念增加、焦虑增加、记忆减退、注意力下降等。迄今为止，还没有研究直接比较 DBS 和毁损手术的疗效。间 接 的 荟 萃 分 析 表 明，ALIC-RFS 疗 效 显 著 好 于DBS18，且两组的术后严重不良反应(自杀、死亡、脑出血、神经功能缺损)的发生率没有统计学差异。其中 62 例接受DBS 治疗(靶点为腹侧内囊或伏隔核)的患者 Y-BOCS 评分下降了 40%，而 108 例接受 ALIC-RFS 治疗的患者下降了51%。值得注意的是，这项研究中 DBS 组患者术前 Y-BOCS评分比 RFS 组更严重。另一项研究也表明，毁损的疗效好于 DBS，且毁损术后副反应中发生率显著低于 DBS19。值得注意的时，也有荟萃研究表明，ALIC-DBS 与 ALIC-RFS 疗效没有差异20，但 DBS 术后出现冲动行为与躁狂症状的比522临床神经外科杂志 2023 年第 20 卷第 2 期例比 RFS 高。纳入文献范围不同、大部分毁损手术研究未报道手术对神经行为学改变、毁损手术随访次数比 DBS 少，从而观察不良事件的机会少等原因可以部分解释上述研究结果的不一致。2 2ALIC 在 MDD 中的运用MDD 是严重致残的精神疾病之一，表现为持续的情绪低落、快感缺乏和意志消沉。尽管接受系统的药物治疗、心理治疗等综合治疗，约 30%40%的患者仍然有症状21。结构影像学研究发现多个脑区异常与抑郁症的情绪和认知障碍有关，其中可重复识别最高的异常脑区包括 OFC、背侧和内侧前额叶皮层、背侧和腹侧前扣带回皮层、岛叶、前扣带回膝下部、杏仁核、海马和背内侧丘脑22。享乐-情绪回路的功能障碍与抑郁情绪出现有关，享乐-情绪系统由 OFC、内侧前额叶皮质、中脑腹侧被盖区和边缘基底节结构(如伏隔核、ALIC)之间的回路构成23。DTI 研究表明，相对于健康对照组，抑郁症患者的双侧 ALIC、胼胝体、右侧颞下回和右侧额上回的 FA 值显著减低，右侧 ALIC 和右侧额上回的 FA 减低值与症状严重程度和抑郁持续时间呈负相关24。这些研究表明，大脑半球间连接和额叶-皮质下神经元环路的白质损伤可能在 MDD 发病机制中起重要作用。如前所述，ALIC 在上述大脑区域的连接和相互作用中起着关键作用，特别是 OFC。2 2 1ALIC 毁损术治疗 MDD最近的综述表明，在前瞻性、开放性研究中，有三分之一到一半的 MDD 患者在 ALIC-RFS 术后达到治疗反应或缓解25。ALIC-RFS 治疗作用可能与中断了额叶-皮质下边缘脑区之间异常的连接有关，特别是可能调控了来自腹内侧前额叶皮层并经过 ALIC 的传导束26。大部分患者不能完全缓解，这可能与 ALIC 不能完全调控异常的神经环路有关25。MDD 患者 ALIC-RFS 术后不良反 应 与 ALIC-RFS 治 疗 OCD 类 似25。此 外，Chang等27 报道了 4 例 MDD 患者的贝克抑郁问卷评分在 ALIC-MRgFUS 术后 1 年降低了 61 2%。另外一项临床试验也证实了 ALIC-MRgFUS 在 OCD 及 MDD 的疗效15。目前，尚无ALIC-GKRS 治疗 MDD 的报道。2 2 2ALIC-DBS 治疗 MDD现有的研究证实了 ALIC-DBS治疗 MDD 的有效性和安全性，但总体结果并不一致。具体来说，第一项随机对照实验的盲法治疗阶段没有证实 ALIC-DBS 对 MDD 的有效性28。而最新的荟萃分析则证实了ALIC-DBS 在 MDD 的治疗作用，需要注意的是，部分患者ALIC-DBS 术后会出现抑郁症状加重、轻躁狂、躁狂症状等不良反应29。总体而言，ALIC-DBS 对 MDD 的疗效似乎没有比治疗 OCD 确切。目前，伏隔核和前扣带回是 DBS 治疗MDD 运用较多的靶点。2 3ALIC 在神经性厌食症中的运用进食神经环路非常复杂，明确的神经性厌食症(anorexia nervosa，AN)环路还尚不清楚。fMRI 研究表明，前额叶纹状体边缘环路的负性激活作用造成了 AN 患者认知适应性的损伤，进而导致患者节食和控制体重的刻板、仪式性行为30。此外，进食动机和食物获取是犒赏环路的重要组成部分，在神经性厌食症患者中，该环路出现功能障碍。由前文所述，ALIC 在边缘环路及犒赏环路中起着重要连接作用。DTI 研究表明，AN 患者大量胼胝体、放射冠、内囊、上纵束的平均扩散系数显著高于健康对照组31。2 3 1ALIC 毁损术治疗 ANSun 等32 在 2007 年首次将ALIC-RFS 运用于治疗 AN，12 例 AN 患者接受 ALIC-RFS 后进食障碍得到显著改善。最近的研究表明，74 例接受 ALIC-RFS 的 AN 患者的平均身体质量指数由术前的13 63 kg/m2提升到术后的 19 33 kg/m233。目前尚无 ALIC-GKRS、ALIC-MRgFUS 治疗 AN 的研究。2 3 2ALIC-DBS 治疗 ANMcLaughlin 等34 在 2013 年首次报道了一例 OCD 患者伴 AN 的患者，在腹侧内囊 DBS 后，患者的身体质量指数从 17 4 kg/m2提升到的 19 6 kg/m2。目前伏隔核和前扣带回 DBS 治疗的研究取得了一些好的结果35，未来可以考虑探索 ALIC-DBS 在 AN 中的疗效。2 4ALIC 在 精 神 分 裂 症 中 的 运 用精 神 分 裂 症(schizophrenia，SCH)是一种病因不明的重症精神障碍，临床表现为感知觉、思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。结构影像学研究表明，首发 SCH 患者在疾病早期即可观察到广泛的灰质体积减小(大多数报道在颞叶、边缘系统和联合皮质)36，并且灰质体积减小可能是进行性的，特别是在疾病早期。与健康对照组相比，SCH 的双侧 ALIC 体积持续减少，一些研究报告左侧 ALIC 体积减少更多37。DTI 研究表明，SCH 是一种白质异常所致的神经整合障碍，比较一致的发现是胼胝体、放射冠、内囊和额枕束、扣带和弓状束的白质纤维束 FA 值减小。此外，SCH 患者的精神病性症状严重程度和这些白质纤维束的 FA 值呈正相关37，这进一步支持神经环路异常在 SCH 发病中的作用。正电子发射断层成像(positron emission tomography，PET)研究表明，SCH患者白质代谢明显增加，而灰质则明显减少38。SCH 白质代谢增加可能与脑环路的效率减低有关。SCH 的病理生理学复杂，SCH 的异质性临床表现与多种神经环路异常有关，如前文所述，ALIC 在这些功能失调的前额叶皮层和皮层下结构之间的神经网络中起着关键作用。基于 ALIC 在 SCH 发病中的作用，常义等39 首次将ALIC-RFS 运用于治疗 SCH，8 例患者术后精神症状消失或基本消失，3 例部分消失，3 例无变化。最近一项关于 ALIC-RFS 治疗难治性 SCH 的研究表明，74%的患者在两年的随访中表现出一定程度的改善;100 例接受手术的患者中，11例术后完全恢复，25 例术后明显改善，38 例术后改善，26 例术后无变化，术后无严重并发症和死亡病例40。目前 ALIC-GKRS、ALIC-MRgFUS 尚未有研究报道。由于 SCH 患者的神经环路尚不明确，而毁损手术是不可逆的，因此必须谨记ALIC 的毁损手术只能是 SCH 患者综合治疗的一种补充，必须严格掌握手术的纳入标准。SCH 的症状表现和神经环路紊乱模式比 OCD、MDD 和 AN 更为复杂，这使得探索 SCH 有效靶点增加了挑战。目前伏隔核、前扣带回、缰核和黑质网状部 DBS 治疗 SCH 个案报道表明，DBS 可能也对 SCH 有效，但 ALIC-DBS 治疗 SCH 的研究还没有报道。2 5ALIC 在其他精神疾病中的运用抽动秽语综合征622J Clin Neurosurg，April 2023，Vol 20，No 2(tourettes syndrome，TS)是一种复杂的精神障碍，具有广泛的表型谱，包括抽搐和精神共病，如 OCD 和注意缺陷障碍。DTI 研究表明，TS 患者 ALIC 的 FA 值比健康对照组显著降低，尤其是在左侧41。最近的综述表明，ALIC-RFS 和 ALIC-DBS 均有助于改善 TS 患者的抽搐和共病的精神症状42。此外，ALIC-RFS 和 ALIC-DBS 还被运用于治疗难治性焦虑障碍、精神障碍共病的攻击行为等疾病43。3外科治疗精神疾病的环路机制影像学研究不仅揭示了精神疾病的发病机制，还阐明了外科治疗精神疾病的环路机制。如前所述，环路异常是导致多种精神疾病发病的关键因素，神经调控治疗诸多精神疾病的疗效与调节一处或多处神经环路有关。具体来说，调控ALIC 可能通过调节异常的 CSTC 环路来改善强迫症状。虽然目前的研究没有完全一致的结果，但 ALIC-RFS 和 ALIC-DBS 对 OCD 患者异常脑环路中某些区域的影响是一致的，并且与治疗疗效相关，这些区域包括尾状核、前扣带回、丘脑(尤其是内侧背核)、OFC、前额叶皮质(尤其是背外侧、腹内侧、腹外侧)。Chen 等44 通过功能磁共振发现 ALIC-RFS(27 例)和 ALIC-DBS(14 例)均通过减低皮质-皮质下和增强皮质-皮质间功能连接来改善强迫症状;该研究还发现皮质-皮质功能连接增加与焦虑和强迫症状的改善有显著相关性。ALIC-RFS 通过调控 OFC、背侧和内侧前额叶皮层、前扣带回膝下部、杏仁核、海马和背内侧丘脑脑区之间的异常环路连接来改善抑郁症状。ALIC-RFS 通过切断前额叶至丘脑间的腹侧纤维来改善改善焦虑症状。此外，通过分析术前患者脑影像特征与疗效评分的相关性，初步发现了可以预测外科治疗疗效的术前影像标志物。例如，Davidson 等45 的综述表明，术前患者额-纹状体边缘环路的过度激活可以预测 ALIC 毁损或 ALIC-DBS 治疗 OCD、MDD 的手术疗效。DBS 和毁损手术都是通过阻断病理环路的振荡而起作用的。DTI 的研究发现，ALIC 有着许多功能不同的纤维投射，奖赏神经环路更偏向 ALIC 的腹侧，认知控制、决策的神经环路更偏向 ALIC 的背侧。因此需要根据不同疾病异常环路机制和症状特征在 ALIC 的腹侧、背侧或内侧方向进行调整达到最佳的手术疗效15。总体而言，目前神经调控治疗精神疾病患者环路机制的影像学研究取得了较大进展，但目前对于不同精神疾病神经调控疗效相关的脑环路仍然知之甚少且尚无一致的发现。神经调控方式、患者因素(脑结构、症状表现、年龄等)、研究方法(神经影像学成像方法、成像的局限性)的不同，可能是影像学结果不一致的主要原因。4外科治疗精神疾病的伦理学问题立体定向功能神经外科手术治疗精神疾病已经有 60 多年的历史，外科治疗精神疾病依然面临着许多伦理学问题。目前立体定向射频损毁术治疗难治性精神疾病缺乏随机对照的 I 级证据;DBS 通过假刺激取得了治疗难治性 OCD、MDD 的 I 级证据，但仍然处于研究阶段。运用外科技术治疗精神疾病时，应该接受伦理审查委员会伦理学方面全面的调查和监管，尤其是以下几方面，患者得到精神科医师为主导的，由经验丰富的医学专家组成的多学科团队的评估;患者的诊断明确;患者既往药物、心理、物理等治疗充分;患者具有提供知情同意的能力;治疗组接受过充分训练来开展手术并提供术后管理;治疗技术应用正确性;科学研究的比例合适;团队之外独立专家对工作的指导;全面的术前和术后长期随访评估;术后评估应采用盲法以避免安慰剂效应和偏倚;报告手术对所有患者的疗效和副作用。神经调控治疗精神疾病还应在具备充分资源的治疗中心开展，并且该中心必须服从年度审查以及遵循完备的临床和监管制度。依照这些原则将确保精神疾病外科治疗的疗效、维护患者的利益和保护为患者进行手术的医生。此外，无论运用什么技术去治疗难治性精神疾病，外科医生必须明白所采用的技术是处于治疗运用阶段还是研究阶段。如果还处于研究阶段，凭经验或在数据不足的情况下进行的治疗必须受到数据安全监测委员会和伦理学机构的监管和指导。在开展科研时，推动高质量的科研成果的同时，维护患者的利益是最重要的考虑因素之一，所有科研人员、临床医生在研究的过程中必须保证患者充分的知情权和选择权，尤其在精神疾病伴有自知力下降的患者中。5总结与展望神经影像学的研究发现前额叶-皮质下环路异常在不同的精神疾病的发病中均起着关键作用，ALIC 是这些神经环路的关键节点，这一发现为 ALIC 在治疗难治性精神疾病中的作用奠定了理论基础。当前证据表明 ALIC 的毁损手术(RFS、GKRS、MRgFUS)和 DBS 能有效治疗多种精神疾病(表 1)，特别在 OCD、MDD 和 AN 治疗中起着关键作用。目前尚未有证据直接表明 ALIC 的哪种手术方式更安全有效，不同的手术方式各有特点。有效性方面，半个多世纪的研究证实了 ALIC-RFS 在治疗 OCD 和 MDD 方面有着确切的临床疗效。ALIC-DBS 对 OCD 和 MDD 也有效，而荟萃研究间接表明 RFS 对 OCD 的疗效似乎好于 DBS。ALIC 的GKRS、MRgFUS 在小样本的 OCD 和 MDD 研究中表现出一定的疗效，其有效性有待更大样本的研究进一步证实。安全性方面，ALIC-RFS 和 ALIC-DBS 术后严重的副反应发生率都非常小。ALIC-RFS 副反应大多是短期的，长期术后副反应包括情绪迟钝、冷漠、性格改变、体重增加等。ALIC-DBS 和ALIC-RFS 之间的严重副反应发生率似乎没有明显差异，但是 OCD 患者 DBS 后出现冲动、躁狂、轻躁狂症状的比例比RFS 高，而 RFS 术后出现体重增加比例比 DBS 高。相比RFS 和 DBS，目前小样本研究表明，ALIC 的 GKRS、MRgFUS可能有更好的安全性，但需要更大规模的研究证实。截至目前，ALIC 的 DBS、GKRS 和 MRgFUS 仍然处于探索阶段，研究病例数远少于 RFS，且长期疗效未得到证实，经验相对少;而ALIC-RFS 术后长期的安全性和有效性已被大量的临床经验所证实。另一方面，DBS 比毁损具有可逆性、可调节性等优势，但也需要考虑限制 DBS 发展的实际因素(DBS 费用高、依赖高度专业化多学科诊疗中心以及长期程控治疗管理等)。因此，当前 ALIC 的 DBS、GKRS 和 MRgFUS 作为新的722临床神经外科杂志 2023 年第 20 卷第 2 期表 1内囊前肢在外科治疗精神疾病中的运用总结研究(发表时间)疾病类型治疗方法及病例数随访时间评价指标末次随访期患者改善情况并发症Lai 等(2020)12 OCD174例ALIC-RFS，139 例 ALIC-GKRS，11 例 ALIC-MRgFUS平均 45 4 个月;范围:7 6 142 个月有效定义为 YBOCS 减少35%ALIC 毁损术末次随访期有效率为 59%307 例患者中有 0 3%的患者在ALIC 毁损术后出现严重并发症，17%的患者出现轻微和短暂的并发症;最常见的并发症是轻度、短暂的头痛(149%)，其次是认知缺陷(91%)和行为问题(81%)Rasmussen 等(2018)14 OCD 55 例 ALIC-GKRS36 个月有效定义为 YBOCS 减少35%末次随访期有效率为56%(31 例)5 例患者(9%)出现一过性脑水肿;3 例患者(5%)在术后远期时出现脑囊肿，其中 1 人因放射性脑组织坏死导致持续的最低意识状态Davidson 等(2020)15 OCD 6 例 ALIC-MRgFUS4 例 12 个月，2例 6 个月有效定义为 YBOCS 减少35%末次随访期有效率为67%(4 例)无严重并发症;3 例患者出现短暂头痛，4 例出现针部短期肿胀Pepper 等(2015)18 OCD62 例接受 DBS 治疗(靶点为腹侧内囊或伏 隔 核)，108例ALIC-RFS平均 19 个月YBOCS 改善率62 例接受 DBS 治疗(靶点为腹侧内囊或伏隔核)的患者 Y-BOCS 评分下降了 40%，而 108例接受 ALIC-RFS 治疗的患者下降了51%DBS 术后伤口感染发生率显著高于 ALIC-RFS，ALIC-RFS 术后体重增加发生率显著高于 DBS;其余术后并发症(如颅内出血，认知、人格改变等)无统计学差异Volpini 等(2017)25 MDD 28 例 ALIC-RFS20 例 84 个月，8 例 18 个月有效定义为 HAMD-17和 MADRS 评分减少50%，缓 解 定 义 为HAMD-177和MADRS10末次随访期有效率为36%(10 例)，缓解率为为 36%(10 例)无严重并发症;最常见的并发症是动机缺乏，其次是体重增加和头痛，认知和行为问题Chang 等(2020)27 MDD 4 例 ALIC-MRgFUS12 个月有效定义为 HAMD-17减少50%，HAMD-17强迫量表评分改善率术后 1 年，有 效 率 为100%;BDI 和 HAMD 评分分别下降了612%和830%术后未出现永久性的神经心理等并发症Davidson 等(2020)45 MDD 6 例 ALIC-MRgFUS6 12 个月有效定义为 HAMD-17减少50%末次随访期有效率为33%(2 例)无严重治疗相关并发症;最常见的并发症是头痛和头皮感觉异常Richardson 等(2015)46 MDD 30 例 ALIC-DBS4 个月有 效 定 义 为 MADRS减少50%15 例真刺激组有 3 例有效，14 例假刺激组有2 例有效;开机状态术后12 个月、18 个月和24 个月的 有 效 率 分 别 为20%、267%、233%22 例受试者共发生 71 例严重并发症，最常见的并发症是抑郁恶化(8例)，其次是自杀意念(5 例)，植入部位感染(5 例)和自杀企图(4例)Wu 等(2021)29 MDD 55 例 ALIC-DBS4 12 个月有效定义为 HAMD-17或MADRS减少50%，缓 解 定 义 为HAMD-177或MADRS12有 效 率 23 3%40%，缓解率 20%并发症总体发生率 28%73%Liu 等(2018)33 AN74 例 ALIC-RFS36 个月身体质量指数改善率平均身体质量指数由术前的 13 63 kg/m2提 升 到 术 后 的1933 kg/m2最常见的短期并发症包括尿失禁(7 例)、睡眠障碍(8 例)和疲劳(6例)，长期并发症包括抑制解除(6例)、记忆丧失(3 例)和嗜睡(4例)常义等(1990)39 SCH 14 例 ALIC-RFS术后短期临床综合疗效评价8 例患者术后精神症状消失或基本消失，3例部 分 消 失，3 例 无变化无严重并发症和死亡病例Liu 等(2014)40 SCH 100 例 ALIC-RFS24 个月全球临床印象评分，PANSS 评分11 例术后完全恢复，25 例术后明显改善，38 例术后改善，26 例术后无变化无严重并发症和死亡病例，最常见的短期并发症是尿失禁(18 例)、定向障碍(4 例)、睡眠障碍(12例)和疲劳(10 例)注:ALIC:内囊前肢;RFS:射频毁损术;DBS:脑深部电刺激;GKRS:伽玛刀放射治疗手术;磁共振引导聚焦超声术:MRgFUS;OCD:强迫症;MDD:重度抑郁症;AN:神经性厌食症;SCH:精神分裂症;YBOCS:Yale-Brown 强迫量表评分;HAMD-17 汉密顿抑郁量表(17 项);MADRS:蒙哥马利抑郁评定量表;PANSS:阳性与阴性症状量表822J Clin Neurosurg，April 2023，Vol 20，No 2技术不断发展，但还不能完全取代 RFS，ALIC-RFS 在难治性精神疾病治疗中仍具有重要作用。本文还存在一些局限性:(1)主要纳入了精神疾病的部分 DTI 和 fMRI 研究结果，而神经影像学研究还包括脑磁、PET 研究等;(2)对神经疾病神经影响学发现及神经调控治疗机理的环路机制赘述不全面。未来的研究还应继续比较这些干预方法疗效和安全性的差异。此外，还需通过结构及功能等影像学方法，探索预测手术疗效的因子，从而找到最佳的 ALIC 干预靶点，并实现个体化治疗需求。综上，对于 ALIC 手术方式的选择应该根据具体因素，比如患者的症状特点、患者的选择以及精神科医生和神经外科医生的经验。此外，运用外科技术治疗精神疾病时应受到伦理审查委员会进行伦理学方面全面的调查和监管。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 1Cao HY，Chn OY，Chung Y，et al Cerebello-thalamo-corticalhyperconnectivityasastate-independentfunctionalneuralsignature for psychosis prediction and characterizationJ NatCommun，2018，9(1):3836 2Coenen VA，SchlaepferTE，SajonzB，etal Tractographicdescription of major subcortical projection pathways passing theanterior limb of the internal capsule Corticopetal organization ofnetworks relevant for psychiatric disordersJ Neuroimage Clin，2020，25(1):102165 3Talairach J，Hecaen H，David M Lobotomie prefrontale limitee parelectrocoagulation des fibres thalamo-frontalis leur emergence dubras anterior de la capsule interneC/Proceedings of the 4thCongress Neurologique Internationale Paris，Masson1949:141 4Nanda P，BanksGP，PathakYJ，etal Connectivity-basedparcellation of the anterior limb of the internal capsuleJ HumBrain Mapp，2017，38(12):6107 6117 5Rolls ET The orbitofrontal cortex and emotion in health anddisease，including depressionJ Neuropsychologia，2019，128(5):14 43 6Fettes P，Schulze L，Downar J Cortico-striatal-thalamic loopcircuits of the orbitofrontal cortex:promising therapeutic targets inpsychiatric illnessJ Front Syst Neurosci，2017，11(4):25 7