从足太阳膀胱经论治纤维肌痛综合征理论探析_姜传捷.pdf

按摩与康复医学 2023年第14卷第8期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.8理 论 研 究中医理论与辨证思路从足太阳膀胱经论治纤维肌痛综合征理论探析从足太阳膀胱经论治纤维肌痛综合征理论探析*姜传捷，赵镇涛，殷之珺，安军明（西安市中医医院针灸推拿康复科，陕西 西安 710021）摘摘要要 纤维肌痛综合征为临床常见的一种以慢性躯体疼痛为主诉的综合征，在中医学中属痹证范畴。本文从病位辨经、病候辨经及病因病机辨经三个角度分析论述本病当属足太阳膀胱经病。从足太阳经论治本病不仅可以减轻患者慢性疼痛，还有助于改善睡眠障碍、疲劳及抑郁状态等伴随症状。同时，本病的归经提示行内科中药治疗时可适当应用足太阳经引经药。因此从足太阳膀胱经论治纤维肌痛综合征对应用中医内、外治法治疗本病具有一定指导和参考意义。关键词关键词 足太阳膀胱经；纤维肌痛综合征；经络辨证；引经药 中图分类号中图分类号 R R259259 文献标识码文献标识码 A A 文章编号文章编号 10081008-18791879(20232023)0808-00550055-0404DOIDOI：1010.1978719787/j/j.issnissn.10081008-18791879.20232023.0808.016016Theoretical Study of Treating Fibromyalgia Syndrome from the Bladder Meridian of Foot-taiyangTheoretical Study of Treating Fibromyalgia Syndrome from the Bladder Meridian of Foot-taiyangJIANG Chuanjie,ZHAO Zhentao,YIN Zhijun,AN Junming(Xi an Hospital of Traditional Chinese Medicine,Department of Acupuncture,Tuina and Rehabilitation;Xi an Shanxi 710021)AbstractAbstractFibromyalgia syndrome is a common disease with chronic body pain as its chief complaint,which is considered as Bi Pattern in TCM.Interms of pattern differentiation according to meridians,it is thought to be a Bladder Meridian of Foot-taiyang Pattern based on location,manifestation,cause and mechanism aspects of the disease.Treating Fibromyalgia Syndrome from the bladder meridian of foot-taiyang can improve body painas well as accompanying symptoms like sleep disorder,fatigue and depression.Also this theory indicates that meridian ushering herbs should be applied in prescriptions of internal medicine.As a result,the theory of treating fibromyalgia syndrome from the bladder meridian of foot-taiyang canhelp guide the application of both external and internal treatments of TCM.KeywordsKeywordsthe bladder meridian of foot-taiyang;fibromyalgia syndrome;pattern differentiation according to meridians;meridian ushering herbs纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome,FMS）是一种以躯体弥漫性慢性疼痛为主症，并常伴随睡眠障碍、疲劳、抑郁、头痛、焦虑等一组症状的临床综合征1，属非器质性风湿免疫类疾病。FMS发病呈世界流行，平均发病率约为2.7%2；我国尚无本病确切流行病学调查数据，但据中华医学会风湿病学会报道3，本病在风湿免疫科门诊中占比为15.17%，仅次于骨关节炎。作为慢性疼痛综合征的代表性疾病，本病常使患者身心俱受累，长期慢性的躯体疼痛对患者精神、个人及家庭造成巨大负担。而本病目前尚无根治方法4，国内外治疗指南的一线药物治疗以三环类抗抑郁药为主3,5,6，其对躯体疼痛、抑郁状态和睡眠障碍的短期疗效尚可，但对压痛点的改善不佳，且此类药物不良反应和禁忌症多，还存在长期服用的病人耐受性差、远期疗效不确切等问题。针灸推拿等中医外治法在痛症治疗方面有着确切的疗效和优势，而应用外治法的过程中，除了辨证论治及辨病论治，辨经论治更是重点和特色。经过反复临床实践验证，并对纤维肌痛综合征的临床表现及病因病机进行分析，笔者认为纤维肌痛综合征属足太阳膀胱经病，可以此论治本病，具体分述如下。1 1纤维肌痛综合征的中医学认识现状纤维肌痛综合征的中医学认识现状纤维肌痛综合征为现代医学病名，传统中医学中无确切与之对应的中医病名。基于本病的主症为弥漫性慢性躯体疼痛，目前学界普遍认为本病属中医学“痹证”的范畴；又因本病复杂多样伴随症状，不同医家认为本病的二级病名为“筋痹”7“周痹”8“众痹”“肌痹”9等，并与“郁证”“虚劳”“头痛”“不寐”等病的内涵相交叉。焦娟等7根据本病的核心症状、病位、流行病学等角度阐释了本病当为 内经“五体痹”中的“筋痹”，且病程日久则发为“五脏痹”中的“肝痹”；笔者同意此观点，并认为本病的基本病机10为在内因正虚不固和外因六淫侵袭两方面的共同作用下，导致邪气滞留肢体筋脉，从而经脉*基金项目基金项目：西安市英才计划（XAYC200048）作者简介作者简介：姜传捷（1993-），男，硕士，住院医师，研究方向：针灸治疗神经系统疾病。通讯作者通讯作者：安军明（1971-），男，硕士，主任医师，研究方向：针灸治疗神经系统及老年病。55按摩与康复医学2023年第14卷闭阻、气血不通，发为筋痹；久则邪气入于肝，导致脏腑气机逆乱、功能失调，发为肝痹，诸症丛生。纵观各名家治疗FMS经验也多从肝论治，如冯兴华教授11从“肝郁致痹”入手治疗本病，喜用丹栀逍遥散方，并重用以理气调血、通痹止痛；张华东教授12从五脏相关入手治疗本病，亦认为肝失疏泄是其首要因素，喜用柴胡、四物类方；姜泉教授则遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，从脾胃角度论治本病，应用香砂六君子及补中益气等培土抑木。因此，就目前纤维肌痛综合征的中医辨病论治则以痹证言之，而辩证论治多以肝郁论之。相对于本病的内科系统辩治，从经络辩证角度论治纤维肌痛综合征的研究及报道较少。唐倩等13将1990年美国风湿病学会关于FMS诊断标准中的9对18个压痛点和经络腧穴对应比较，发现7对属阳经，2对属阴经，最后得出本病从经络辨治的角度当属阳经气虚或气机不利，并提出从于背部膀胱经及督脉处走罐可有效改善本病诸症，但未将本病归于某一经病。此后，有诸多临床研究报道应用各类外治法作用于膀胱经及督脉以治疗本病，疗效颇佳，但未见进一步讨论者。灵枢周痹第二十七 中曰：“故刺痹者，必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通。”而本病属于痹证范畴，故要以外治之法治之，则本病的经络辨证当明确。经过反复临床实践验证及文献复习，笔者认为纤维肌痛综合征在经络辨治上当属足太阳膀胱经病。表1 纤维肌痛综合征9对压痛点与腧穴（经络循行）对照压痛点位置1.枕骨部：枕骨下肌肉附着点两侧2.下颈部：C5-C7横突间隙前侧3.斜方肌：斜方肌上缘中点4.冈上肌：肩胛棘上方近内侧缘的起始部5.第二肋骨部：第二肋骨与软骨交界处的外上缘6.肱骨外上髁：肱骨外上髁远端2cm处7.双侧臀部：臀部外上象限的臀肌前皱劈处8.大转子的后方9.膝部：膝关节内侧脂肪垫褶皱线内侧对应腧穴或循行经络玉枕，属足太阳膀胱经手太阳小肠经循行处，近天容、天窗肩井，属足少阳胆经曲垣，属手太阳小肠经彧中，属足少阴肾经手三里，属手阳明大肠经足太阳膀胱经循行处，近胞肓环跳，属足少阳胆经，足少阳足太阳交会穴曲泉，属足厥阴肝经2 2纤维肌痛综合征属足太阳膀胱经病理论基础纤维肌痛综合征属足太阳膀胱经病理论基础2.1 病位辨经经络系统为人身纲领，根据经络循行定位病证的反应点是辨经论治的方法之一。FMS旧版诊断标准中明确的9对18个压痛点多位于关节附近或肌肉的附着点处；试将9对压痛点与腧穴及经络循性对照，发现其中有 3对位于足太阳经，详见表 1。而在现代医学中本病躯体疼痛的主症被定义为肌骨痛（musculoskeletal pain），其对应中医学的解剖结构当为“筋”，包括肌腱和骨骼肌等。除此9对明确的压痛点之外，患者全身均可出现疼痛反应点，但据中华医学会风湿病学会报道3，其以颈、腰、髋部痛点为最常见，而足太阳经循行范围广，从头项至背、腰、尻及下肢背面，所经过的筋肉甚多，这些痛点与足太阳膀胱经循行多有重合，故其病位可定位于筋。灵枢经脉第十 明确指出足太阳膀胱经“主筋所生病者”，因此，从病位辩经的角度看，纤维肌痛综合征可归于足太阳膀胱经病。2.2 病候辨经病候辨经主要是根据 灵枢经脉第十 中所记载的“是动病”和“是主病”的内容进行判断。其中关于足太阳膀胱经病的内容为：“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂是主筋所生病者，痔，疟，狂，癫疾，头囟项痛，目黄，泪出，鼽衄，项背腰尻腘踹脚皆痛，小指不用”。其中描述的经络循行处的疼痛和运动功能障碍与 FMS 弥漫性躯体疼痛的主症相符；此外，约45%80%的FMS患者合并有头痛14，60%的FMS患者存在中度到重度的抑郁状态15，这与内经原文中“头囟项痛”“狂”“癫疾”等足太阳经病候相符合。又因足太阳经属膀胱络肾，约20%的FMS患者伴有膀胱易激症（irritable bladder syndrome）16，亦可补充FMS病候和足太阳病候的重叠性。因此，从FMS的主症及诸多伴随症状与足太阳膀胱经病候的比较来看，本病可归于足太阳膀胱经。2.3 病因病机辨经FMS属痹证范畴为学界公认，其病因包括内因和外因两方面。外因为风寒湿等邪气侵犯人体肢体经络，导致局部气滞血瘀，发而为痹，即“痹者闭也”之意。足太阳又称巨阳，为人身藩篱；素问热论篇第三十一 曰：“巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强”本段论述详细说明了外邪侵袭人体，足太阳膀胱经首先受之，且其主要临床 56第8期姜传捷 等从足太阳膀胱经论治纤维肌痛综合征理论探析表现为足太阳循行路线上的肢体疼痛僵硬。此后医圣张仲景将此六经热病理论发扬，创立了六经辨证体系，其中足太阳膀胱经的病证亦居外感病讨论的首位。因此从本病因外邪侵袭，足太阳经首先受之的病机角度看，本病当属足太阳膀胱经病。2.4 FMS辨经论治的鉴别诊断部分医家认为本病的主症是因人体阳经的阳气虚衰，且多伴有失眠、抑郁及焦虑等神志病症；而督脉总督人身之阳，为“阳脉之海”，且督脉还入属于脑，脑为元神之府，主神志之病，故而将纤维肌痛综合征归于督脉病证17。对此，督脉之络脉在人身背部虽与足太阳并行，在病位上与足太阳膀胱经有交叉，但在 内经难经 及 奇经八脉考 中皆无督脉“是动病”及“是主病”的论述，缺乏病候辨经的理论基础。再从病因病机的辨经角度看，FMS有正虚内因的一面，且以阳虚为突出，督脉虽可激发人体阳气、增强脏腑功能，是临床常用的强壮之脉，但如李鼎教授所言：“督脉最邻近的是足太阳经，体内各脏腑通过足太阳经背俞穴与督脉脉气相同古人将这种功能活动概括为 背为阳 理论。”可见其中其关键作用的还是足太阳膀胱经的背俞穴。再者，通常以十二经为正经，主疾病之常，而奇经为十二经的错综组合，主疾病之变18，故就辨经论治来说，将纤维肌痛综合征归为督脉病证尚缺理论依据，但临床中由于督脉和足太阳经位置相近，施用中医外治法如推拿、走罐等时可兼取两经，以增强疗效，正如高氏国教授言：“若采用本经背部俞穴时（足太阳经），兼取两俞穴中间之督脉穴位，则疗效活能更强。”193 3从足太阳膀胱经治疗纤维肌痛综合征从足太阳膀胱经治疗纤维肌痛综合征经络主行气血，内联脏腑，外系肢节，沟通表里内外上下，从中医整体观念来看，具有生理、病理、诊断和治疗的一体性，即经络有诊断和治疗的双重作用。当判断本病的辨经论治当为足太阳膀胱经病后，则施用外治之法则有所依据和目标。3.1 对FMS主症的治疗所谓“气伤痛，形伤肿”，风寒湿等外邪客于肢体经络导致局部气滞则痛，血瘀则肿，不通则痛；久则局部失去正常气血濡养，不荣则痛；此二者为纤维肌痛综合征临床主症疼痛的基本病机。对此，或针、或灸、或针灸并用、或使用其他外治法时，可取穴位于足太阳经的压痛点，如表1中的玉枕、环跳、秩边；也可随经取穴，通调足太阳经经气，发挥调和气血从而止痛的作用，如委中、承山可远治腰背痛，飞扬、昆仑则可有效改善头痛。3.2 对FMS兼症的治疗3.2.1 睡眠障碍约90%98%的FMS患者合并有睡眠障碍3，表现为入睡困难、多梦及易醒等。睡眠障碍在中医学中称为不寐，其总体病机为阳盛阴衰，阴阳失交；如灵枢大惑论第八十 曰：“病不得卧者何气使然？卫气不得入于阴，常留于阳阳气满则阳蹻盛。”故取位于足太阳经的阳跷脉交会穴申脉可治不寐，此法亦为临床常用。此外，国医大师路志正提出从五脏藏神的理论治疗不寐20，临证喜用养心温胆、疏肝健脾之品，将其理论发挥到中医外治之法，则取膀胱经背俞穴则可调节人体脏腑功能，通过五脏神的介导发挥作用改善FMS患者的睡眠质量。3.2.2 疲劳约90%的FMS患者伴有疲劳3，且本病最新版诊断标准，即 2016年美国风湿病学会关于 FMS的诊断标准中将“醒后困乏”（waking unrefreshed）作为估计症状严重程度的指标之一。说明通过睡眠难以得到缓解的疲劳亦是FMS的主要伴随症状，其与中医学的虚劳病的概念有重合部分，但不完全相同。石学敏教授21认为本证的主要病机是心肝脾肾（脑）的功能失调，针刺治则以调和五脏、补益脑髓为主，故足太阳膀胱经的背俞穴当为治疗的主穴。姚斐等22也通过研究发现从足太阳膀胱经论治可改善慢性疲劳综合症患者的躯体和脑力疲劳。3.2.3 抑郁如上文所述，约60%的FMS患者存在中度到重度的抑郁状态；郁证的主要的病机为“气机郁滞”。在FMS早期，气滞血瘀以在肢体经脉为主，主要表现为躯体疼痛，久则筋痹发为肝痹，肝失疏泄，全身气机郁滞进一步加重，表现在情志则可为抑郁。此外，人的一切精神活动还由元神统摄。因此，调畅气机和调神是改善FMS患者抑郁状态的治疗要点。足太阳膀胱经为诸阳主气，于此经施治可以振奋人体阳气，加强气的推动、温煦和卫外的作用，使气血周流，郁滞得解。再者，足太阳膀胱经从颠入络脑，脑为元神之府，又为“髓海”，通过刺激足太阳膀胱经，特别是背俞穴，能够补益脑髓、调神醒脑，加强元神统摄精神活动的能力。杨娟等23通过搜索古今文献，研究发现膀胱经腧穴是古今医家治疗郁证时的第二多用经穴（第一多为肝经腧穴）。3.3 指导中医内科药物治疗 57按摩与康复医学2023年第14卷经络辨证和脏腑辨证并不矛盾，比如头痛的脏腑辨证可为肝阳头痛、脾虚痰湿头痛或肾虚头痛等，但若头痛出现在特定经络循行的部位，则皆可结合经络辨证予以施治。因此，可以说两者是对疾病不同侧重的观察和描述，在临床中可辩证统一地看待和应用。在行内科重要治疗本病时，可适当加用足太阳膀胱经引经药，如羌活、桂枝、防风、川楝子及地龙等，用以提高疗效。粗考其理，羌活、桂枝、防风等为解表药，可辅助解除FMS风寒湿等外邪病因；川楝子可疏肝泄热、行气止痛，与本病脏腑辨证证型相符，且能引药如膀胱经，或可增强药效；地龙则为常用的引药入络之品，其肇始于叶天士“痹久不愈，邪入于络”的观点，以虫药搜风剔络，对FMS病程久者尤宜。综上所述，从病位辨经、病候辨经、病因病机辨经的角度看，纤维肌痛综合征当归属于足太阳膀胱经病，临床中采用外治法时候可从足太阳膀胱经论治，并可兼取督脉穴位以增强疗效，不仅能有效治疗FMS的躯体疼痛的主症，还能改善睡眠障碍、疲劳、抑郁等主要的伴随症状。在内科治疗中，也可适当加入足太阳经引经药以提高药物疗效。因此，从足太阳膀胱经论治纤维肌痛综合征对临床诊治本病有重要的指导和参考意义。参考文献参考文献1 Clauw DJ.FibromyalgiaJ.JAMA,2018,311(15):1547.2Queiroz LP.Worldwide Epidemiology of FibromyalgiaJ.CurrentPain and Headache Reports,2013,17(8).3纤维肌痛综合征诊断和治疗指南J.中华风湿病学杂志,2011(08):559-561.4 Ariani A,Bazzichi L,Sarzi-Puttini P,et al.The Italian Society forRheumatology clinical practice guidelines for the diagnosis andmanagement of fibromyalgia.Best practices based on current scientific evidenceJ.Reumatismo,2021,73(2):89-105.5Macfarlane G J,Kronisch C,Dean L E,et al.EULAR revised 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