改良肋下QLB_RIRS术治疗高危上尿路结石20例_蒋宇光.pdf

Journal of Inner Mongolia Medical UniversityApr.2023Vol.45No.2改良肋下QLB RIRS术治疗高危上尿路结石20例（1.首都医科大学附属北京朝阳医院 泌尿外科，北京100020；2.首都医科大学附属北京朝阳医院 麻醉科，北京100020）【摘要】目的 外侧弓状韧带上阻滞是一种新型改良肋下前路腰方肌阻滞(改良肋下QLB)，可提供腹部围手术期镇痛。本文旨在分析改良肋下QLB经尿道输尿管软镜碎石(RIRS)治疗高危上尿路结石的安全性和有效性。方法 回顾本院2021年7月至2022年11月改良肋下QLB RIRS术治疗高危上尿路结石患者的临床资料，记录术前ASA分级、麻醉手术时间、术中及术后1 d VAS峰值、围手术期疼痛处理、清石率及并发症等指标，分析改良肋下QLB RIRS 术治疗高危上尿路结石的临床效果。结果 高危上尿路结石20例，男性6例、女性14例；平均年龄（72.314.3）岁,均为ASA III或IV级；结石负荷（14.58.0）mm，15例术前置输尿管支架管（即双J管）。均采用超声引导改良肋下QLB，手术时间（65.930.2）min。术后置DJ管24周。术中血液动力学相对稳定，均无GA转换，术后未使用阿片类镇痛药；仅1例术后同侧股四头肌无力，术后住院（2.82.6）d；无严重并发症。2例术后II期输尿管镜处理肾盂残留结石或输尿管末端石街，总清石率100%（2/2）。结论 改良肋下QLB RIRS术治疗高危上尿路结石安全可行。【关键词】经尿道输尿管软镜术;尿路结石;腰方肌阻滞；弓状韧带；局部麻醉中图分类号：R614.4文献标识码：B文章编号：2095-512X（2023）02-0176-06蒋宇光1，刘扬2，康宁1，善辉1，蒋一航1，崔韵1，曾嵩1，李馨1，王思豪1，胡小鹏1，王云2，张军晖1*收稿日期：2022-11-22；修回日期：2023-03-09第一作者：蒋宇光（1970），男，博士，副主任医师。研究方向：泌尿系结石及尿路修复。E-mail:*通信作者：张军晖，男，医学博士，主任医师。研究方向：泌尿系结石及肿瘤。E-mail:肾结石是困扰人类健康的常见病，其发病率逐年升高1。20世纪90年代以来，随着经尿道输尿管软镜技术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）出现、激光碎石技术进步和输尿管软镜微型化，RIRS已成为治疗2 cm肾结石的推荐方法2，3。其与经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和体外冲击波碎石术相比，有并发症少及清石率高的优势4。常采用全麻（general anesthesia，GA）或椎管内麻醉（spinal anesthesia，SA），但对心肺功能降低、凝血功能较差而不宜选择GA或SA的患者，麻醉选择仍然棘手。研究报道椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）和腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）均可对胸-腰椎旁间隙进行区域阻滞，已广泛用于胸腹部、盆腔及臀部的围手术期镇痛，具有药物剂量低、血液动力学和肺功能影响小、对侧肢体肌力正常等优势5，6。PVB也可为PCNL等单侧手术提供适宜麻醉，但仍存在血肿，局麻药全身毒性反应（lo-cal anaesthetic system toxicities，LAST），神经损伤，药物误注入血管内、硬脑膜外间隙和蛛网膜下腔等风险。2007年Akerman7提出的QLB是由腹横肌平面阻滞演变而来的，根据局麻药注射位点与腰方肌（quadratus lumborum muscle，QL）关系的不同，QLB可分为侧路QLB、后路QLB、前路QLB、肌肉内QLB。前路 QLB 包括经肌肉 QLB 和肋下 QLB（subcostalanterior QLB），有阻滞范围大、持续时间长、并发症少、阿片类药物使用减少等优势，已成为快速恢复外科（early recovery after surgery，ERAS）围手术期镇痛方式，但仍存在椎旁间隙局麻药扩散剂量小、起效慢等缺点，前路QLB也可致股四头肌无力8。除Favaro 外，鲜有报道采用 QLB 为单侧手术提供麻醉9。2021年Shi等10提出超声引导外侧弓状韧带上阻滞（supra-lateral arcuate ligament block，LSQLB），作为一种经改良的肋下前路QLB，可避开弓状韧带对局麻药的屏障作用，促其在T6L1椎旁间隙广泛扩散。与传统QLB相比，其具有解剖结构清晰、易操作、起效快等优势11，也避免了低位胸PVB时穿刺导致气胸和Adamkiewicz动脉损伤风险等，可用于单侧腹膜后器官术后镇痛及麻醉6。基于我们此前局麻RIRS和PVB麻醉PCNL的经验，本组首次使用超声引导外侧弓状韧带上阻滞RIRS技术治疗不宜GA和SA的高危上尿路结石20例，取得良好效果。176DOI:10.16343/ki.issn.2095-512x.2023.02.009内蒙古医科大学学报2023 年 4 月第 45 卷第 2 期1资料与方法1.1一般资料本研究经我院医院伦理委员会批准同意（2021-ke-201），回顾分析2021年7月至2022年11月于我院行外侧弓状韧带上阻滞RIRS治疗的患者20例。男性6例，女性14例；平均年龄（72.314.3）岁，身体质量指数（BMI）（22.32.2）kg/m2，麻醉协会病情分级（ASA）IIIIV级。纳入标准：（1）肾结石3 cm或上段输尿管结石0.8 cm，有严重呼吸系统疾病或凝血功能障碍等GA和SA禁忌证；（2）ASA III级，有严重合并症；（3）75岁，ASAIII级。排除标准：（1）BMI28 kg/m2；（2）输尿管重度狭窄；（3）局麻药过敏；（4）穿刺部位感染；（5）RIRS禁忌证；（6）慢性疼痛治疗中；（7）药物滥用史；（8）有交流障碍。患者理解并签署知情同意书。泌尿系 CT 确定结石位置11。有糖尿病和高血压等合并症的患者，术前给予相关药物治疗；尿路感染者，给与敏感抗生素至尿培养阴性。术前口服坦索罗辛4 d，术前30 min静脉给予抗生素预防感染。1.2 方法1.2.1超声引导外侧弓状韧带上阻滞 术前访视先确认患者有GA和SA禁忌证且身体状况可耐受麻醉手术。阻滞前30 min肌注杜冷丁50 mg，术前20 min双氯芬酸钠栓50 mg肛塞。入手术室后取仰卧位，建立静脉通路，给予标准ASA监测。改俯卧位，常规消毒，将超声线阵探头（PHILIPS ultrasonic Scanner，C5-1，2 5 MHz）置于患侧胸腰椎旁正中位置，矢状面扫描L1横突尖和12肋声影间成像区位于图像中央，确认腰方肌深处随呼吸头尾移动的膈肌、膈肌下缘外侧弓状韧带和与之延续的胸腰筋膜前层，采用超声引导平面内技术，清晰显示穿刺全程，推进18 G穿刺针（TUOREN，河南），使针尖经竖脊肌和腰方肌到达外侧弓状韧带以上膈肌和腰方肌重叠区，水分离法确认膈肌下移，表明位置正确，然后缓慢注射0.375%罗哌卡因30 mL，局麻药经外侧弓状韧带后路向头侧扩散，同时胸膜明显下移。T12L1旁正中横断位扫描可见局麻药沿膈肌向T12椎旁间隙呈月牙形扩散；510 min 后，酒精棉签检测阻滞平面，覆盖T6L1即阻滞成功10。若术中心率和平均压升高至基线20%或VAS3，可单次给予舒芬太尼510 mg强化镇痛；若VAS6，丙泊酚50 mg（病房可联合小剂量咪达唑仑）或依托咪酯20 mg单次注射给药镇静止痛。1.2.2手术方法 麻醉成功后，截石位，尿道表面麻醉后，输尿管镜（Richard Wolf，F8.9/9.8）置入尿道，安全导丝引导下，探查输尿管全程，将输尿管上段结石推入肾盂后，确认输尿管无结石后退镜，沿导丝推通道鞘（UAS）（ProxisTM 10/12Fr，C.R.Bard，Inc.Covington，GA，USA；Navigator 11/13Fr，BostonScientific，Natik，MA，USA）至肾盂输尿管连接部以下12 cm处，沿鞘置入URF-P6输尿管软镜（7.95 F，Olympus，Tokyo，Japan），以钬激光（276 m钬激光光纤；10 J，30 Hz）（瑞柯恩，Shanghai，China）将肾盂肾盏结石粉末化击碎。灌洗液流量低于25 mL/min，保持手术视野清晰，套石篮（Zero TipTM NitinolStone Retrieval basket，Boston Scientific，USA）取出3 mm碎石，留置双J管引流24周（带线双J管不超过2周），术后留置导尿。术后第1天腹平片确认双J管位置良好即拔除尿管。双J管拔除1个月后复查低剂量泌尿系CT，评估清石率及肾积水变化。清石状态指无2 mm的残留结石；2 mm且无梗阻和感染者为临床无意义残石2。手术由经验丰富的专家（JH Zhang）完成。1.3观察指标记录定位阻滞所需时间（自探头置于患侧背部定位穿刺至最后一点注药结束）、阻滞完成10 min后疼痛阻滞平面、手术时间（自输尿管镜置入尿道至将尿管插入尿管）、术后血肌酐升高、清石率、相关并发症、术后住院时间。记录术中输尿管扩张和通道鞘置入时视觉模拟疼痛评分（visual analoguepain scale，VAS，010）和术后24 hVAS峰值。记录阻滞无效、气胸、LAST等并发症发生情况12。术后2 h超声排除肾损伤、局部血肿及气胸，MRC法评估术侧股四头肌肌力，屈髋伸膝肌力2/5以下视为股四头肌无力13。采用Satava和Clavien分类系统分别评估术中及术后并发症14。1.4统计学方法采用 SPSS 13.0 统计学软件分析，正态分布的计量资用以均数标准差（xs）表示。2结果2.1患者人口统计学资料及结石特点患者术侧：左侧13例，右侧7例。肾结石6例，上段输尿管结石11例，肾输尿管结石3例。结石大小（14.58.0）mm。其中，2例脑梗病史合并严重椎间盘膨出、多器官功能不全、长期抗凝治疗；8例因 177Journal of Inner Mongolia Medical UniversityApr.2023Vol.45No.2冠心病、房颤、冠脉搭桥或人工瓣膜置换和下肢静脉滤网置入术后等原因长期抗凝治疗；2例严重阻塞肺病合并多器官功能不全；其余因严重高血压或冠心病致慢性心功能不全。15例因难以控制的发热、肾绞痛或I期输尿管镜失败，已术前留置双J管（见表1）。2.2术中情况及麻醉要求表2显示手术结果。所有病例中，腰方肌、移动的膈肌和膈肌下缘与胸腰筋膜前层延续的外侧弓状韧带均清晰可见。20例患者均成功完成超声引导下外侧弓韧带上阻滞。阻滞后10 min均获得至少 T7L1的感觉阻滞平面，最多感觉阻滞平面为T6L2。定位及阻滞所需时间（8.73.6）min。20例患者不同时间点均无血压下降。所有患者均未用血管活性药物维持血压和心率。术中均成功扩张输尿管并置入通道鞘。其中14例患者感轻度腰痛（VAS3），未使用其他阿片类镇痛药；1例因输尿管结石形成石街，处理过程中感疼痛（VAS=4），短暂给予舒芬缓解；3例因输尿管上段狭窄或扭曲，输尿管扩张或置鞘时感重度疼痛（VAS6），静滴50 mg丙泊酚或20 mg依托咪酯镇静后缓解。均可耐受手术，无GA转换。手术结束时均植入输尿管双J管。手术过程顺利，无PCNL转换，无输血，手术时间（65.930.2）min。2.3并发症及术后止痛本组无术中Satava III级和术后Clavien IIIbIV级严重并发症。术中恶心呕吐1例。术后非梗阻性输尿管末端石街（Clavien II）或肾脏残留结石（Cla-vien II）各1例。除个别术后自限性轻度血尿（Cla-vien I）外，无输尿管损伤，无发热及感染中毒性休克。1例术侧股四头肌无力，无血肿、气胸、肾损伤、阻滞失败、LAST等QLB相关并发症。术前肾功能异常者4例，术后血肌酐明显下降。术后24 h VAS峰值均3，未使用其他阿片类等镇痛药。2.4治疗效果I期清石率90%（18/20）。1例肾结石2.8 cm、合并肺心病患者，术后输尿管远端形成石街；1例肾残留结石合并感染，II期输尿管镜取石后均清石。随访CT均未提示输尿管狭窄致肾积水。术后住院时间为（2.82.6）d。麻醉费为（389.0142.7）元。3讨论随着近10年输尿管软镜小型化和手术经验积累，RIRS治疗上尿路结石更加安全有效、舒适且利于ERAS。此外，围手术期麻醉止痛也与清石率和ERAS密切相关。根据欧洲结石指南，RIRS采用SA和GA尽管可行，多数仍选GA，以利气道管理、控制呼吸频率潮气量和延长麻醉时间2。自Rittenberg15首次术前特点年龄（岁）BMI（kg/m2）侧（左/右）（例）同侧结石手术史（例）ASA评分（III/IV），（例）结石负荷(mm），结石负荷(mm），分类（例）10/11-20/20位置肾/上段输尿管肾+上段输尿管合并肾积水（例）sCr（umol/L），分类（例）132/133176/177-443尿培养阳性（例）双J管留置（例）数值72.314.322.32.213/7112/814.58.08/9/36/1131616/1/3715表1人口统计数据和术前临床特点 xs，n（%）结果定位阻滞时间（min）手术时间（min）术中出血（例）输尿管穿孔（例）手术失败（例）并发症率（例）Satava分级（I/IIa/II2b/III），（例）Clavien分级（I/II/III/IV/）（例）发热（例）Hb降低（g/L）术后sCr 升高（uM），median范围10/010/6）等综合方法，可代替GA和SA，甚至可为RIRS术治疗2.03.0 cm上尿路结石提供有效麻醉。本组根据临床经验，成功实施超声引导外侧弓状韧带上阻滞，可达稳定的T8L1，甚至L2的感觉阻滞，为 RIRS提供完善镇痛。3例因输尿管狭窄或扭曲，仅在输尿管扩张或通道鞘置入时出现严重疼痛（VAS6），及时静脉镇静止痛后缓解，提高患者对区域阻滞接受度22。本组术后24 hVAS峰值3，均未使用阿片类药物止痛。这与QLB镇痛效果可持续824 h有关，也可能与手术本身创伤较小有关。Guglielmo等23对35 000例椎管内麻醉的各类手术进行研究，发现麻醉师缺乏经验是全麻转换的主要原因。本组无GA转换，也与麻醉医师的技术经验、耐心和医生的合作精神密切相关。减少术中不适也是术者关注的问题。术中语言交流可减轻患者焦虑紧张，鼓励患者自行调整体位缓解体位不佳所致不适，均有助于降低疼痛程度。根据经验，术前输尿管DJ管留置和口服坦索罗辛，术中选择较细UAS、保持膀胱空虚和肾盂低压、RIRS技术娴熟者精细操作等均有助于避免或缓解输尿管扩张或UAS置入时过度牵拉和摩擦所致疼痛不适24。清石率是评价RIRS治疗效果的主要指标，与术中呼吸控制、泌尿系解剖结构和手术技能密切相关。由于GA麻醉可更好控制膈肌运动和潮气量，可提高RIRS成功率，术者常愿GA行RIRS。本组清石率达100%，清石效果极佳。本组术者通过嘱患者短暂屏气，避免了肾脏移动对激光碎石效果的影响，加快结石粉末化进程，并未影响RIRS成功率，与Karabulut报道25结果相似。随着输尿管软镜微型化和碎石器械的微型化以及局部区域麻醉的使用，进一步降低了严重并发症的发生率。文献报道RIRS并发症发生率为6%15.6%，平均12%；严重并发症发生率为1.9%8.9%；石街发生率为0.6%1.9%26。Koras14采用与本文类似方法，对949例GA行RIRS患者手术并发症进行评估，术中发生率16.1%，输尿管黏膜轻度损伤较常见；术后发生率12.8%，发热和血尿常见；严重并发症1.9%。本组术后1例肾结石合并肺心病患者，因结石负荷较大（2.8 cm）出现无梗阻输尿管末端石街（Clavien II），石街形成可能与饮水较少、不宜过多活动等不利因素有关，故II期输尿管镜取石后得以清石；另1例残留结石合并泌尿系感染，清石后控制感染。全部患者均可耐受手术，无术中躁动致术中输尿管穿孔，与Vogeli等报道相似27。无术中输尿管黏膜损伤和术后明显血尿及感染，无Satava III 或Clavien III-V 严重并发症的发生。与 GA 和 SA 比较，外侧弓状韧带上阻滞似乎并未增加RIRS手术相关并发症发生率。QLB仅阻滞单侧交感神经，20例患者术中血流动力学相对稳定，均未使用血管活性药来维持血压。仅1例出现股四头肌无力。未出现LAST等TAP阻滞和PVB相关并发症，与外侧弓 179Journal of Inner Mongolia Medical UniversityApr.2023Vol.45No.2状韧带上阻滞穿刺针道远离腹腔和椎旁间隙的血管神经有关。本组术后住院天数为平均 2.8 d，长于局麻下URL（6.3 h0.96 d）17以及 GA 和 SA 麻醉下 RIRS（GA：1.2 d，SA：1.9 d），无当天出院患者。术后住院时间长与平均年龄较大、社会问题（如独居或虚弱）和合并症治疗有关，与外科手术本身无关。在Shi等10研究中，16.7%外侧弓状韧带上阻滞患者会出现同侧股四头肌力无力和下肢不能负重，也会影响患者早期下床和ERAS，这可能与阻滞过程中的局麻药扩散至腰椎间隙L2节段有关。随着医疗体系改革深入和肾结石发病率升高，可能会促使更多上尿路结石患者接受安全有效且经济的局麻日间手术28。外侧弓状韧带上阻滞患者日间RIRS出院前，应评估下肢肌力情况。综上所述，对于不愿接受或不宜行GA或SA的患者，应选择其他麻醉方式。我们首次成功为高危肾及输尿管上段结石患者进行外侧弓状韧带上阻滞RIRS手术，安全有效且无GA转换。此外，本研究未纳入肥胖患者，若阻滞过程中穿刺针定位极为困难，必要时需联合应用浅全身麻醉手术。本组为小样本量回顾性病例报道，是否可在普通人群中广泛应用有待进一步研究。参考文献1Romero V，Akpinar H，Assimos DG.Kidney stones：a globalpicture of prevalence，incidence，and associated risk factorsJ.Rev 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UniversityApr.2023Vol.45No.2加局部脑供血和相关脑神经功能恢复。同时，本研究例数有限，单中心的研究设计不足，仅供参考。另外并不是所有脑梗死患者均可以应用血管介入治疗，介入治疗方案的选择需要依据患者病情的严重程度进行区别对待，如果患者出现了肢体无力的症状，经过正规的检查后确诊为脑梗死，可以在医生的指导下使用溶解血栓的药物以及抗血小板的药物进行治疗，从而使疾病得到有效地控制。如果药物治疗达不到理想的效果，也可以通过血管介入术治疗来控制病情的发展，从而提高生活质量。参考文献1黄耀忠，王永健，李明海，等.血浆脂蛋白相关磷脂酶A2水平与急性颈动脉硬化性脑梗死防治效果及硬化斑块稳定性的相关性研究J.卒中与神经疾病，2018，25（3）：34-37+422尤阳.针刺推拿康复结合中药泡洗治疗脑梗塞后肩手综合征的临床疗效及对患者生活质量的影响J.针灸临床杂志，2018，34（8）：8-113戈琦，罗佩仪，李悦斐，等.重组人组织纤溶酶原衍生物用于急性脑梗死溶栓治疗的临床观察J.实用医学杂志，2018，34（19）：3280-32824曾芳彦，徐武平，旃培艳，等.后循环进展性脑梗死血管内介入治疗12例临床观察J.神经损伤与功能重建，2018，13（8）：428-4295Liu S，Wu JR，Zhang D，et al.Comparative efficacy of Chineseherbal injections for treating acute cerebral infarction：a networkmeta-analysis of randomized controlled trialsJ.Bmc Comple-mentary&Alternative 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