慢性肾脏病非透析患者的饮食管理最佳证据总结_谢婷婷.pdf

作者简介:谢婷婷(1 9 9 7-),女,本科,硕士在读,学生.收稿日期:2 0 2 2-1 0-1 1 通信作者:常立阳,c h a n g l i y a n g 1 6 3.c o m 基金项目:浙江省卫生健康科技计划(面上项目),编号2 0 2 1 K Y 9 2 5慢性肾脏病非透析患者的饮食管理最佳证据总结谢婷婷1,常立阳2,郑雨鹃1,徐 瑶1,田荣荣21.浙江中医药大学,浙江杭州 3 1 0 0 5 3;2.浙江中医药大学附属杭州市中医院,浙江杭州 3 1 0 0 0 7摘 要:目的 检索、评价并总结慢性肾脏病非透析患者饮食营养管理的最佳证据。方法 检索国内外数据库中关于慢性肾脏病非透析患者饮食管理的临床决策、指南、证据总结、行业标准、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识、M e t a分析等,由3名在读研究生和5名肾病营养师完成文献质量评价、证据提取及总结工作。结果 共纳入1 5篇文献,其中指南1 0篇、系统评价2篇、专家共识1篇、临床决策1篇、行业标准1篇。总结最佳证据包含营养筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗和营养监测5个主题,共3 2条证据。结论 本研究为慢性肾脏病非透析患者的饮食管理提供循证依据,医护人员应用时应结合实际临床情境及患者的饮食习惯及偏好实施个性化管理。关键词:肾脏病;饮食管理;循证护理 D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-9 8 7 5.2 0 2 3.0 6.0 0 9中图分类号:R 4 7 文献标识码:A 文章编号:1 6 7 1-9 8 7 5(2 0 2 3)0 7-0 0 4 1-0 7 饮食营养治疗是慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e,C K D)一体化治疗的重要组成部分,通过系统的低盐低蛋白饮食干预及规范的医学营养治疗,可有效降低尿蛋白排泄量、改善代谢紊乱、延缓进入 终 末 期 肾 脏 病(e n d-s t a g er e n a ld i s e a s e,E S R D)的时间1-2。在全球肾病和营养学专家的努力下,国内外已发布了多部关于C K D饮食营养治疗的临床实践指南和膳食指导,致力于推进肾病营养的临床实施,为肾病营养管理和指导积累了大量证据。但研究3-4显示,国内外指南和临床实践融合性欠佳,患者饮食依从性不理想,营养师人才短缺,医生诊疗时间紧张等导致指南内容不能有效落实。临床不恰当的饮食控制将会增加蛋白质能量消耗(p r o t e i ne n e r g yw a s t e,P EW)发生风险,并与不良心血管事件和全因死亡率密切相关5。因此,如何推进C K D饮食营养治疗临床实施规范化、安全化、普适化,是医护人员应该关注的重点。本研究通过系统的文献检索、质量评价、证据提取,在现有指南和行业标准的基础上,总结合适的营养素推荐量和应用细节,完善营养评估和医学营养治疗等方面的证据,提炼出简洁、系统且应用性强的饮食管理方案,旨在提高临床C K D饮食管理的科学性和普及性,使广大患者受益。1 资料与方法1.1 确定循证问题基于“如何改善C K D非透析患者的饮食依从性并降低其营养不良发生率”“临床医护人员如何科学指导C K D非透析患者进行饮食管理”的临床问题,根据P I P O S T构建模式将其转化为循证问题。P(p o p u l a t i o n):C K D非透析患者;I(i n t e r-v e n t i o n):饮食营养管理/饮食干预;P(p r o f e s s i o n-a l):营养师、肾内科临床医护人员;O(o u t c o m e):患者营养不良改善情况、饮食知识知晓率、饮食依从率及不良预后发生率,医护人员饮食管理知识的知晓率和执行力;S(s e t t i n g):肾病门诊、营养门诊、肾内科病房;T(t y p eo fe v i d e n c e):相关指南、证据总结、推荐实践、系统评价及专家共识、M e t a分析等。1.2 检索策略按照循证检索资源的“6 S”证据资源金字塔模型,由上至下分别检索U p T o D a t e、J B I、BM JB e s tP r a c t i c e、英国国家卫生与临床优化研究所网站、加拿大安大略注册护士协会、国际指南协作网、美国国立临床诊疗指南数据库、苏格兰大学校际指南协作网、澳大利亚国家健康和医学研究委员会、中国 医 脉 通、E m b a s e、P u b M e d、W e b o fS c i e n c e、M e d l i n e、C I NAHL、C o c h r a n eL i b r a r y、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据知识服务平台。此外还检索了美国国家肾脏病基金会网站、国际肾脏与营养协会网站、改善全球肾脏病预后组织、欧洲肾脏病最佳临床实践、欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会网站、美国国立糖尿病消化与肾脏病研究所、中华医学会肾脏病学分会、中国卫生健康委员会等网站。以“饮食/进食/摄食/膳食/摄入/饮食治疗/饮食管理/水钠/营养/营养治疗/蛋白质/钙/磷/钾/液体”“慢性肾脏病/慢性肾炎/肾功14护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期能不全/终末期肾脏病/肾功能衰竭,慢性/慢性肾衰/C K D/糖尿病肾病”为中文检索词,以“d i e t*/e a t i n g/f o o di n t a k e/m e a l s/d i e t a r y i n t e r v e n t i o n s/d i e t a r ya d v i c e/d i e tt h e r a p y/d i e t a r ym a n a g e m e n t/n u t r i t i o n/n u t r i t i o nt h e r a p y/p r o t e i n/c a l c i u m/p h o s p h a t e/p o t a s s i u m/l i q u i d”“c h r o n i ck i d n e yd i s-e a s e/n e p h r i t i s/g l o m e r u l o n e p h r i t i s/r e n a l i n s u f f i-c i e n c y/r e n a l i n s u f f i c i e n c y,c h r o n i c/e n d s t a g e r e n a ld i s e a s e/k i d n e yf a i l u r e,c h r o n i c/C K D/d i a b e t i cn e-p h r o p a t h y*”为英文检索词,检索时限为建库至2 0 2 2年2月1 5日。1.3 文献的纳入和排除标准纳入标准:研究对象为符合病理诊断标准的C K D非透析成年患者;研究内容包含C K D非透析患者饮食营养管理方面的证据;研究类型为临床决策、指南、证据总结、行业标准、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识、M e t a分析等;已修订或更新的指南或证据综合,纳入最新版本;发表语言仅限于中英文。排除标准:重复发表的文献、传统综述、处于研究计划书阶段的系统评价、会议摘要、直接翻译的国外指南、指南解读及重复的指南、信息不全、会议报告、仅有摘要、质量评价较低的文献。1.4 文献质量评价工具及过程指南的质量评价标准采用临床指南研究与评价系统(a p p r a i s a lo fg u i d e l i n e s f o rr e s e a r c ha n de v a l u a t i o n,AG R E E)进行评价。系统评价的质量评价标准采用系统综述评价工具(a s s e s s m e n to fm u l t i p l e s y s t e m a t i c r e v i e w s,AM S T A R)进行评价。专家共识、行业标准以及缺少方法学介绍的指南的质量评价标准采用J B I循证卫生保健中心(2 0 1 6)专家共识评价标准进行评价。临床决策和证据总结的质量评价标准采用证据总结评价工具(c r i t i c a la p p r a i s a lf o rs u mm a r i e s o fe v i d e n c e,C A S E)进行评价。纳入的文献由3名接受过循证系统课程学习和培训的肾病营养学方向在读研究生独立进行质量评价,如意见不一致时,由第4名研究者(肾病营养学方向硕士生导师)介入并达成最终共识。当不同来源的证据结论冲突时,本研究遵循的纳入原则为:循证证据优先,高质量证据优先,最新发表文献优先。1.5 证据分级及推荐级别由5名临床经验丰富和科研能力突出的肾病营养师完成证据分级及级别推荐工作。采用J B I循证卫生保健中心的证据预分级系统(2 0 1 4版)对证据进行15级划分,提取过程中有相应分级的证据,分析原有证据分级系统的评价标准,结合证据来源的原始文献转化为J B I证据等级,并根据证据的可行性、适宜性、有效性、临床意义确定证据的推荐级别,即A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)6。2 结果2.1 纳入文献的一般特征本研究初步检索文献30 7 9篇,剔除与主题不相关、重复文献后获得文献8 1篇,剔除与纳入、排除标准不符的文献后获得文献2 9篇,经过文献质量评价,本研究最终纳入1 5篇文献1,7-2 0,其中指南1 0篇7-8,1 0-1 6,2 0,系统评价2篇1,1 8,专家共识1篇1 7,临床决策1篇9,行业标准1篇1 9,纳入文献的基本特征见表1。2.2 纳入文献的质量评价结果2.2.1 指南的质量评价结果本研究共纳入1 0篇指南7-8,1 0-1 6,2 0,方法学完整的 指 南 采 用AG R E E 进 行 质 量 评 价,见表2;部分方法学介绍不全的指南1 0,1 3,1 6采用J B I专家共识评价标准进行评价,该3篇指南的所有评价条目均为“是”,均予纳入。表1 纳入文献的一般特征纳 入 文 献文献来源文献类型文 献 内 容发表时间/年K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)C K D-MB DU p d a t eW o r kG r o u p7改善 全球 肾脏 病预后组织指南慢性肾脏病-矿物质和骨骼疾病诊治的临床实践指南2 0 1 7K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)D i a b e t e sW o r kG r o u p8改善 全球 肾脏 病预后组织指南糖尿病肾病管理临床实践指南2 0 2 0N a t i o n a l K i d n e y F o u n d a t i o n K i d n e y D i s e a s eO u t c o m e sQ u a l i t yI n i t i a t i v e1 0美国 国家 肾脏 病基金会网站指南慢性肾功能衰竭营养临床实践指南2 0 0 0K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)L i p i dW o r kG r o u p1 1改善 全球 肾脏 病预后组织指南C K D血脂管理临床实践指南2 0 1 324护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期表1(续)纳 入 文 献文献来源文献类型文 献 内 容发表时间/年I k i z l e r等1 2美国 国家 肾脏 病基金会网站指南C K D营养临床实践指南2 0 2 0J a p a n e s eS o c i e t yo fN e p h r o l o g y1 3W e bo fS c i e n c e指南C K D循证临床实践指南2 0 1 4K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n g G l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)C K D W o r kG r o u p1 4改善 全球 肾脏 病预后组织指南C K D评估和管理临床实践指南2 0 1 3W r i g h t等1 5P u b M e d指南C K D营养不良临床实践指南2 0 1 9刘志红等1 6中国知网指南中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南2 0 1 9中国医师协会肾脏内科医师分会等2 0中华 医学 会肾 脏病学分会指南C K D营养不良评估及营养治疗指南2 0 2 1H a h n等1C o c h r a n eL i b r a r y系统评价 低蛋白饮食对于预防C K D向E S R D进展和延迟非糖尿病肾病开始透析治疗的有效性2 0 2 0田荣荣等1 8中国知网系统评价 降低饮食盐摄入对C K D进展的影响2 0 1 6糖尿病肾病多学科诊治与管理共识专家组1 7中国知网专家共识 糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识2 0 2 0CHO等9U p T o D a t e临床决策 非透析C K D患者的膳食推荐2 0 2 2中华人 民 共 和 国 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员会1 9中国 卫生 健康 委员会网站行业标准 中国C K D患者膳食指导2 0 1 7表2 指南的质量评价结果纳 入 指 南各 领 域 标 准 化 百 分 比范围目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性6 0%领域数/个3 0%领域数/个推荐级别I k i z l e r等1 29 6.3 08 7.0 48 7.5 08 8.8 98 6.1 1 1 0 0.0 066A中国医师协会肾脏内科医师分会等2 07 0.3 75 1.8 55 2.0 87 5.9 34 1.6 77 5.0 036BW r i g h t等1 57 7.7 85 5.5 67 4.3 17 4.0 75 1.3 97 2.2 246BK i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)D i a-b e t e sW o r kG r o u p89 7.2 29 4.4 48 8.5 48 6.1 18 9.4 2 1 0 0.0 066AK i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)C K D-MB DU p d a t eW o r kG r o u p79 1.6 78 8.8 98 6.4 68 6.1 18 7.5 0 1 0 0.0 066AK i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)C K D W o r kG r o u p1 49 4.4 48 8.8 98 8.5 48 1.2 58 9.5 8 1 0 0.0 066AK i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)L i p-i dW o r kG r o u p1 19 1.6 78 6.1 18 5.4 28 6.1 18 5.4 2 1 0 0.0 066A2.2.2 专家共识和行业标准的质量评价结果本研究共纳入1篇专家共识1 7和1篇行业标准1 9。其中 专 家 共 识1 7的 所 有 评 价 条 目 均 为“是”;行业标准1 9在“是否明确标注了观点的来源”的评价为“否”,其他评价条目均为“是”,均予纳入。34护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期2.2.3 系统评价的质量评价结果本研究共纳入系统评价2篇1,1 8,其中田荣荣等1 8在“是否说明相关利益冲突”的评价为“不适用”,其他均为“是”;H a h n等1的所有条目评价均为“是”,均予纳入。2.2.4 临床决策的质量评价结果本研究纳入临床决策1篇9,该研究在“证据分级系统是否透明且可翻译”的评价为“否”,其余选项的评价均为“是”,纳入该研究。2.3 证据描述及汇总通过对C K D非透析患者饮食管理相关证据进行分析汇总,分别从营养筛查、营养评估、营养诊断、营养治疗和营养监测5个方面进行证据综合,形成3 2条最佳证据,见表3。表3 C K D非透析患者饮食管理最佳证据总结主 题证 据 内 容证据级别推荐级别营养筛查1.建议C K D45期非透析患者于住院的每周和每次门诊复诊时接受常规的营养筛查,C K D3期患者至少每半年筛查一次;若患者临床状况发生变化,应尽早进行筛查1 2,1 55 bA营养评估2.对于筛查确定有营养风险的C K D15期非透析患者,建议由注册营养师或国际同等资历人员与肾脏病学医生、执业护士等更广泛的多学科团队密切合作进行正式的营养评估1 4-1 5,并根据患者个人需求、营养状况和共病情况提供医学营养治疗1 25 bA3.对于C K D15期非透析患者,考虑在首次就诊时结合体重、体重指数(b o d ym a s s i n-d e r,BM I)、身体成分进行营养评估;定期监测整体营养状况:C K D13期患者至少每6个月1次,C K D45期患者至少每3个月1次,若有临床状况变化者应尽早进行评估1 25 bA4.建议注册营养师或国际同等资历人员或医生应根据患者情况选用实际体重、体重变化史、连续重量测量和因各种原因导致水肿时的调整体重进行体重评估1 2,2 05 bA5.对于C K D15期非透析患者,在没有水肿的情况下,建议使用皮褶厚度测量来评估体脂,其中肱三头肌皮褶厚度是最精确估算体脂率的指标之一1 2,2 03 eA6.对于C K D15期非透析患者,建议当基线数据可比时,握力可用作蛋白质能量状态和功能状态的评估指标1 24 bA7.在C K D15期非透析患者中,推荐使用生物电阻抗来评估身体成分;在可行和有指征的情况下,推荐使用间接量热法测量静息能量消耗1 2,2 05 bB8.推荐使用3d饮食日记评估C K D患者的饮食摄入1 2,2 04 aA9.在C K D35期非透析患者中,推荐将2 4h膳食回顾、食物频率问卷和标准化蛋白质分解代谢率视为评估膳食能量和蛋白质摄入的替代方法1 24 aA1 0.在C K D15期非透析患者中,生化指标如血清白蛋白、血清前白蛋白、胆固醇、水电解质平衡等可被视为评估营养状态的补充工具,但不应该孤立地用这些指标来评估营养状况,因为这些指标受到非营养因素(如体液状态、蛋白尿的存在和程度、炎症、残余肾功能水平等)的影响1 2,2 05 bB1 1.推荐使用主观综合营养评估量表为C K D5期患者进行营养评估2 05 bA1 2.在C K D35期非透析患者中,应评估饮食摄入以外的因素(如药物使用、食物获取、患者的知信行和心理状态),以便进行有效的营养干预1 25 bA营养诊断 1 3.若C K D患者BM I 1 8k g/m2,可直接确诊为P EW1 2;除此之外,若满足以下4项中的任意3项也可诊断为P EW(每项至少满足1条)2 0生化指标:白蛋白3 8g/L;前白蛋白3 0 0m g/L;总胆固醇5%或半年内1 0%;上臂肌围下降参照人群上臂围中位数1 0%体重变化:BM I 2 2k g/m2(6 5岁以下),5%或半年内1 0%;体脂百分比1 0%饮食不足:蛋白质摄入不足(蛋白质摄入量0.8gk g-1d-1)至少2个月;能量摄入不足(能量摄入量1.3gk g-1d-1);对C K D12期非持续性大量蛋白尿患者或合并糖尿病患者推荐蛋白摄入量0.8gk g-1d-1;对大量蛋白尿的C K D12期患者,建议摄入蛋白0.7gk g-1d-1加用酮酸治疗9,1 4,1 9-2 01 bA44护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期表3(续)主 题证 据 内 容证据级别推荐级别1 5.对于代谢稳定的C K D35期非透析患者,建议在密切的临床监督下,限制蛋白质摄入在0.60.8gk g-1d-1,可选酮酸制剂并保证充足的热量摄入;对于依从性很好的患者必要时可采取极低蛋白饮食(0.30.4gk g-1d-1)联合补充酮酸制剂。在实施低蛋白饮食时,应平衡饮食蛋白结构,摄入的蛋白质中至少5 0%为高生物价蛋白,限制植物蛋白质的摄入量,将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质作为蛋白质的主要来源1,8-9,1 2,1 7,1 91 aA1 6.建议C K D12期非糖尿病患者保证足够热量摄入并维持健康体重的稳定;C K D12期糖尿病患者热量摄入为3 03 5k c a lk g-1d-1,老年12期糖尿病肾病(D K D)患者可考虑减少至3 0k c a lk g-1d-1,对于肥胖的C K D12期糖尿病患者建议减少热量摄入至15 0 0k c a l/d2 01 bA1 7.建议C K D3 5期非透析患者根据年龄、性别、体力活动、身体成分、去脂体重、C K D分期以及并发疾病或炎症的存在,个体化调整热量的摄入,范围3 0 3 5k c a lk g-1d-12 02 bA1 8.建议C K D15期非透析患者每日脂肪供能比为2 5%3 5%,其中饱和脂肪酸不超过1 0%,反式脂肪酸不超过1%9,1 95 bA1 9.对于C K D35期非透析患者,推荐以保健品的形式开出2g/d-3多不饱和脂肪酸以降低血清甘油三酯水平1 2,1 91 aA2 0.建议C K D15期非透析患者的钠摄入量不超过2.3g/d(或盐6g/d),若有高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多,建议将钠摄入量限制至2g/d(盐5g/d),不推荐C K D12期患者严格限制钠的摄入(盐3g/d)8-9,1 2-1 4,1 7-1 8,2 01 bA2 1.建议C K D35期非透析患者将减少膳食钠摄入量作为一种辅助的生活方式改变策略,以实现更好的容量控制1 2,1 8,2 01 aA2 2.推荐C K D35期非透析患者根据自身病情调整饮水量:若C K D患者出现少尿(每日尿液量4 0 0m L)或合并严重心血管疾病、水肿时,需限制饮水以维持出入量平衡(入量=前1d的尿量+5 0 0m L)1 3,1 9-2 05 bB2 3.建议C K D35期非透析患者每月定期复查血钾,膳食钾的摄入量应基于患者个体化需求和临床检验结果而定:高钾血症患者需限制含钾食物的摄入,必要时口服降钾药物;低钾血症患者应适当增加膳食钾的摄入量,以维持血清钾在正常范围内1 25 bA2 4.C K D35期非透析患者磷的摄入量应根据患者实际情况综合考虑给予个体化建议,当存在营养不良、低磷血症时应适当增加膳食磷的摄入;血磷超过目标值时,应限制膳食磷摄入在8 0 010 0 0m g/d范围内,或联合其他降磷治疗措施。在制定膳食建议时,应考虑磷酸盐来源(如动物、蔬菜、添加剂),并选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物,限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物7,9,1 2,1 6,2 01 aA2 5.建议C K D35期非透析患者,应尽可能避免高钙血症7,1 6。对于没有服用活性维生素D类似物的C K D34期患者,建议总元素钙摄入量8 0 010 0 0m g/d(包括膳食钙、钙补充剂和钙基磷酸盐结合剂)以维持中性钙平衡1 2,2 01 bA2 6.对于C K D15期非透析患者,建议基于临床体征和症状开出叶酸、维生素B1 2或复合补充剂的处方,以纠正叶酸或维生素B1 2缺乏1 21 aA2 7.在C K D35期非透析患者中,注册营养师或国际同等资历人员应与医生或医生助理密切合作,定期评估膳食维生素摄入量,鼓励饮食满足推荐的膳食允许量以充分摄入所有维生素和矿物质,并考虑为维生素摄入量不足的个体适当补充缺乏的维生素1 2,2 05 bA2 8.建议根据C K D患者每日能量摄入,推荐膳食纤维摄入量1 4g/41 8 0k J(10 0 0k c a l)1 95 bA2 9.推荐大多数C K D非透析患者摄入足够的蔬菜、水果、坚果、豆类、全谷物、低脂(或脱脂)奶,并减少摄入盐、含糖饮料和加工肉等8-93 aB3 0.对于C K D35期有P EW风险或患有P EW的非透析成年人,如果仅靠饮食咨询不能获得足够的能量和蛋白质摄入来满足营养需求,建议在临床营养师或医生指导下进行至少3个月的口服营养补充剂以改善营养状况1 2,1 5,2 01 bA3 1.对于C K D15期非透析患者,若长期营养摄入不足,且其蛋白质和能量需求不能通过营养咨询和口服营养补充剂获得,应优先考虑进行肠内管饲;若现有的口服和肠内摄入均不能满足营养需求,再考虑进行全胃肠外营养试验以改善和维持营养状况1 2,1 5,2 05 bA营养监测3 2.建议重点监测C K D非透析P EW患者的蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性,推荐营养治疗初期每24周监测1次,稳定期每3个月监测1次2 05 bB54护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期3 证据分析3.1 营养筛查C K D35期患者营养不良发病率为1 1%5 4%2 1,及早识别C K D营养风险是预防营养不良、改善预后的关键。目前对于C K D人群,尤其是门诊患者的营养筛查工作尚未普遍开展。各类指南1 2,1 5指出,应尽早进行营养筛查,必要时应提高营养筛查频率。目前关于C K D营养筛查工具的高质量证据较少,营养风险筛查2 0 0 2、营养不良通用筛查工具等均便捷易使用但缺乏特异性;临床也在积极开发肾脏特异性筛查工具,如肾脏营养筛查工具、营养影响症状评分等,但实践性不强,建议进一步探索灵敏的筛查工具和营养风险预测模型。3.2 营养评估及诊断由于P EW的病因机制较为复杂2 1,临床应结合多种评估工具全面收集患者资料,作出合理营养诊断,并根据患者情况分级、分期进行营养管理。临床工作中,由于专业限制和诊疗时间有限,全面开展营养评估工作较为困难;在营养评估中,人体成分分析2 2可快速检测出肌肉量、体脂量、骨重和含水量等营养学指标,具有简单便捷无创的优点,适合在营养评估和监测中推广使用。除证据1 3外,营养诊断标准还可参考2 0 1 8年全球营养不良领导倡议的诊断方案2 3。此外,各类指南推荐多学科合作以确保临床营养评估及诊断的全面性和准确性1 2,1 4。临床营养师和心理咨询师等人才短缺、跨学科合作效率低下等问题是临床实施营养评估及诊断较大阻碍,建议应重视相关人才的培养,探索高效的合作管理模式,以促进C K D营养评估和诊断工作的有效落实。3.3 营养治疗及监测C K D患者肾功能下降会引发营养素代谢紊乱,及时、合理的营养干预可稳定营养代谢并降低P EW发生风险2。各类指南1 2,1 5,2 0建议,临床营养治疗需在医生和肾脏营养师全程定期监测患者蛋白质和能量摄入量的前提下,遵循以下原则开展:对于诊断为营养不良或具有营养不良风险的C K D患者,应在注册营养师或者国际同等资历人员的评估和管理下,进行饮食调整;若仅靠常规饮食无法达到其营养需求且可经口进食的患者,应向其提供至少3个月的口服营养补充剂来改善营养状况;对于不能通过口服营养达到至少7 0%宏量营养素需求的危重和非危重C K D住院患者,应考虑向肠内、肠外营养过渡。3.3.1 蛋白质及能量低蛋白饮食已被证实可减少肾小球损伤并稳定肾功能3,但由于其安全性和依从性原因,临床开展现状不容乐观。能量是第一营养素,C K D患者必须摄入充足的能量来保证膳食蛋白质的有效利用1 5。临床实施低蛋白饮食需在遵循指南建议的基础上,注重个体化管理,必须在保证患者能量和必需氨基酸摄入充足的前提下,逐步降低患者蛋白质摄入量。由于合并糖尿病的C K D患者更容易出现营养消耗,因此应保证该类患者0.60.8gk g-1d-1的蛋白质摄入量1 2,并加强监测频率。极低蛋白质饮食对营养师经验资质以及患者饮食依从性要求较高,临床实施营养风险较大,应用时应慎重考虑。以植物性食物为主的饮食模式临床获益明确9,建议应用时应考虑大豆蛋白的含量,平衡营养并持续监测。3.3.2 电解质及其他营养素目前门诊饮食管理对于电解质膳食精准度的关注度不足,且C K D患者较大的个体差异性仍是饮食管理的难点所在。因此,本研究建议饮食管理者应综合临床用药和检验指标等,根据患者情况和指南建议实施个体化的电解质膳食指导2 0。有限的证据表明膳食纤维可降低尿毒症毒素,但未见对临床结局有影响,管理者可通过协助患者调整膳食结构来适量增加其膳食纤维的摄入1 9。鉴于-3多不饱和脂肪酸对降低C K D死亡风险的益处2 4,如若患者追求更精准的膳食管理,可指导其适量增加-3多不饱和脂肪酸的摄入。4 小结本研究总结了目前关于C K D非透析患者饮食管理的相关证据,为临床医护人员的饮食管理提供了循证依据,建议国内的医护人员在制定饮食方案时,应结合临床经验和患者的个人饮食习惯进行选择,并充分评估证据在临床中的可行性、适宜性、意义及有效性,明确相关促进及阻碍因素之后,再决定是否推广应用。64护理与康复2 0 2 3年6月第2 2卷第6期参考文献:1HAHND,HO D S ONE M,F OUQU ED.L o wp r o t e i nd i e t s f o rn o n-d i a b e t i ca d u l t sw i t hc h r o n i ck i d n e yd i s e a s eJ.T h eC o-c h r a n e D a t a b a s e o f S y s t e m a t i c R e v i e w s,2 0 2 0,1 0(1 0):C d 0 0 1 8 9 2.2L I NPC,C HOUCL,OUSH,e t a l.S y s t e m a t i c r e v i e wo fn u-t r i t i o ns u p p l e m e n t si nc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e s:ag r a d ea p-p r o a c hJ.N u t r i e n t s,2 0 2 1,1 3(2):4 6 9.3KA E S L E RN,B A I D-A G R AWA LS,G R AM SS,e t a l.L o wa d-h e r e n c et o C K D-s p e c i f i cd i e t a r yr e c o mm e n d a t i o n sa s s o c i a t e sw i t h i m p a i r e dk i d n e yf u n c t i o n,d y s l i p i d e m i a,a n d i n f l a mm a t i o nJ.E u r o p e a nJ o u r n a lo fC l i n i c a lN u t r i t i o n,2 0 2 1,7 5(9):1 3 8 9-1 3 9 7.4K I S T L E RBM,MO O R ELW,B E NN E RD,e t a l.T h e i n t e r n a-t i o n a l s o c i e t yo f r e n a l n u t r i t i o na n dm e t a b o l i s mc o mm e n t a r yo nt h en a t i o n a lk i d n e yf o u n d a t i o na n da c a d e m yo fn u t r i t i o na n dd i e t e t i c s K D OQ Ic l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n ef o rn u t r i t i o ni nc h r o n i ck i d n e yd i s e a s eJ.J o u r n a l o fR e n a lN u t r i t i o n,2 0 2 1,3 1(2):1 1 6-1 2 0.5NAKA GAWA N,MA RUYAMA K,HA S E B E N.U t i l i t yo fg e r i a t r i cn u t r i t i o n a l r i s k i n d e x i np a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e:am i n i-r e v i e wJ.N u t r i e n t s,2 0 2 1,1 3(1 1):3 6 8 8.6王春青,胡雁.J B I证据预分级及证据推荐级别系统(2 0 1 4版)J.护士进修杂志,2 0 1 5,3 0(1 1):9 6 4-9 6 7.7K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)C K D-MB D U p d a t e W o r k G r o u p.K D I G O 2 0 1 7 c l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n eu p d a t ef o rt h ed i a g n o s i s,e v a l u a t i o n,p r e v e n t i o n,a n dt r e a t m e n to f c h r o n i ck i d n e yd i s e a s e-m i n e r a la n db o n ed i s o r d e r(C K D-MB D)J.K i d n e yI n t e r n a t i o n a lS u p p l e m e n t s,2 0 1 7,7(1):1-5 9.8K i d n e yD i s e a s e:I m p r o v i n gG l o b a lO u t c o m e s(K D I G O)D i a b e-t e sW o r kG r o u p.K D I G O2 0 2 0c l i n i c a l p r a c t i c eg u i d e l i n e f o r d i-a b e t e sm a n a g e m e n t i nc h r o n i ck i d n e yd i s e a s eJ.K i d n e y I n t e r-n a t i o n a l,2 0 2 0,9 8(4 s):S 1-S 1 1 5.9C HO ME,B E D DHUS.D i e t a r yr e c o mm e n d a t i o n s f o rp a t i e n t sw i t hn o n d i a l y s i s c h r o n i ck i d n e yd i s e a s eE B/O L.(2 0 2 0-0 2-2 1)2 0 2 2-0 2-1 5.h t t p s:/w w w.u p t o d a t e.c n/c o n t e n t s/d i-e t a r y-r e c o mm e