两种切口入路钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效比较_薛兆龙.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303040临床论著两种切口入路钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效比较薛兆龙1，孟艳丽1，葛建华2，王勤业1摘要:目的比较八字入路微创小切口和外侧 L 形切口入路钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效。方法将 94例跟骨骨折患者按照随机数字表法分为观察组(采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗)和对照组(采用外侧 L 形切口入路钢板内固定治疗)，各 47 例。记录手术情况、骨折愈合情况及并发症发生情况，测量跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角、Gissane 角，采用 MaryLand 足功能评分、AOFAS 踝 后足评分评价疗效。结果患者均获得随访，时间 12 29 个月。术中出血量、手术时间、切口长度、不负重下床活动时间、切口愈合时间和住院时间观察组均明显少(短)于对照组(P 0.001)。并发症发生率观察组低于对照组(P 0.05)。跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角和 Gissane 角两组术后均较术前明显改善(P 0.01)，两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。骨痂形成时间、骨折愈合时间、术后 1 年 MaryLand 足功能评分、术后 1 年 AOFAS 踝 后足评分优良率两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。结论相较于外侧 L 形切口入路，八字入路微创小切口钢板内固定治疗跟骨骨折具有手术时间短、创伤小、患者术后恢复快的优点。关键词:跟骨骨折;踝关节功能;切口入路;微创中图分类号:683.42;687.3文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0433 05Efficacy comparison of plate internal fixation with two kinds of incisions approaches for treat-ment of calcaneal fracturesXUE Zhao-long，MENG Yan-li，GE Jian-hua，WANG Qin-ye(Deptof Orthopaedics，Nanxiang Hospital of Jiading District of Shanghai，Shanghai201802，China)Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of plate internal fixation with 8-shaped approach minimally invasivesmall incision approach and lateral L-shape incision approach for treatment of calcaneal fractures MethodsThe 94patients with calcaneal fractures were divided into observation group and control group according to random numericalmethod，each group had 47 cases The observation group was adopted with 8-shaped approach minimally invasive smallincision plate internal fixation，and the control group was performed with lateral L-shape incision approach plate inter-nal fixation The surgery conditions，fracture healing and complications occurrence were recorded，and calcanealheight，and calcaneal width，Bhler angel，Gissane angle were measured，the effect was assessed with MaryLand scoreof foot function，AOFAS ankle-hindfooot scale esultsAll patients were followed up for 12 29 months The intrao-perative blood loss，operation time，incision length，time to get out of bed without weight-bearing，incision healingtime and hospital stay in the observation group were all significantly less(shorter)than those in the control group(P 0.001)The incidence rate of complications in the observation group was lower than that in the control group(P 0.05)The postoperative calcaneus height，calcaneus width，Bhler angle and Gissane angle in the two groupswere all significantly improved than the preoperation(P 0.01)，and there were no significant differences between thetwo groups(P 0.05)There were no significant differences in callus formation time，fracture healing time，Mary-Land score of foot function at 1 year after surgery，and AOFAS ankle-hindfoot score at 1 year after surgery betweenthe two groups(P 0.05)ConclusionsCompared with lateral L-shape incision approach，8-shaped approach mini-mally invasive small incision approach plate internal fixation has the advantages of shorter operative time，less trauma，fast postoperative recovery for the treatment of calcaneal fracturesKey words:calcaneal fractures;ankle function;incision approach;minimally invasive作者单位:1上海市嘉定区南翔医院骨科，上海2018022西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州646000作者简介:薛兆龙，男，副主任医师，主要从事创伤骨科及足踝疾病研究，E-mail:xuezhaolong2021163 com;王勤业，男，副主任医师，通讯作者，主要从事足踝微创研究，E-mail:wangqinye126 com跟骨骨折是骨科常见病，80%90%患者会出现关节内骨折，导致足跟局部出现肿胀，无法正常行走。Sanders、型跟骨骨折均有骨折块移位，其中型骨折为骨折块塌陷，复位较为困难，手术风险和并发症发生率均较高1。目前治疗方法主要为切开复位内固定2，但手术入路的选择在临床中存334临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)在争议。外侧 L 形切口入路能够充分暴露术野，术者能够在直视下复位、内固定，但可能发生切口较长、术后感染、皮瓣坏死和延迟愈合等并发症3。而小切口微创入路能够减少并发症的发生。2016年 1 月 2020 年 1 月，上海市嘉定区南翔医院骨科采用八字入路微创小切口钢板内固定和外侧 L 形切口入路钢板内固定治疗 94 例跟骨骨折患者，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本研究 94 例，按照随机数字表法将患者分为观察组(采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗)和对照组(采用外侧 L 形切口入路钢板内固定治疗)，各 47 例。观察组:男 32 例，女15 例，年龄 22 59(40.67 6.23)岁。左侧 35 例，右侧 12 例。受伤原因:交通事故伤 21 例，高处坠落伤 17 例，其他伤 9 例。骨折 Sanders 分型:型 29例，型 18 例。伤后至手术时间 1 8 d。对照组:男 30 例，女 17 例，年龄 24 59(41.27 5.28)岁。左侧 33 例，右侧 14 例。受伤原因:交通事故伤19 例，高处坠落伤18 例，其他伤 10 例。骨折 Sanders分型:型 30 例，型 17 例。伤后至手术时间 1 8 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。两组手术由同一组医师完成。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均签署知情同意书。1 2手术方法腰麻或全身麻醉。患者侧卧位。对照组:采用外侧 L 形切口入路，从外踝尖稍后方开始到外踝与跟腱之间的中后 1/3 处做纵臂，横臂垂直于纵臂，在跟骨外侧皮肤赤白交界处向第 4跖骨基底部延伸，切至跟骨，在骨膜下锐性分离跟骨，得到完整皮瓣，将皮瓣分离，显露骨折端和后关节面。复位关节面，恢复 Gissane 角和 Bhler 角，矫正跟骨宽度和翻转畸形，采用接骨板和加压螺钉进行固定，放置引流管，逐层缝合。患足石膏中立位固定。观察组:采用八字入路先做跗骨窦微创切口，即从第 4 跖骨基底连线至跗骨窦形成横行切口，然后在跟骨后缘和外踝尖做切口，形成八字形切口，沿着跟骨表面分离，显露骨折端和后关节面。其余步骤同对照组。1 3术后处理两组术后处理方法相同。术后 3 4 d 拔除引流管。术后 3 d 逐步开始不负重下床活动，1 周后拆除石膏外固定，并行踝关节功能锻炼，8 12 周根据骨折愈合情况逐步扶拐负重活动，6 9个月内不能从事重体力劳动。1 4观察指标及疗效评价 记录手术情况、骨折愈合情况及并发症发生情况。测量跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角、Gissane 角。采用 MaryLand足功能评分、AOFAS 踝 后足评分评价疗效。1 5统计学处理采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用 t 检验;计数资料比较采用 2检验。2结果患者均获得随访，时间 12 29 个月。术后 12个月跟骨 X 线片显示，94 例患者距下关节面均达到或者接近解剖复位(移位2 mm)。2 1两组手术情况比较见表 1。术中出血量、手术时间、切口长度、不负重下床活动时间、切口愈合时间和住院时间观察组均明显少(短)于对照组(P 0.001)。2 2两组跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角和 Gis-sane 角比较见表 2。两组跟骨高度、Bhler 角和Gissane 角术后均较术前明显增大(P 0.01)，跟骨宽度术后较术前明显减小(P 0.01);以上指标两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。2 3两组骨折愈合情况比较骨痂形成时间:观察组 5 9(6.87 1.03)周，对照组 5 10(7.02 1.18)周，差 异 无 统 计 学 意 义(t=0.657，P=0.513)。骨折愈合时间:观察组 10 16(12.43 1.04)周，对照组 10 17(12.75 1.12)周，差异无统计学意义(t=1.435，P=0.155)。2 4两组并发症比较观察组:感染 1 例，血肿 2例，皮瓣坏死 1 例，骨折延迟愈合 1 例，并发症发生率10.64%;对照组:感染4例，血肿5例，皮瓣坏死表 1两组手术情况比较 n=47，min max(珋x s)组别术中出血量(ml)手术时间(min)切口长度(cm)不负重下床活动时间(d)切口愈合时间(d)住院时间(d)观察30 110(6092 1283)30 90(4827 930)4 6(508 073)3 8(537 129)7 14(1028 219)10 14(1276 212)对照40 150(8487 2172)40 120(8711 1083)9 11(1007 084)4 11(746 217)9 18(1227 232)12 21(1486 205)t 值65091865330740567642764835P 值000100010001000100010001434临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)表 2两组跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角和 Gissane 角比较 n=47，min max(珋x s)组别跟骨高度(mm)术前术后跟骨宽度(mm)术前术后Bhler 角()术前术后Gissane 角()术前术后观察33 44(3727 327)40 54(4728 527)32 45(3817 328)26 34(3027 282)5 15(783 118)25 35(2954 224)85 95(8945 234)105 135(12845 627)对照33 44(3772 316)39 53(4652 462)30 44(3768 427)27 37(3172 326)5 15(767 136)25 35(3023 317)85 95(8937 225)105 135(12712 558)t 值06780743062416700609121901691086P 值04990459053400980544022608670280与术前比较:P 0.014 例，骨折延迟愈合 2 例，并发症发生率 31.91%;并发症发生率对照组明显高于观察组(2=5.207，P 0.05)。25两组疗效比较术后 1 年根据 AOFAS 踝 后足评分标准评价疗效:观察组优 19 例，良 24 例，可4 例，优良率91.49%;对照组优22 例，良18 例，可7例，优良率 85.11%;优良率观察组虽高于对照组，但差异无统计学意义(2=0.412，P 0.05)。术后1 年 MaryLand 足功能评分:观察组为 82 138(129.72 7.72)分，对照组为 78 138(128.26 8.26)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.885，P 0.05)。2 6两组典型病例见图 1 9。3讨论Sanders、型跟骨骨折需采用手术治疗，切开复位钢板内固定通常采用 L 形切口，该术式显露充分，适合各种类型跟骨骨折的治疗，有利于内固定放置，但也可能存在皮瓣坏死和切口感染等并发症4。据报道5，L 形切口入路治疗跟骨骨折的并发症 发 生 率 高 达 10%27%，神 经 损 伤 率 为1.2%25%。八字入路微创小切口的优点6 7:与外侧 L 形切口入路相比，增加了跟骨后缘和外踝尖的切口，2 个切口呈八字形，使手术创面显露更加充分，有利于放置钢板。虽然有 2 个切口，但切口均较小，皮肤损伤较少，骨折端的血运破坏较少，图 1患者，男，41 岁，左跟骨骨折，Sanders 型，采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗A、B 术前 X 线片、CT，显示跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷;C 术后 X 线片，显示骨折已复位，关节面恢复，内固定位置好图 2患者，男，29 岁，右跟骨骨折，Sanders 型，采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗A 术前 CT，显示跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷;B 术后 X 线片，显示骨折已复位，关节面恢复，内固定位置好图 3患者，女，47 岁，左跟骨骨折，Sanders 型，采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗A、B 术前 X 线片、CT，显示跟骨粉碎性骨折、移位，关节面稍有塌陷;C 术后 X 线片，显示骨折已复位，内固定位置好534临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 4患者，男，34 岁，右跟骨骨折，Sanders 型，采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗A、B 术前 X线片、CT，显示跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷、移位;C 术后 X 线片，显示骨折已复位，内固定位置好图 5患者，男，43 岁，左跟骨骨折，Sanders 型，采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗A、B 术前 X 线片、CT，显示跟骨粉碎性骨折，跟骨宽度增加、骨块移位;C 术后 X 线片，显示骨折已复位，跟骨已恢复正常宽度，内固定位置好图 6患者，男，31 岁，左跟骨骨折，Sanders 型，采用外侧 L 形切口入路钢板内固定治疗A、B 术前 X 线片、CT+三维重建，显示跟骨粉碎性骨折、移位，关节面塌陷;C 术后 X 线片，显示骨折已复位，内固定位置好图 7患者，男，55 岁，右跟骨骨折，Sanders 型，采用外侧 L形切口入路钢板内固定治疗A 术前 CT 三维重建，显示跟骨粉碎性骨折，跟骨宽度增加、移位;B 术后 X 线片，显示骨折已复位，内固定位置好图 8患者，男，35 岁，右跟骨骨折，Sanders 型，采用外侧 L 形切口入路钢板内固定治疗A、B 术前 X 线片、CT，显示跟骨粉碎性骨折、移位;C 术后 X 线片，显示骨折已复位，内固定位置好图9患者，男，39 岁，右跟骨骨折，Sanders 型，采用外侧 L 形切口入路钢板内固定治疗A、B 术前 X 线片、CT，显示跟骨粉碎性骨折、移位;C 术后 X 线片，显示骨折已复位，内固定位置好，跟骨已恢复正常宽度634临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)可明显减少并发症的发生。手术时间可以更早，一般伤后 1 8 d 可以进行手术，无需待皮肤皱纹征出现。本研究结果显示，术中出血量、手术时间、切口长度、不负重下床活动时间、切口愈合时间和住院时间观察组均明显少(短)于对照组(P 0.001)。并发症发生率观察组低于对照组(P 0.05)。此结果与文献8 报道一致。两组术后跟骨高度、跟骨宽度、Bhler 角和 Gissane 角均较术前明显改善，而两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。两组骨痂形成时间、骨折愈合时间和术后 1 年 MaryLand 足功能评分、AOFAS 踝 后足评分比较差异均无统计学意义(P 0.05)。说明八字入路微创小切口与外侧L 形切口入路在骨折愈合和功能恢复方面没有差异，疗效均较好。八字入路微创小切口钢板内固定术注意事项9 11:术前应当抬高患肢，并适当使用七叶皂苷钠消肿，调整牵引方向和重量，使患肢骨折最大程度复位。做切口时，先做跗骨窦切口，充分显露关节面，然后再做跟骨后缘和外踝尖的切口，保留皮下软组织，利于保护腓肠肌外侧皮神经。跟骨的复位顺序是从内到外，从前到后，在放置钢板时，避免将神经和肌腱卡压在钢板下。放置钢板时以前、上缘跟骨为参考点，可以先用克氏针临时固定，然后用 C 臂机透视观察钢板放置位置是否良好，不理想时可以调整位置。对于粉碎性跟骨骨折，在载距突位置先置入 1 枚拉力螺钉，提高钢板均匀的加压力量。患足术后用石膏中立位固定 1 周左右，使患者术后初期切口皮肤处于松弛状态，有利于切口愈合;1 周后拆除石膏，进行踝关节功能锻炼，促进关节面软骨恢复，减少创伤性骨关节炎的发生。综上所述，相较于外侧 L 形切口入路，八字入路微创小切口钢板内固定治疗跟骨骨折具有手术时间短、创伤小、患者术后恢复快的优点。参考文献:1邓雄伟，陈德旺，郑超，等 扩大跗骨窦切口治疗跟骨骨折合并外踝骨折 J 临床骨科杂志，2021，24(3):429 2DE BOE A S，VAN LIESHOUT E M M，VAN MOOLENBOEKG，et al The effect of time to post-operative weightbearing on func-tional and clinical outcomes in adults with a displaced intra-articu-lar calcaneal fracture;A systematic review and pooled analysisJInjury，2018，49(4):743 752 3KIEWIET N J，SANGEOZAN B J Calcaneal fracture manage-ment:Extensile lateral approach versus small incision technique J Foot Ankle Clin，2017，22(1):77 91 4SPIEINGS K E，MIN M，NOOIJEN L E，et al Managing the opencalcaneal fracture:A systematic reviewJ Foot Ankle 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