跨理论模型家庭访视对高血压患者干预效果的Meta分析_朱方方.pdf

书书书DOI1019791/j cnki 1006-6411 2023 01 001工作单位1 福建中医药大学护理学院福州350122;2 中国人民解放军联勤保障部队第九医院福州350025作者简介朱方方，女，硕士研究生在读，护士通信作者孔悦基金项目福建中医药大学校管课题项目(X2019039-学科)收稿日期2021-12-02 护理研究跨理论模型家庭访视对高血压患者干预效果的 Meta 分析朱方方1郑丽维1邹连玉1方晓鸿1饶玉莲1孔悦2摘要目的系统评价跨理论模型家庭访视对高血压患者的干预效果。方法检索 Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库和万方数据库自建库至 2021 年 4 月发表的跨理论模型家庭访视对高血压患者干预效果的随机对照试验。由 2 名研究员对纳入文献提取相关数据，并评价其文献质量，使用 evMan 54 软件对数据进行合并与分析。结果共纳入 12 篇文献，包括 1 217 例患者。Meta 分析结果显示，跨理论模型家庭访视可提高高血压患者的服药依从性得分及服药依从性达标人数，并提高护理满意度，同时降低收缩压，且与对照组相比，差异具有统计学意义(P 005)。在降低舒张压方面，亚组分析结果显示，当总样本量 70 例或干预时间为 3 个月时，两组差异无统计学意义(P 005)。结论跨理论模型家庭访视能有效提高高血压患者的服药依从性和护理满意度，降低收缩压，但当总样本量 70 例或干预时间为 3 个月时，其降低舒张压的作用不明显。由于纳入文献数量和质量的限制，后期需开展更加严谨、科学的研究进一步验证该结论。关键词跨理论模型;家庭访视;高血压;服药依从性;Meta 分析高血压(essential hypertension，EH)是最为常见的一种慢性疾病，也是致残和致死的首要病因1，每年造成 900 多万人死亡2。我国 EH 患者的疾病知晓率、治疗率与控制率虽然有所提高，但依然处在较低水平，分别为 516%、458%和 168%3，这主要和 EH 患者缺乏疾病相关知识及服药依从性较差有关4。通过对 EH 患者的日常生活行为与疾病认知进行干预，可以有效提高 EH 患者接受治疗的积极性与主动性，使服药依从性得以提升，从而有效地控制血压5。跨理论模型(trans-theoretic model，TTM)家庭访视是一种健康教育形式，强调以患者为中心，依据患者所处的不同行为阶段，即前意识、意识、准备、行动与维持 5 个阶段6，给予相适应的家庭访视方案，可增强患者对 EH 的认知，指导患者正确监测血压，了解其服药的心理状态，最终达到提高EH 患者服药依从性及控制血压的目的。尽管国内外已有研究显示，TTM 家庭访视在帮助 EH 患者控制高血压、改善服药依从性等方面具有一定的作用7-9，但大部分为小样本研究，且干预内容不尽相同，仍缺乏循证医学证据来说明 TTM 家庭访视对EH 患者的干预效果。因此，本文旨在探究 TTM 家庭访视对 EH 患者服药依从性及血压控制的干预效果，以期为探寻新的护理模式和制定护理方案提供更多的参考依据。1资料与方法11检索策略计算机检索 8 个数据库，即 Co-chrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库和万方数据库，检索时限为建库至 2021 年 4 月，检索内容为已发表的 TTM 家庭访视对 EH 患者干预效果的随机对照试验(randomized controlled trial，CT)，同时对相关文献的引用及引证文献作进一步检索与补充。中文检索词包括“高血压/高血压病/原发性高血压/血压高”“跨理论模型/跨理论模式/行为分阶段转变模型/行为转变/行为阶段/TTM/SOC”“家庭访视/居家访视/家访/访视”;英文检索词包括“blood pressur*/high blood pressur*/essential hyper-tension/hypertensive diseas*/hypertensive”“transthe-oretical model/stages of change/change stages/trans-theoretical modelofbehaviorchange/TTM/SOC”“home visi*/family visi*/housecall/house cal*”。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。12文献纳入和排除标准121纳入标准研究类型:纳入所有 TTM 家庭访视对 EH 患者干预效果的 CT，语言限制为中文及英文;研究对象:EH 患者，符合各国 EH 的临床诊断标准，不限患者的性别、年龄、种族和临床病程;干预措施:对照组患者实施常规家庭访视，干预组患者实施 TTM 家庭访视;结局指标:服药依从性量表评分、服药依从性达标人数、收缩压(systolicblood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pres-sure，DBP)、护理满意度。122排除标准重复发表的文献;文献数据1当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)不全;干预组较对照组增加的干预措施除 TTM 外还有其他干预措施。13文献筛选与资料提取由 2 名研究员分别对文献进行筛选与资料提取，如有异议，2 人讨论，或者由第 3 名研究员协助解决。检索的文献去重后，2 人分别阅读文题和摘要，严格按照纳排标准进行初筛，初筛后通读全文以确定最后纳入的文献，再使用预先设计的信息提取表对最终纳入的文献进行资料提取，提取的主要信息包括作者姓名、样本量、发表年份、患者年龄、干预措施、干预频率及时间、结局指标等。14文献质量评价由 2 名研究员根据 Cochrane系统评价手册10 对最终纳入的文献分别进行质量评价，若有异议，2 人协商或向第 3 名研究员征求意见后解决。评价内容主要包括:随机分配的方法是否正确;分配方案是否有隐藏;是否恰当使用了盲法;结果数据是否完整，包括有无说明退出/失访人数、有无采用意向性分析;是否选择性报告研究结果;是否包含其他的偏倚来源(如干预前的基线水平是否相似)。文献质量分为 A、B、C 三级，如果全部符合上述标准则质量等级为 A 级，代表发生偏倚风险较低;部分符合则质量等级为 B级，代表具有中等偏倚风险;完全不符合则质量等级为 C 级，代表具有较高偏倚风险11。15统计学方法采用 evMan 54 软件进行资料的统计分析。文献结局指标若为连续性资料，则采用均数差(mean difference，MD)和 95%可信区间(confidence interval，CI)进行合并效应量统计;若为分类资料，则采用相对危险度(relative risk，)和95%CI 进行合并效应量统计。当 P 01 且 I250%时，代表各个研究之间的异质性较小，使用固定效应模型;反之表示异质性较大，应先进行亚组分析或敏感性分析，以确定临床异质性的来源，随后采用随机效应模型进行 Meta 分析。当研究结果无法进行合并时，则使用描述性分析。当某一结局指标的文献数10 时，使用漏斗图查看有无发表偏倚。以P 005 表示差异有统计学意义。2结果21文献检索结果初步检索获得文献 115 篇，将全部文献导入 NoteExpress 软件中，剔除重复文献后剩余文献 88 篇，阅读文献题目和摘要排除文献 39篇，通读全文排除文献 37 篇，最终纳入文献 12篇12-23，文献筛选流程见图 1。22纳入文献的基本特征及质量评价纳入 12 篇文献，共计 1 217 例患者，对照组实施常规家庭访视，干预组实施TTM家庭访视，纳入文献的基本特图 1文献筛选流程图征详见表 1。在 12 篇文献中，9 篇文献14，16-23 采取了随机数字表法进行分组，3 篇文献12-13，15 只描述了“随机”，但未具体说明使用何种随机方法;4 篇文献14，17，21，23 提及了分配隐藏;12 篇文献12-23 均未提及盲法;4 篇文献14，17，21-22 描述了退出/失访人数，其中 2 篇文献21-22 具体阐述了退出/失访的原因，8 篇文献12-13，15-16，18-20，23 未出现退出/失访情况。纳入文献的质量评价结果见表 2 及图 2。23Meta 分析结果231TTM 家庭访视对服药依从性的影响2311TTM 家庭访视对服药依从性得分的影响共纳入 5 篇文献15-17，19，23，共计 523 例患者。韦利花19 使用 Morisky 服药依从性量表对 EH 患者进行评估，结果显示，TTM 家庭访视干预 6 个月后，可显著提高老年 EH 患者的服药依从性;黄锦屏等23 采用服药依从性问卷对 EH 患者的服药依从性进行评价，结果表明，TTM 家庭访视干预 6 个月后，EH 患者的服药依从性显著提高，与对照组相比差异有统计学意义(P 005)。其余 3 篇文献15-17 使用同一方法进行评分，故进行合并分析，因 P=025，I2=28%，故采用固定效应模型。结果显示，与对照组患者相比，干预组患者的服药依从性显著提高，差异有统计学意义 MD=206，95%CI(148，264)，P 0001。见图 3。2312TTM 家庭访视对服药依从性达标人数的影响共纳入 3 篇文献 12-13，20，共计 225 例患者。因P=033，I2=9%，故采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果表明，干预组 EH 患者服药依从性达标人数明显高于同期对照组患者，差异有统计学意义 =125，95%CI(112，140)，P 0001。见图4。232TTM 家庭访视对血压的影响2321TTM家 庭 访 视 对 SBP 的 影 响10 篇 文2Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1表 1纳入文献的基本特征纳入研究发表年份样本量(T/C)/例研究对象平均年龄/岁干预措施(T/C)干预频率及时间结局指标居锦芳等12 201932/31T:68 72 464C:67 30 420(TTM 家庭访视/常规家庭访视)1 周/次，共 6 个月高定梅13 201837/37T:69 30 410C:70 70 480(TTM 家庭访视/常规家庭访视)6 个月贺宇琪等14 202060/60T:71 51 724C:70 84 705(TTM 家庭访视/一般家庭访视)2 周/次，共 6 个月李伟清15 201864/64T:70 47 619C:68 78 673(TTM 家庭访视/常规家庭访视)1 月/次，每次 30 min，共 6 个月占颖鹏16 201726/26T:45 14 213C:37 73 309(TTM 家庭访视/常规家庭访视)3 个月刘甜等17 201672/72T:70 46 618C:68 79 672(TTM 家庭访视/常规家庭访视)6 个月许艳云18 202053/53T:64 82 535C:65 13 584(TTM 家庭访视/常规家庭访视)6 个月韦利花19 201751/50T:65C:65(TTM 家庭访视/常规家庭访视)15 min/次，共 6 个月官建葵20 201844/44T:70 20 560C:70 10 550(TTM 家庭访视/常规家庭访视)6 个月陈怡静21 202053/53T:83 08 523C:81 53 498(TTM 家庭访视/常规家庭访视)6 个月刘曼等22 201763/59T:63 42 642C:61 12 513(TTM 家庭访视/常规家庭访视)2 周/次，每次 3060 min，共 6 个月黄锦屏等23 201256/57T:60C:60(TTM 家庭访视/常规家庭访视)12 次/月，每次 2540 min，共 6 个月注:T 为观察组;C 为对照组;服药依从性得分;服药依从性达标人数;血压(收缩压、舒张压);护理满意度。表 2纳入文献的质量评价纳入研究随机序列产生分配隐藏盲法退出/失访意向性分析选择性研究结果基线相似性质量等级居锦芳等12 提及随机不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B高定梅13 提及随机不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B贺宇琪等14 随机数字表顺序编号不清楚未说明不清楚不清楚好B李伟清15 提及随机不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B占颖鹏16 就诊顺序不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B刘甜等17 随机数字表顺序编号不清楚未说明不清楚不清楚好B许艳云18 随机数字表不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B韦利花19 随机数字表不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B官建葵20 随机数字表不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B陈怡静21 随机数字表顺序编号不清楚低风险不清楚不清楚好B刘曼等22 随机数字表不清楚不清楚低风险不清楚不清楚好B黄锦屏等23 随机数字表顺序编号不清楚低风险不清楚不清楚好B图 2纳入文献质量偏倚风险图3当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)献12-14，16，18-23 评价了 TTM 家庭访视对 EH 患者 SBP的影响，因 P=038，I2=7%，故采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，TTM 家庭访视对 EH 患者 SBP 的降低效果显著优于常规家庭访视，差异有统计学意义 MD=524，95%CI(628，419)，P 0001。见图 5。2322TTM 家庭访视对 DBP 的影响10 篇文献12-14，16，18-23 评价了 TTM 家庭访视对 EH 患者 DBP的影响，因 P=001，I2=58%，故选择随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示，TTM 家庭访视组患者DBP 降低幅度显著优于对照组患者 MD=427，95%CI(564，291)，P 0001，见图 6。进一步进行敏感性分析，发现剔除任意一篇文献，原结果未出现本质变化，提示该结果具有良好的稳定性。基于总样本量(70 例和70 例)和干预时间(3 个月和 6 个月)进行亚组分析，结果表明，当总样本量70 例或干预时间为 6 个月时，TTM 家庭访视组与对照组的 DBP 差异具有统计学意义(P 005)，提示总样本量和干预时间是本次分析中存在异质性的部分原因。见表 3。233TTM 家庭访视对护理满意度的影响2 篇文献15，20 描述了 TTM 家庭访视对 EH 患者护理满意度的影响，共计 176 例患者。因 P=081，I2=0，故采取固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，干预组患者护理满意度显著高于对照组，差异有统计学意义 =118，95%CI(106，132)，P=0003。见图 7。24发表偏倚分析对包括 DBP 这一结局指标的10 篇文献12-14，16，18-23 进行漏斗图分析。结果显示，散点在漏斗图上的分布基本呈对称，说明纳入研究存在的发表偏倚较小。见图 8。图 3TTM 家庭访视对服药依从性得分的影响图 4TTM 家庭访视对服药依从性达标人数的影响图 5TTM 家庭访视对 SBP 的影响4Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1图 6TTM 家庭访视对 DBP 的影响图 7TTM 家庭访视对护理满意度的影响图 8发表偏倚的漏斗图表 3基于 DBP 各组标准的亚组分析亚组文献篇数MD(95%CI)I2/%P 值样本量70 例20 90(3 19，1 40)0045070 例84 81(5 74，3 87)410001干预时间3 个月11 08(4 15，1 99)04906 个月94 59(5 94，3 25)5300013讨论31纳入文献的方法学质量评价本次纳入的 12篇文献12-23，质量等级均为 B 级，其中 9 篇文献14，16-23 描述了具体的随机序列产生方法，4 篇文献14，17，21，23 提及了分配隐藏。由于本研究实施的干预措施为 TTM 家庭访视，较难对干预者实施盲法，这可能使偏倚风险增加。且仅 4 篇文献14，17，21-22 报告了退出/失访情况，这可能影响研究结果的完整性。因此建议未来研究者能够详细阐述随机分组的方法，适当采用分配隐藏及盲法，虽然无法做到对干预者实施盲法，但可考虑对研究对象或结果测量者设盲;对于退出/失访问题，可进行意向性分析，以更好地提高方法学质量，验证干预措施的效果。32TTM 家庭访视对服药依从性的影响依从性是指患者的行为与临床医嘱的一致程度24，依从性与 EH 患者血压的控制情况以及相关并发症的发生具有直接的联系25-26。尽管如此，研究显示，452%的 EH 患者未曾坚持服用降压药物，在血压控制较差的 EH 患者中，服药依从性差者所占的比例高达837%27。本 Meta 分析结果显示，相较于常规家庭访视，TTM 家庭访视可以更显著地提高 EH 患者的服药依从性。原因可能在于，EH 患者认为自己的病情得以改善或者认为不再需要通过药物治疗即可控制血压28。TTM 家庭访视可以通过集中访视、开展讲座等形式进一步提高 EH 患者对高血压疾病的正确认知，帮助处于前意识阶段的患者认识控制血压及遵医嘱服药的重要性，并建立行为改变的信念，正确对待疾病;然后通过入户访视一对一解决 EH患者的自身健康问题，对患者目前的行为进行充分评估，并以此为依据制定相对应的健康干预方案;最后通过电话访视及时掌握 EH 患者的行为纠正情况，了解行为纠正过程中存在的问题，并提出解决问5当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)题的有效措施，使干预方案具有更强的针对性及实践性。33TTM 家庭访视对血压的影响对患者的不健康行为习惯实施干预是目前 EH 患者非药物治疗最主要的方式29，通过辅助 EH 患者建立健康的行为，可控制血压。ETTEHAD 等 30 研究发现，EH 患者的血压值每降低 10 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，其罹患心血管疾病的危险性会下降 20%，全因死亡的风险会下降 13%。10 篇文献12-14，16，18-23 分析了TTM 家庭访视对 EH 患者血压的影响，结果显示，TTM 家庭访视能够辅助降低 EH 患者 SBP 水平，与常规组比较差异有统计学意义(P 005)，但当总样本量 70 例或干预时间为 3 个月时，TTM 家庭访视对降低 EH 患者 DBP 的效果并不比常规访视有效(P 005)，这可能是由于本研究纳入的 EH 患者以老年人为多，老年人受年龄的影响，其大动脉硬度有所增加，血管的顺应性及弹性均有所下降31，导致其 DBP 降低不明显，而当样本量较小时，DBP 更容易出现无统计学意义的现象。但是干预时间为3 个月的研究16 仅有 1 项，结果的可靠性有待进一步验证。因此，在今后的研究中，应扩大样本量，干预时间以超过 3 个月为宜。34TTM 家庭访视对护理满意度的影响本研究结果显示，TTM 家庭访视可以显著提高 EH 患者对护理工作的满意度，这可能是由于在对 EH 患者进行 TTM 家庭访视期间，护士进一步了解患者的病情及家庭生活状况，并据此制定一套个性化的 TTM 家庭访视方案，先集体访视然后入户访视，再电话访视，循序渐进，使 EH 患者逐渐形成较好的身心体验32。此外，在访视期间护士与患者的交流进一步加强，护士为患者提供长期的健康指导服务，有助于形成较好的护患关系，进一步提高护理满意度33。35本研究的局限性及展望本研究的局限性:只检索了中、英文文献，未对其他语言的文献进行检索，可能存有文献检索不全的问题;本次纳入的12 篇文献中，4 篇文献未阐述具体怎样进行随机分配，由于本研究的干预措施为 TTM 家庭访视，较难对干预者实施盲法，这可能会使偏倚风险增加，影响研究结果;纳入的部分研究未充分描述干预频率及每次干预时间，没有足够的数据探讨最佳的干预频次及时间。建议在未来的研究中进一步提高设计的严谨性，探讨 TTM 家庭访视干预的最佳频次及干预时间，为形成一套规范化的家庭访视方案提供依据。4小结与常规家庭访视相比，TTM 家庭访视能有效提高 EH 患者的服药依从性及护理满意度，降低 EH患者的收缩压，但降低舒张压的效果还需进一步验证。基层医疗机构可适当考虑对 EH 患者实施基于TTM 的家庭访视干预，以进一步提高 EH 患者的疾病知晓率、治疗率和控制率。期待后续能够开展大样本、高质量的随机对照试验进一步验证本研究结果，为未来跨理论模型家庭访视在高血压等慢性疾病治疗过程中的推广应用提供更加有力的证据。参考文献 1 BENJAMIN E J，VIANI S S，CALLAWAY C W，et al Heart Dis-ease and Stroke Statistics-2018 Update:A eport From the Ameri-can Heart AssociationJ Circulation，2018，137(12):e67-e492 2 LAMIAULT G，ATIFONI M，DANIEL M，et al esistant Hyper-tension:Novel InsightsJ Curr Hypertens ev，2020，16(1):61-72 3 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个部分，旨在总结脑梗死急性发作支架取栓围手术期的护理经验，提高急性脑梗死患者的护理质量，积极预防并发症的发生。关键词围术期护理;机械取栓;脑梗死Perioperative nursing progress of stent thrombectomy in patients with acute cerebral infarctionYANG DongmeiDepartment of Neurology，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing 400010，ChinaAbstractThis article summarizes the perioperative nursing of mechanical thrombectomy of acute cerebral infarction，including preoperativepreparation，intraoperative nursing cooperation，and postoperative nursing，to summarize the perioperative nursing experience of acutecerebral infarction stent removal，improve the nursing quality of patients with acute cerebral infarction and actively prevent the occurrence ofcomplicationsKey words:Perioperative nursing;Mechanical thrombectomy;Cerebral infarction全球每年新增约 500 万脑卒中患者，急性脑梗死的发病率逐年上升并呈现年轻化的趋势，具有致死和致残率高、较难恢复且预后不良的特点1。治疗急性脑梗死的关键是早期恢复梗死区域的血流灌注，挽救缺血半暗带，避免或减轻大脑神经元的不可逆损伤2。药物溶栓治疗梗阻血管的复通率较低，溶栓的时间窗比较短3。研究表明缺血半暗带区域的脑梗死持续时长差异较大，可长达48 h，也可低于 3 h，主要取决于局部的缺血机制和血管复通7当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)