“互联网+”健康体检在慢性...群健康管理中的应用效果分析_王乐乐.pdf

DOI1019793/jcnki1006-6411202309008工作单位北京清华大学附属北京清华长庚医院/清华大学临床医学院北京102218作者简介王乐乐，女，本科，护师通信作者范宇丹收稿日期2021-08-18 内科护理“互联网+”健康体检在慢性病人群健康管理中的应用效果分析王乐乐张庆庆王琦范宇丹摘要目的探讨“互联网+”健康体检在慢性病人群健康管理中的干预效果。方法采用便利抽样法选取北京清华长庚医院 2019 年 1 月2020 年 3 月 300 名慢性病患者为研究对象，将其按照时间顺序分为两组，传统组接受的是传统管理方法，观察组在此基础上还接受基于“互联网+”的新型健康管理模式，评价两组的健康管理效果。结果观察组的健康管理效果各维度达标率均显著高于传统组，差异有统计学意义(P005)，观察组的生活质量各维度评分均明显高于传统组，差异亦有统计学意义(P0001)。结论“互联网+”健康体检可显著提高慢性病患者相关健康知识知晓、体质量控制、饮食管理、坚持遵医用药、生活方式改善等维度的达标率，改善患者健康状况，提高生活质量。该方式对慢性病人群的健康管理具有较高的运用价值，值得临床推广。关键词互联网;健康管理;健康体检;慢性病健康体检是判断健康状况的有效方法，在无明显疾病症状的人群中开展体格健康检查，对疾病早期预防、诊断与治疗等均具有重要意义1。近年来，随着人们生活方式、饮食习惯及生态环境的改变，高血压、高血脂及糖尿病等慢性疾病的检出率逐年递增。慢性疾病虽非短期致命性疾病，但会间歇性损伤个体的心、脑、肾等重要脏器，逐渐降低患者的自理能力与生活质量，且该类病症需要终身治疗，长期的治疗增加了家庭经济负担，导致患者的精神负担较重，康复信心与自我效能低下2。慢性病疾病管理是以生物心理社会医学模式为中心，为患者提供全方位、多角度的健康服务，旨在通过传播医疗知识，提供科学合理的健康指导、用药指导及人文关怀，进而降低并发症的发生风险，促进生活质量的提升。然而，常规健康管理造成医疗资源消耗过多，效率过低，诊疗时间过长，导致医患矛盾频出，满意度欠佳。基于“互联网+”健康管理模式是指在传统管理基础上，以互联网为技术手段，以完成医疗信息整合、实现医疗资源共享为目标所创建的平台，帮助医护人员及时获取患者信息，推动互联网与医疗健康深度融合，实现医疗资源的优化配置的管理模式3。相关研究4 表明，该模式可以保障慢性病患者的社会参与度，增强患者的自我管理成效。为此，本研究将探讨“互联网+”健康体检在慢性病人群健康管理中的应用效果，现报道如下。1资料与方法11一般资料采用便利抽样法选取北京清华长庚医院 2019 年 1 月2020 年 3 月健康体检检出的慢性病患者 300 名为研究对象，将 2019 年 1 月2019 年 6 月的 150 名患者设为传统组，将 2019 年 7月2020 年 3 月的 150 名患者设为观察组。两组基本资料比较，差异不存在统计学意义(P005)，具有可比性，详见表 1。纳入标准:具备正常沟通能力者;均符合高血压、高血脂、糖尿病的诊断标准5-7;未接收过任何形式的疾病干预;积极配合治疗并自愿参加本次研究。排除标准:年龄18 岁;合并肝、肾功能不全者;存在严重并发症者;临床资料不完整或中途退出研究者。本研究经医院伦理委员会批准(编号:2020012)，患者均自愿参与本研究并签署同意书。12方法121传统组(2019 年 1 月2019 年 6 月)对传统组实施传统管理方法，即每月通过电话随访形式进行随访，掌握患者近期疾病控制情况、疾病复发情况、具体症状、用药情况以及饮食情况等，并为患者解答康复相关疑问，评估患者心理状态并进行准确疏导，嘱咐患者日常注意事项，最后通知入院复查时间，共管理 4 个月。122观察组(2019 年 7 月2020 年 1 月)对观察组在传统管理方法基础上实施基于“互联网+”健康管理模式，共管理 4 个月。(1)成立管理小组成立一支由主治医生 3名、护士长 2 名、健康管理师 3 名组成的健康管理小组，其中主治医生负责高血压、高血脂及糖尿病患者管理项目的设置、流程管理与控制、患者病情评估及方案调整、管理效果评价;护士长负责患者档案建立、患者风险评估、护士定期考核、资料汇总与分析;82Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9表 1两组一般资料的比较组别例数年龄/(岁，xs)性别/例文化程度/例慢性病种类/例婚姻状况/例男女未入学小学至初中高中及以上高血压高血脂糖尿病已婚未婚或其他观察组1506841578846630615947535013317传统组1506849678866431645545555013515检验统计量值01101)00542)04093)00812)01402)P 值09130816088309610708注:1)为 t 值;2)为2值;3)为 Z 值。健康管理师负责健康宣教、管理计划的实施、定期随访等。(2)构建健康管理平台8 利用浏览器和服务器，将微信公众号作为患者端入口、微信企业号作为医院端入口，构建管理、交流、监测等一体化平台。平台内数据和护理计划进度均与医院信息系统对接;院内以图文、视频等形式完成数据对接，并将出院后医护服务重点归纳为宣教、咨询、随访、监测;并将微信随访和电话随访等形式纳入平台监测手段，为患者提供专业服务和信息支持，达到院内、院外一体化管理效果的最大化。(3)慢性病健康管理流程小组成员在查阅高血压、高血脂、糖尿病等相关文献9 基础上，结合临床实践疾病特征，将健康管理流程归纳为早期筛查疾病分类/入组建立档案健康评估健康计划综合干预健康反馈等方面，进而形成适用于高血压、高血脂及糖尿病等慢性病健康管理服务的闭环，详见图 1。图 1慢性病的健康管理流程1)入组根据体检结果进行疾病分类后，由健康管理师向入选患者解释管理服务模式及服务内容，并通过互联网健康管理平台对患者进行健康分组，如高血压进入抗压管理组、高血脂进入血脂监测组、糖尿病进入高糖控制组，入组成功后将匹配相应的管理服务(医生简介、疾病知识宣教、疾病治疗和管理等)，同时结合患者实际状况，利用有关数据监测设备进行实时监测和康复反馈。2)建立档案由健康管理师通过图片、院内电子同步、问卷交谈等形式收集患者基本信息、体检信息、医疗信息(疾病史、用药情况、既往史、辅助检查、门诊及出院记录、门诊次数、住院记录)，准确记录患者的血压、血糖、血脂、肾功能、肝功能等各项指标值，并录入健康管理平台，建立电子健康档案。3)健康评估评估患者的心理、营养、运动、疾病风险及用药依从性、生活方式、疾病诊断、并发症风险、治疗风险等，根据评估结果和疾病控制情况将其分为红、黄、绿三种层级。其中绿色表示患者遵医行为良好，2 周内高血压、高血糖、高血脂(简称“三高”)控制情况良好，健康管理师需网络随访 1 次/周，血压、血糖、血脂监测 1 次/2 周;黄色表示患者“三高”控制情况及治疗效果不理想，病情尚未稳定，医生需实时上传疾病相关数据，调整诊疗方案;红色表示患者“三高”控制及治疗无效或病情加重，医生及健康管理师需每周上门随访 2 次，实施针对性强的治疗方案。4)健康计划结合患者体质量、饮食、运动情况及各项检查结果，制作一份涵盖监测、营养、运动、心理、生活、随访、用药、复查等方面的详细计划表，监测计划包含监测频率、时间和警戒值;营养计划包含食物禁忌、食物推荐、进食方式与性状;生活计划包含作息、睡眠及禁烟禁酒等;心理计划包含心理评估、调节方式;运动计划包含运动的强度、时间、形式与频率;用药计划包含用药提醒、药物类型、使用剂量;随访计划包含随访内容、时间与形式;复查计划包含复查项目与时间。5)综合干预监督执行。每日所需完成的随访任务，随访目标，指导内容、计划，健康教育内容92当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)等项目将会在医护者登录后自动显示;患者则在首页显示今日饮食计划、运动目标、健康知识、药品分类、血压/血糖监测等内容，完成后选择已完成选项，自动纳入每日工作执行计划，实现实时监督反馈机制。随访跟踪。为保障对患者的管理跟踪过程更具有针对性和专业性，本研究将随访流程和路径细化为院后随访、门诊随访、用药指导、健康宣教及复诊提示，并以微信公众号、电话等形式开展，确保及时掌握患者准确的健康数据。信息宣教。针对患者的病程、病情、健康需求设置健康教育模块，包含用药、疾病知识、饮食注意、生活指导等方面，并将每日健康宣教模块自动化推送至患者微信端，患者阅读后，后台会显示“已阅”，针对未阅读的患者可发送提醒，督促其完成每日知识学习，实现个性化宣教。数据共享。患者通过定期提醒机制完成血压、血糖等项目的检测，并完成数据上传和共享，帮助医护人员定时查看、监测和记录，确保院后康复进程和效果。强化沟通。开通医患互动渠道，针对疾病疑问、康复问题，患者可在规定时间内(早上 8时至晚上 8 时)发起咨询请求，与医护人员取得实时沟通和交流，获取更为及时和专业的指导，提高康复有效性和持续性。6)健康反馈主治医生及健康管理师实施阶段性评估反馈，根据反馈结果或患者体检复查指标结果，结合患者不良习惯改善情况、疾病知识知晓率等方面改善情况以及并发症发生情况，对管理方案效果进行评估，并将评估流程制成慢性病强化管理模块评估表，采用等级划分方式评定患者管理期间疾病知识与行为技能掌握度，调整和改善无效诊疗方案，实施新一轮循环管理方案，形成持续改进的闭环模式。13观察指标131健康管理效果观察和比较两组对相关健康知识的知晓情况、体质量控制情况、饮食管理达标情况、坚持遵医用药情况、生活方式改善情况的达标率，达标率越高，则表明患者的健康管理效果越好。(1)相关健康知识的知晓情况:患者能明确说出疾病的原因、表现、注意事项，且错误率30%。(2)体质量控制情况:4 个月期间体质量增长或下降25 kg。(3)饮食管理达标情况:4 个月期间无饮酒、抽烟、暴饮暴食(高糖高脂食物)等行为即为达标。(4)坚持遵医用药情况:4 个月期间漏服、错服药物3 次为达标。(5)生活方式改善情况:睡眠每日8 h、每周运动3 次、按时监测血压/血糖。132生活质量采用世界卫生组织生存质量测定量表(The World Health Organization Quality ofLife，WHOQOL-100)10 评价两组的生活质量水平，该量表包含生理机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、精神寄托/宗教信仰 6 个维度，各维度分别由 4 个条目组成，共有 24 个条目，采用 15 分评分法，总分 100 分，分值越高，则表明患者的生活质量越好。该量表的 Cronbachs 系数为 0891。14资料收集方法资料收集时间在干预前、干预4 个月后。其中管理效果的评定通过日常反馈、整体病情控制情况、一对一交谈等渠道获取，生活质量量表由患者在门诊复查时进行填写，填写问卷前使用统一的指导语进行介绍，在填写过程中，患者如有疑问，则采用一致性的语言给出解释;填写完毕后，由研究者当场检查量表和问卷。所有的调查资料均由研究者收集，并采用双人录入法对资料进行整理、归纳。15统计学方法选用 SPSS 220 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用均数标准差(xs)表示，组间差异行 t 检验;计数资料用例和构成比表示，组间差异行2检验;检验水准=005。2结果21干预前后两组健康管理效果比较干预前，两组各指标的差异并无统计学意义(P005);干预后，观察组各维度达标率均显著高于传统组，差异有统计学意义(P005)，详见表 2。表 2两组健康管理效果比较例(%)组别例数相关健康知识的知晓情况体质量控制情况饮食管理达标情况干预前干预后干预前干预后干预前干预后传统组150112(7467)121(8067)120(8000)123(8200)105(7000)118(7867)观察组150108(7200)148(9867)119(7933)137(9133)103(6867)138(9200)2值02732622600215654006310653P 值060200010886001708020001组别例数坚持遵医用药情况生活方式改善情况干预前干预后干预前干预后传统组150117(7800)124(8267)102(6800)116(7733)观察组150118(7867)140(9333)105(7000)138(9200)2值00208081014012427P 值088900040708000103Modern Nurse，March，2023，Vol30，No922干预前后两组生活质量评分比较干预前，两组生活质量评分比较，差异无统计学意义(P005);干预后，两组生活质量评分均较干预前提高(P0001)，且观察组的生活质量评分显著高于传统组，差异有统计学意义(P0001)，见表 3。表 3两组生活质量评分比较(xs)分组别例数干预前干预后t 值P 值传统组150871220239656255235500001观察组15087592049118472763109950001t 值02007134P 值084200013讨论31基于“互联网+”的健康管理模式对慢性病患者健康管理达标率的影响健康管理是指针对疾病高危人群全面评估其健康因素后提供健康指导与咨询的过程，为慢性病预防的首要阶段11。慢性病管理是长期、连续且整体的管理过程，目前临床多以电话随访、上门访视等形式进行开展，多数医院受人力资源限制导致开展情况不容乐观，患者康复效果滞后12。随着互联网技术的发展，基于“互联网+”的健康管理模式以具有便捷性、多样性、移动性、开放性、智能性等优势在临床得到显著运用13。本研究实施基于“互联网+”的健康管理模式后，结果显示，高血压、高血脂及糖尿病患者各维度达标率均显著高于干预前(P005)，与颜梅等14 的研究结果相似。分析原因为:基于“互联网+”的健康管理模式构建了全局性、多元化、一站式的管理平台，实现了院内外疾病的综合性管理过程。该模式通过定期健康评估、实时监控和数据分析，利用互联网技术为慢性病患者建立健康档案，提供健康咨询、健康干预、数据监测与反馈服务，帮助医生进行健康宣教、随访工作，为患者实时提供监护和行为指导等专业化健康管理服务 15。向桢等 16 的研究发现，利用互联网实施延伸护理能有效增强患者的居家管理能力，保障康复效果。本研究实施的健康管理模式，能帮助患者借助远程通信工具，以视频、语音短信等方式与医生团队获取联系，实现线上、线下便捷沟通，医生可以针对性地解答患者的疑问，帮助患者掌握更专业的自护技能，增强患者的自我管理能力，改善其遵医行为。同时根据定期监测情况实现后台反馈，医护者可以及时地获取健康数据和护理进度，有效降低了患者随访遗漏率和护理差错率，同时还确保了跟踪随访有效率，促进了居家患者的自我护理行为，帮助患者控制和延缓疾病进展，改善和维护了机体健康，提高了疾病控制达标率。32基于“互联网+”的健康管理模式对慢性病患者生活质量的影响文献17 表示，慢性病健康管理可在传统院内护理服务基础上，增设院外综合性护理体制，开展有效护理措施，促进个体自我管理和遵医行为的持续提升。本研究发现，观察组的生活质量各维度评分显著高于传统组(P005)，表明该模式对增强患者的总体自我管理能力，提升健康知识掌握度，改善生活质量具有较强的可行性，与陈丹丹等18 的研究结论具有一定吻合度。分析原因为:该模式系统评估和监测疾病与患者的危险因素，制订有针对性的健康计划和干预内容，其中综合干预环节中小组成员利用互联网技术实施多形式的健康宣教活动，推送健康保健知识、疾病防治对策等内容，增强了患者疾病认知度与自我管理意识。此外该模式通过规范运动强度、时间、频率，量化饮食，个性化管理，规范用药、生活方式，促使患者合理运动、控制饮食、规律用药、健康生活，进而提升其生活质量。另外，该平台通过在线交流能最大限度地满足患者对线上知识的获取需求，平台的提醒与反馈功能起到了一定的监督与管理作用，这种模式有利于掌握患者健康行为及机体健康状况，促进患者掌握疾病监测与控制的重视度，提高合理用药及健康行为的依从性，对提升总体生活质量也具有重要的促进作用。4总结与展望基于“互联网+”的健康管理模式通过整合服务资源的方式，逐步实现慢性病患者的一体化管理，实现医护患间无障碍沟通，使慢性病患者的护理管理更具规范性，对提高疾病管理效率与健康改善情况，抑制和逆转疾病发展具有较高的可行性。然而本研究存在几点不足之处，如研究属单中心研究，研究时间和条件有限，缺乏对患者远期的随访跟踪，未来还将增加样本量，并以慢性病患者自我管理行为影响因素为依据，开展多中心研究，进一步探究该方案的可行性与科学性。参考文献 1石名菲，李英华，刘莹钰，等我国老年人慢性病防治素养水平与慢性病患病状况相关性分析J 中国健康教育，2020，36(5):387-391，417 2杨阳，曾铁英老年慢性病病人健康赋权水平及其影响因素J 护理研究，2019，33(2):214-218 3廖生武，朱宏，谭碧慧社区老年慢性病人群“互联网+医养结13当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)*合”健康管理服务的困境及对策J 中国全科医学，2019，22(7):770-776 4杨启慧，程华刚，石兴莲，等基于互联网的远程多学科延续性护理对慢性病患者健康管理知信行的影响J重庆医学，2019，48(9):1615-1618 5王兆秀，季红，张立瑶，等信息平台在代谢综合征病人健康管理中的应用进展 J 护理研究，2019，33(7):1162-1166 6张海霞家庭医生签约服务模式对高血压患者血压控制及健康管理的影响J 山西医药杂志，2019，48(8):952-954 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pulmonary disease，COPD)患者稳定期中的应用效果。方法回顾性分析湖北省某综合性三级甲等医院 2019 年 1 月2020 年 1 月收治的 98 例 COPD 老年患者资料，49 例常规组患者接受常规出院护理，49 例 4C 组患者接受 4C 延续性护理，分别于出院前 1 d、出院后 3 个月时对比两组的肺功能指标、COPD 症状、活动耐力、自我护理能力、生活质量情况。结果护理后，两组用力肺活量、第 1 秒用力呼气容积、每分钟最大通气量均高于本组护理前(P0001)，且 4C 组各指标值较常规组更高(P005 或 P0001)。护理后，两组 COPD 患者自我评估测试得分均低于本组护理前，6 min 步行试验距离均长于本组护理前(P0001)，且 4C 组 COPD 患者自我评估测试得分较常规组更低，6 min 步行试验距离较常规组更长(P0001)。护理后，两组自我护理能力总分及简明健康测量量表各维度得分均高于本组护理前(P005 或P0001)，且 4C 组得分较常规组更高(P005 或 P0001)。结论4C 延续性护理模式应用在老年 COPD 患者稳定期中，能够改善患者的肺功能与 COPD 症状，增强活动耐力和自我护理能力，提高生活质量。关键词慢性阻塞性肺疾病;稳定期;4C 理论;延续性护理慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-nary disease，COPD)是一种常见的慢性破坏性肺部病变，具有病程长、患者生活质量低、病死率较高等特点1-3。COPD 以持续性呼吸系统症状及气流受限为主要临床表现。COPD 急性发作时病情危重、进展迅速，但在稳定期则是一种能够控制的慢性病变。COPD 的病情呈现方式为进行性加重，因此在稳定期时积极控制病情、预防急性发作与反复入院为延缓 COPD 病情进展、延长患者生存时间的重要措施。院外延续性护理是一种延伸护理的开放性健康教育模式，是指患者发生不同地点、不同水平的医疗服务转移时，为保障患者所接受医疗服务的连续性与协调性而采取的一系列措施4-6。良好的延续性护理模式是改善慢性病患者生活质量、降低再入院风险的重要方法。“4C”是取自全面性(compre-hensiveness)、合作性(collaboration)、协调性(coordi-nation)、延续性(continuity)4 个英语单词的首字母，23Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9