基于变量中心和个体中心分析...激障碍的症状特点及影响因素_李媛媛.pdf

海军军医大学学报2023 年 4 月第 44 卷第 4 期http:/Academic Journal of Naval Medical University,Apr.2023,Vol.44,No.4 454 论 著 收稿日期 2022-07-16 接受日期 2022-09-02基金项目 重庆英才计划“包干制”项目（cstc2022ycjh-bgzxm0022）.Supported by Chongqing Talents Plan“Package System”Project(cstc2022ycjh-bgzxm0022).作者简介 李媛媛，硕士生 E-mail:*通信作者（Corresponding author）.Tel:[phone],E-mail:基于变量中心和个体中心分析我国退役人员创伤后应激障碍的症状特点 及影响因素李媛媛1,2，冯正直1*，李奎良1，赵梦雪1，汤林宁3，廖兴亚1，张小玲1，熊 珂1，苗 宽1，孙淑娟11.陆军军医大学医学心理系，重庆 400038 2.解放军总医院京西医疗区高井门诊部，北京 100042 3.火箭军广州特勤疗养中心，广州 510515摘要 目的 基于变量中心和个体中心研究我国退役人员创伤后应激障碍（PTSD）症状特点、潜在类别及影响因素。方法 采用分层方便抽样方法对我国 12 个城市 2 428 名退役人员进行问卷调查，调查工具为自编个人信息问卷和 精神障碍诊断与统计手册（第五版）标准PTSD筛查量表（PCL-5），运用变量中心方法研究PTSD症状发生率及其特点，运用个体中心方法研究其潜在类别，采用多元logistic回归方法分析各类别的影响因素。结果 我国退役人员PTSD症状发生率为 13.7%（333/2 428），其危险因素包括女性（OR1.96，95%CI 1.213.20）、2530岁（OR3.08，95%CI 1.019.36）、离 婚（OR2.64，95%CI 1.195.89）、目 前 患 重 病（OR2.73，95%CI 1.864.00）、特殊作业环境服役（OR1.56，95%CI 1.132.16）。我国退役人员PTSD症状存在 3 个潜在类别（轻度症状组、中度症状组、重度症状组）；以轻度症状组为参照，中度症状组的危险因素为高人均国内生产总值地区（OR3.15，95%CI 1.257.93）、目前患重病（OR2.83，95%CI 1.276.33）、立功受奖（三等功及以上OR6.30，95%CI 1.5126.31；嘉奖OR4.83，95%CI 1.3017.93），重度症状组的危险因素为目前患重病（OR8.08，95%CI 1.6639.43）、参战（OR15.03，95%CI 1.41159.82）。结论 人口学因素是我国退役人员PTSD症状发生的主要影响因素，服役时的军事应激事件是其严重程度的主要影响因素。关键词 退役人员；创伤后应激障碍；变量中心；个体中心；潜在剖面分析中图分类号 R 395.6文献标志码 A文章编号 2097-1338(2023)04-0454-12Characteristics and influencing factors of post-traumatic stress disorder symptoms in Chinese veterans:variable-centered and person-centered perspectivesLI Yuan-yuan1,2,FENG Zheng-zhi1*,LI Kui-liang1,ZHAO Meng-xue1,TANG Lin-ning3,LIAO Xing-ya1,ZHANG Xiao-ling1,XIONG Ke1,MIAO Kuan1,SUN Shu-juan11.Faculty of Medical Psychology,Army Medical University,Chongqing 400038,China2.Gaojing Outpatient Department,Western Medical Branch of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100042,China3.Guangzhou Special Service Convalescent Center of Rocket Army,Guangzhou 510515,Guangdong,China Abstract Objective To study the characteristics,potential categories and influencing factors of post-traumatic stress disorder(PTSD)symptoms in Chinese veterans based on variable-centered and person-centered settings.Methods Stratified sampling and convenient sampling methods were used.A total of 2 428 veterans from 12 cities of China were investigated through self-compiled general questionnaire and PTSD checklist for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition(PCL-5).Variable-centered method was used to calculate the incidence and characteristics of PTSD symptoms,and person-centered method was used to classify the potential categories,and multiple logistic regression was used to analyze the influencing factors of each category.Results The positive rate of PTSD symptoms was 13.7%(333/2 428)in Chinese veterans.The risk factors were as follows:female(odds ratio OR 1.96,95%confidence interval CI 1.21-3.20),25-30 years old(OR3.08,95%CI 1.01-9.36),divorce(OR2.64,95%CI 1.19-5.89),suffering from serious illness(OR2.73,95%CI 1.86-4.00),and serving in special military environment(OR1.56,95%CI 1.13-2.16).PTSD symptoms of Chinese veterans were divided into 3 potential categories:mild symptom group,moderate symptom group,and severe symptom group.DOI：10.16781/j.CN31-2187/R.20220595 455 With the mild symptoms group as the reference,high per capita gross domestic product(OR3.15,95%CI 1.25-7.93),suffering from serious illness(OR2.83,95%CI 1.27-6.33)and awards during service(third class and above:OR6.30,95%CI 1.51-26.31;commendation:OR4.83,95%CI 1.30-17.93)were the risk factors of the moderate symptom group,while suffering from serious illness(OR8.08,95%CI 1.66-39.43)and participation in war(OR15.03,95%CI 1.41-159.82)were the risk factors of the severe symptom group.Conclusion Demographic variables are the main factors affecting the development of PTSD symptoms of Chinese veterans,and military stress events during service are the main factors influencing the severity.Key words veterans;post-traumatic stress disorders;variable-centered;person-centered;latent profile analysisAcad J Naval Med Univ,2023,44(4):454-465创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指个体因受到超常的威胁性、灾难性创伤事件而出现延迟和长期持续的心身障碍，其核心表现为侵入性症状、回避症状、过度唤醒症状、认知和情绪的负性改变1-2。心理学研究发现，军事部署使军事人员 PTSD 患病率增加3。美国越南战争退伍人员 PTSD 终生患病率为 18.7%，战后 1112 年仍有 9.1%的人员遭受 PTSD 症状的困 扰4；英国从阿富汗战争返回的士兵PTSD 的患病率为 4.0%，高于未参与军事部署的群体5；荷兰一项对参与维和行动的退役人员的调查研究发现，维和行动 6 年后 PTSD 患病率为 3.7%8.0%6；我国学者选取精神障碍诊断与统计手册（第五版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition，DSM-5）中 PTSD 的 部 分诊断标准，编制了关联的 2 道题目（“您是否曾经亲眼目睹或经历过死亡或重伤？”“如果回答是，您是否会不自觉地回忆起这些经历？”）作为自评 PTSD 风险问卷，调查发现我国退役人员 PTSD 的风险率为 42.58%7。既往研究表明，罹患 PTSD的退役人员同时伴有抑郁、焦虑等精神心理症状及存在物质滥用、高失业率等问题7-8，严重影响了退役人员的心理社会功能。PTSD 的研究可采用变量中心方法，依据量表分数得出其发生率，但不能推断症状表现的变化。潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）是个体中心的研究方法之一，用于处理多点计分或连续性变量等观测数据，旨在通过评估目标群体是否存在异质性亚组来克服这一问题，即评估个体是否因症状和/或严重程度的不同而产生定性和/或定量的差异9。退役人员 PTSD 症状存在不同类别的症状组8-10：美军研究将其分为高症状组、中度症状组、低情绪麻木的中度症状组和低症状组等 4 个类别；英国研究表明存在低症状组、严重症状组和 4 个中度症状组共 6 个类别；荷兰研究分为平均症状组、严重症状组和高度严重症状组 3 个类别。国内学者对失独父母、地震后青少年、有童年创伤史的青少年研究发现，PTSD 症状同样存在不同的潜在类别11-13。不同的类别可以解释个体对 PTSD治疗反应的差异，有助于心理治疗方案的精准制定和治疗效果的提高。目前，我国退役人员 PTSD 症状潜在类别的研究鲜见报道。本研究采用 DSM-5 标准 PTSD 筛查 量 表（PTSD checklist for DSM-5，PCL-5)，于2021 年历时 10 个月进行数据采集及分析，旨在探索我国退役人员 PTSD 症状特点及其影响因素，辨别其是否存在潜在类别，以期为改善我国退役人员 PTSD 症状和开展针对性的心理治疗或干预提供 依据。1 对象和方法1.1 研究对象 采用分层方便抽样方法，按我国三大经济带（东部、中部、西部）和城市人均国内生产总值（gross domestic product，GDP）水平抽取采样城市。将京、津、沪、渝及 334 个地级市（不含港、澳、台地区）依据 2020 年中国统计年鉴中城市人均GDP排序并分为高、中、低 3 级，最终形成经济带（东部、中部、西部）与人均 GDP 水平（高、中、低）相结合的 9 个抽样框，每个抽样框 随机抽取23个城市。研究对象纳入标准：（1）具 有 1 年以上服役经历的我国退役人员；（2）知情同意参与本研究。排除标准：（1）存在意识行为障碍；（2）无法正常交流；（3）中途退出调查。本研究获得陆军军医大学伦理委员会审批（伦理批准号：2021-34-01），研究对象均自愿参加本研究。1.2 研究工具1.2.1 自编个人信息问卷 分为人口学信息和服役经历信息。人口学信息划分依据：（1）年龄段。根据 Super 职业发展理论14及退役人员年龄特点，第4期 李媛媛，等 基于变量中心和个体中心分析我国退役人员创伤后应激障碍的症状特点及影响因素海军军医大学学报 2023 年 4 月，第 44 卷 456 将退役人员年龄段划分为1824岁（职业探索期）、2530岁（职业适应期）、3144岁（职业稳定期）、4559 岁（职业维持期）、60 岁及以上（衰退与脱离期）。（2）目前职业。根据 中华人民共和国 职业分类大典（2015 年版）15的归类，将“军人”去除后分为 7 类；（3）家庭人均可支配年收入。根据中国统计年鉴202016将全国居民按收入五等份分组的人均可支配收入分为 6 类；（4）目前患重病。将心血管疾病、糖尿病等慢性病和癫痫、中风、抑郁、精神分裂症等神经精神系统疾病定义为重病。服役经历信息划分依据：（1）服役年限。研究对象年龄跨度大、服役年代复杂，同时考虑到我国兵役法多次就各军兵种最低服役年限修改的现实情况，本研究以有关规定设计制作的国防服役纪念章材质、等级，结合 2018 年 5 月 1 日 起实施的发放标准（816 年授予铜质纪念章、1630 年授予银质纪念章、30 年授予金质纪念章）17作为划分退役人员服役年限的标准。（2）特殊作业环境。将高海拔地区、边远艰苦地区、密闭舱室、复杂电磁环境、有毒有害环境18列为选项，问卷分析时将各项合并。（3）军事作业类型。分为战争和非战争军事行动（参试、抢险救灾、国际维和、重大演习、国内维稳处突 19），问卷分析时将 2 项合并。（4）服役期间患重病。指服役期间患有导致身体残疾或功能受损的疾病。1.2.2 PCL-5 该量表于 2010 年由 Blevins 等20根据 DSM-5 PTSD 标准修订，用来评估被试过去 1 个月内受到创伤事件影响的情况。PCL-5 分为侵入症状、回避症状、认知和情绪负性改变症状、过度唤醒症状 4 个维度，共有 20 个条目，每个条目均采用 5 级评分（04 分）。PCL-5 阳性截断值有 2 个条件：（1）总分33 分，分数越高症状越重；（2）总分33 分，将单个条目分2 分视为单个症状阳性，同时具有至少 1 个侵入症状、1 个回避症状、2 个认知和情绪负性改变症状、2 个过度唤醒症状视为 PTSD 症状阳性1。该量表的 Cronbachs 系数为 0.966。1.3 施测过程 本课题组取得了采样城市相关部门的支持和配合，选取能容纳 50100 人的室内场地，招募当地退役人员志愿者作为被试。现场由 3名心理学专业研究生担任主试、辅试，12名相关 部门工作人员协助。主试宣读统一的指导语后展示问卷二维码，被试现场用手机扫码答题并提交；不便使用手机者采用纸笔方式回答同样题目的问卷，问卷现场回收。整个测评过程控制在 20 min以内。1.4 统计学处理 将答题时间在 3 倍标准差以内的网络问卷以及答题率在 60%以上、不存在直线作答、不存在规律作答模式的纸质问卷21纳入统计分析。本研究应用 Excel 软件建立数据库，使用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以xs表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以频次和百分数表示，组间比较采用 Pearson 2检验。多重比较经 Bonferroni 法校正。影响因素分析采用二元logistic回归。检验水准（）为0.05。将 PTSD 症状阳性者以 PCL-5 的 20 个条目为特征使用 Mplus 8.3 软件进行 LPA，依据数据结果得出最优潜在类别。信息拟合指标：用于模型比较的艾凯克信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝 叶 斯 信 息 准 则（Bayesian information criterion，BIC）和 样 本 校 正 的 BIC（sample-size adjusted-BIC，aBIC），值越小则模 型拟合越好；用于表示分类准确率的熵值（entropy），其一般判定标准界值为 0.8，指数越大则分类准确率越高；基于 bootstrap 的似然比检验（bootstrap likelihood ratio test，BLRT）和罗-蒙代尔-鲁本似然比检验（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMR-LRT）。以我国退役人员 PTSD 潜在类别为结局变量、人口学信息和服役经历信息为预测变量构建多元 logistic回归方程。2 结 果2.1 研究对象一般信息 本研究在全国 12 个城市共发放问卷 2 485 份，回收有效问卷 2 428 份，有效回收率为 97.7%。研究对象的一般信息见表 1。2.2 基于变量中心分析我国退役人员 PTSD数据2.2.1 PTSD 症状发生率 2 428 名退役人员中，PCL-5 总分33 分的有 265 人；总分33 分，但同时具有至少 1 个侵入症状、1 个回避症状、2 个认知和情绪负性改变症状、2 个过度唤醒症状者 68 人。本次调查人群中PTSD症状阳性者 333 人，占比 13.7%。457 表 1 退役人员一般信息Tab 1 General information of Chinese veterans N2 428,n(%)VariableDataVariableDataGDP per capitaService length/year Low1 177(48.5)1-81 425(58.7)Middle553(22.8)8-16545(22.4)High698(28.7)16-30381(15.7)Gender 3077(3.2)Male2 220(91.4)Service Female208(8.6)Army1 404(57.8)Age/year Navy107(4.4)18-24149(6.1)Air force100(4.1)25-30305(12.6)Rocket army69(2.8)31-44927(38.2)Armed police652(26.9)45-59706(29.1)Others96(4.0)60341(14.0)Service rankPlace of residence Conscript1 056(43.5)Countryside696(28.7)Sergeant/police sergeant823(33.9)Town1 732(71.3)Officer/police officer549(22.6)Education levelServing in special military environmentb Middle school and below350(14.4)No855(35.2)Technical secondary or high school663(27.3)Yes1 018(41.9)University and above1 415(58.3)Military operation typeMarital status War153(6.3)Unmarried394(16.2)Military operations other than war1 264(52.1)Married1 886(77.7)Nothing1 011(41.6)Divorce121(5.0)Awards during service Widowhood27(1.1)Commendation1 149(47.3)Current occupation Third class and above769(31.7)Leaders of party and government organs and enterprises 285(11.7)Nothing510(21.0)General civil servants and enterprise staff 852(35.1)Serious illness in service Professional technicians103(4.2)No2 062(84.9)Farmer296(12.2)Yes366(15.1)Worker298(12.3)Retirement reason Business and service personnel164(6.8)Reach the age1 372(56.5)Others430(17.7)Collective retirement502(20.7)Annual household disposable income per capitaa/yuan Initiative application418(17.2)0-7 400877(36.1)Disease disability74(3.0)7 401-16 000510(21.0)Others62(2.6)16 001-25 000253(10.4)Retirement mode 25 001-39 000253(10.4)Planned resettlement1 078(44.4)39 001-76 000294(12.1)Self-employment440(18.1)76 001235(9.7)Demobilization727(29.9)Suffering from serious illness Retirement183(7.5)No2 011(82.8)Yes417(17.2)a:The missing value of this variable is 6;b:This variable is an added item in the evaluation process,and the missing value is 555.GDP:Gross domestic product.2.2.2 不同人口学特征退役人员PTSD症状特点 由表2 可见，我国女性退役人员 PTSD 症状发生率高于男性（P0.01）、目前患重病者发生率高于未患重病者（P0.001）；不同年龄段、受教育程度、婚姻状况、目前职业对 PTSD 症状发生率的影响有统计学意义（P 均0.05）。研究显示，PTSD症状发生率有随年龄增加而升高的趋势，60 岁组发生率高于 1824 岁组、3144 岁组（P 均 0.05）；受教育程度低者发生率高，初中及以下组高于中专或高中组、大学及以上组（P均0.05）；离婚组高于未婚组、已婚组（P 均0.05）；职业为农民组高于党政机关企事业领导干部组、一般公务员和企事业职员组（P均0.05）。第4期 李媛媛，等 基于变量中心和个体中心分析我国退役人员创伤后应激障碍的症状特点及影响因素海军军医大学学报 2023 年 4 月，第 44 卷 458 由表 2 可见，我国女性、居住于城镇、目前患重病的退役人员 PTSD 症状得分分别高于男性、居住于农村、未患重病者（P 均0.01）；不同人均 GDP、年龄段、受教育程度、婚姻状况、目前职业对 PTSD 症状得分的影响有统计学意义（P 均0.05）。年龄对 PTSD 症状得分的影响呈倒“U”型，即最小年龄段组与最大年龄段组的得分低于中间各组，1824 岁组得分低于 2530 岁、表 2 不同人口学特征的退役人员 PTSD 症状总分及发生率 Tab 2 Total scores and incidence of PTSD symptoms in Chinese veterans with different demographic characteristicsDemographic characteristicNPCL-5 scorePTSD symptom Score,M(QL,QU)Statistic P valuePositive rate,n(%)Statistic P valueGDP per capita6.05 0.052.330.312 Low 1 1779.00(1.00,20.00)163(13.8)Middle5539.00(1.00,20.00)66(11.9)High69810.00(2.00,20.00)104(14.9)Gender3.08 0.018.060.01 Male2 2209.00(1.00,20.00)291(13.1)Female20810.50(2.00,21.75)42(20.2)Age/year23.38 0.00117.870.01 18-241493.00(0.00,12.00)10(6.7)25-3030510.50(1.00,20.00)*37(12.1)31-4492710.00(1.00,20.00)*114(12.3)45-5970611.00(2.00,21.00)*107(15.2)603416.00(0.00,21.00)*65(19.1)Place of residence 3.170.010.00 0.943 Countryside6968.00(1.00,20.00)96(13.8)Town1 73210.00(2.00,20.00)237(13.7)Education level12.240.0123.310.001 Middle school and below35012.00(2.00,26.00)76(21.7)Technical secondary or high school6638.00(1.00,20.00)90(13.6)University and above1 4159.00(1.00,20.00)167(11.8)Marital status23.29 0.00116.910.001 Unmarried3948.00(1.00,16.75)43(10.9)Married1 8869.00(1.00,20.00)254(13.5)Divorce12116.00(6.25,27.75)30(24.8)Widowhood2719.00(4.00,25.25)6(22.2)Current occupationa 18.20 0.0117.780.01 Leaders of party and government organs and enterprises 2857.00(1.00,20.00)29(10.2)#General civil servants and enterprise staff 8528.00(1.00,20.00)94(11.0)#Professional technicians1037.00(1.50,20.00)14(13.6)Farmer2968.50(1.00,24.00)56(18.9)Worker29811.00(3.00,21.00)47(15.8)Business and service personnel16412.00(3.00,23.00)28(17.1)Annual household disposable income per capita/yuan9.16 0.103 10.030.074 0-7 40087710.00(1.00,22.00)145(16.5)7 401-16 00051010.00(1.00,20.00)64(12.5)16 001-25 00025310.00(1.25,18.00)32(12.6)25 001-39 00025311.00(2.00,20.00)28(11.1)39 001-76 0002947.00(1.00,19.00)34(11.6)76 0012356.00(1.00,19.25)28(11.9)Suffering from serious illness8.810.001112.500.001 No2 0118.00(1.00,20.00)208(10.3)Yes41717.00(4.00,33.00)125(30.0)a:The option of“others”was removed in the comparison between groups.*P0.05 vs 18-24 years group;P0.05 vs 60 years group;P0.05 vs middle school and below group;P0.05 vs divorce group;P0.05 vs worker group;#P0.05 vs farmer group.PTSD：Post-traumatic stress disorder;GDP:Gross domestic product;M(QL,QU):Median(lower quartile,upper quartile).459 3144 岁、4559 岁、60 岁各年龄组（P 均 0.05）；受教育程度低者得分高，初中及以下组得分高于中专或高中组、大学及以上组（P均0.05）；离婚组得分高于未婚组和已婚组（P 均0.05）；工人组高于党政机关企事业领导干部组、一般公务员和企事业职员组（P均0.05）。2.2.3 不同服役经历退役人员 PTSD 症状特点 由表 3 可见，在特殊军事作业环境中服役、服役期间患重病的退役人员 PTSD 症状发生率高于未在特殊环境服役者、未患重病者（P 均0.01），服役职级、军事作业类型、退役方式对 PTSD 症状发生率的影响有统计学意义（P均0.01）。义务兵PTSD症状发生率高于军士/警士，参战者 PTSD 症状发生率高于参加非战争军事行动者、未参加战争/非战争军事行动者，复员者 PTSD 症状发生率高于计划安置者、自主择业者（P均0.05）。表 3 不同服役经历的退役人员 PTSD 症状总分及发生率Tab 3 Total scores and incidence of PTSD symptoms in Chinese veterans with different service experiencesService experience variableNPCL-5 scorePTSD symptom Score,M(QL,QU)StatisticP value Positive rate,n(%)Statistic P valueService length/year13.63 0.012.12 0.548 1-81 42510.00(2.00,20.00)*205(14.4)8-165459.00(1.00,22.00)*73(13.4)16-303818.00(1.00,19.75)*44(11.5)30774.00(0.00,18.75)11(14.3)Servicea6.38 0.1725.23 0.265 Army1 4049.00(1.00,20.00)184(13.1)Navy1077.00(0.00,18.00)10(9.3)Air force1009.50(1.25,23.50)18(18.0)Rocket army6917.00(3.00,30.50)12(17.4)Armed police65210.00(1.00,21.00)97(14.9)Service rank9.20 0.01010.63 0.01 Conscript1 05610.00(2.00,21.00)165(15.6)Sergeant/police sergeant8238.00(1.00,20.00)87(10.6)Officer/police officer5499.00(1.00,21.00)81(14.8)Serving in special military environment 3.700.0017.23 0.01 No8558.00(1.00,20.00)108(12.6)Yes1 01811.00(2.00,21.00)174(17.1)Military operation type12.53 0.0110.01 0.01 War1539.00(3.00,27.00)34(22.2)Military operations other than war1 2649.00(1.00,20.00)165(13.1)Nothing1 0116.00(1.00,19.00)134(13.3)Awards during service3.850.1460.78 0.678 Commendation1 1499.00(1.00,20.00)155(13.5)Third class and above76910.50(1.00,21.00)112(14.6)Nothing5109.00(1.00,20.00)66(12.9)Serious illness in service5.760.00125.800.001 No2 0629.00(1.00,20.00)252(12.2)Yes36613.00(2.00,24.00)81(22.1)Retirement reasona8.04 0.0457.41 0.060 Reach the age1 37210.00(2.00,20.00)178(13.0)Collective retirement5029.00(1.00,21.00)78(15.5)Initiative application4189.00(1.00,20.00)55(13.2)Disease disability749.00(1.00,25.00)17(23.0)Retirement mode5.16 0.160 12.29 0.01 Planned resettlement1 07810.00(1.00,20.00)129(12.0)Self-employment4406.00(0.00,18.00)51(11.6)Demobilization72710.00(2.00,23.00)125(17.2)Retirement1837.00(1.00,21.50)28(15.3)a:The option of“others”was removed in the comparison between groups.*P0.05 vs 30 years group;P0.05 vs conscript group;P0.05 vs nothing grou