单孔腹腔镜手术治疗婴幼儿疝...腔空间优化策略与细针挑拨法_顾绍栋.pdf

基金项目:连云港市第一人民医院 2019 年医疗技术扶持项目(BB1919)作者简介:顾绍栋(1980)男,江苏省连云港市第一人民医院儿外科副主任医师,高等学校教师,主要从事小儿泌尿外科的研究。文章编号:1009-6612(2022)12-0929-04DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2022.12.929论论 著著单孔腹腔镜手术治疗婴幼儿疝腹腔空间优化策略与细针挑拨法顾绍栋1,包 健2,王瑛珣1,罗 洪1,戴 明2(1.徐州医科大学附属连云港医院 南京医科大学康达学院第一附属医院 连云港市第一人民医院儿外科,江苏 连云港,222002;2.徐州医科大学附属连云港医院 南京医科大学康达学院第一附属医院 连云港市第一人民医院手术室)【摘要】目的:探讨单孔腹腔镜小儿内环口闭合术中腹腔空间优化策略及输精管的暴露技巧。方法:收集 2018 年 2 月至2021 年12 月收治的300 例腹股沟斜疝及鞘膜积液患儿(观察组)的临床资料,在单孔腹腔镜下采用腹腔空间优化策略必要时细针挑拨疝囊暴露输精管的方法完成内环高位闭合术,并与前期未使用优化策略及细针挑拨法的 300 例患儿(对照组)进行对比,比较两组手术时间、手术成功率、术后并发症等。结果:观察组均完成单孔腹腔镜下内环高位闭合术,无增加 Trocar 或改变手术方式的病例,术后均恢复良好。观察组手术成功率(300 vs.266)、手术时间单侧(14.923.15)min vs.(16.494.31)min,双侧(23.684.98)min vs.(28.594.38)min、术后并发症发生率(1 vs.8)均优于对照组,差异有统计学意义。结论:腹腔空间优化策略结合细针挑拨法可提高单孔腹腔镜小儿内环高位闭合术的手术成功率,缩短手术时间,安全可靠。【关键词】疝,腹股沟;鞘膜积液;腹腔镜检查;单孔;腹腔空间优化;婴幼儿中图分类号:R656.2+1 文献标识码:ASingle-port laparoscopic surgery for infant hernia:abdominal space optimization strategy and fine-needle picking GU Shao-dong1,BAO Jian2,WANG Ying-xun1,et al.1.Department of Pediatric Surgery,the Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou MedicalUniversity,the First Affiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical University,the First Peoples Hospital of Lianyungang,Li-anyungang 222002,China;2.Department of Operating Room,the Affiliated Lianyungang Hospital of Xuzhou Medical University,the FirstAffiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical University,the First Peoples Hospital of Lianyungang【Abstract】Objective:To explore the abdominal space optimized strategy and the exposure technique of deferent duct in single-port laparoscopic internal ring closure of inguinal hernia in infants and young children.Methods:Clinical data of 300 children(obser-vation group)with indirect inguinal hernia and hydrocele who underwent single-port laparoscopic high closure of the internal ring usinga two-hooked core needle apparatus from Feb.2018 to Dec.2021 were collected.The abdominal space optimization strategy was adop-ted.When necessary,fine needle was used to pick the hernia sac to expose the vas deferens to complete the closure of the internal ring.The previous 300 patients(control group)treated with single-port laparoscopic closure of the internal ring without optimization strategyand fine needle picking method was set as control group.Surgery duration,success rate of surgery,and postoperative complications of twogroups were compared.Results:All 300 patients of observation group were successfully treated with single-port laparoscopic high closureof internal ring.There were no cases of increasing trocar or changing the operation mode.All patients recovered well.The success rate(300 vs.266),operative time unilateral(14.923.15)min vs.(16.494.31)min,bilateral(23.684.98)min vs.(28.594.38)min,and postoperative complications(1 vs.8)of the observation group were significantly prior to the control group.Conclu-sions:The combination of abdominal space optimization strategy and fine-needle picking method can improve the success rate of opera-tion,shorten the operative time,is safe and reliable.【Key words】Hernia,inguinal;Hydrocele;Laparoscopy;Single-port;Spatial optimization of abdominal cavity;Infants 随着腹腔镜技术的发展,越来越多的医师可在单孔腹腔镜下完成小儿内环口闭合术1-3,然而小年929第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022龄段的婴幼儿因腹腔空间狭小,单孔腹腔镜操作仍面临诸多挑战4-6,常因输精管无法清晰暴露导致单孔腹腔镜手术无法完成,存在较高的失败率7。为此,我们设计了一套腹腔空间的优化方法,必要时用细针挑拨疝囊的方法,尽可能扩大手术操作空间,清晰暴露术野的输精管,手术成功率达 100%,现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 收集2018 年2 月至2021 年12 月连云港市第一人民医院收治的 600 例腹股沟斜或鞘膜积液患儿。临床表现为左侧腹股沟斜疝或鞘膜积液 198 例,右侧腹股沟斜疝或鞘膜积液 350 例,双侧腹股沟斜疝或鞘膜积液 52 例。5个月 3 岁,平均(20.678.81)个月。术前均完成血液常规检查及发育评估,排除合并重大基础疾病及严重发育不良。患儿分组及一般资料见表 1。表 1 两组患儿临床资料的比较(xs)组别位置(n)左侧右侧双侧疾病种类(n)腹股沟斜疝鞘膜积液性别(n)男女年龄(月)观察组10517025138162295520.118.88对照组9318027122178292821.238.73t/2值1.0901.7380.7081.563P 值0.5800.2180.5770.1191.2 腹腔空间优化方案TPV(tilt,pad,void)方案:(1)调整手术床,使患儿头低脚高 30 度(title);(2)臀下垫枕头或布垫,使臀部垫高 4 5 cm(pad);(3)排空膀胱(void),3 岁以下小儿一般无法配合自行排空膀胱,可在麻醉后按压下腹部,麻醉松弛的状态下挤压排空膀胱。经脐单孔腹腔镜下采用腹壁吻合器(李索林发明的双钩穿刺针)引导 Prolene 线完全腹膜外结扎疝囊。1.3 手术方法 观察组:术前 6 12 h 禁食、水。均气管插管全身麻醉。脐环上缘做 0.5 cm 横切口,在助手辅助下提起周围腹壁皮肤组织,穿刺5 mm Trocar,注入 CO2,建立人工气腹,压力维持在 8 10 mmHg。置入 30 度腹腔镜,于内环口腹壁皮肤投影处偏向内侧,紧贴内环口下端,在腹壁下血管外侧用腹壁吻合器(疝针)夹住 2-0 Prolene 线的中点垂直刺穿腹壁,针尖到达腹壁肌肉与腹膜间隙,先沿内环口内侧先后潜行游离输精管、精索血管部分的疝囊,潜行分离至精索血管外侧。对于术中输精管无法清楚暴露或疝囊皱褶多的患者,则结合细针挑拨法暴露精索:于疝环体表投影的腹横纹外侧缘刺入一细针(一般取 5 mL 注射器针头),向内上挑拨疝囊,即可清楚暴露输精管(皱褶多的疝囊可配合疝针多次挑拨),以帮助疝针通过此处的疝囊。疝针分离精索部分疝囊后,距精索血管 2 3 cm,将腹壁吻合器(疝针)内的针芯推出,将 Prolene 线留置在精索血管外侧的腹膜下层。完成精索疝囊分离后回撤穿刺针至腹膜外与腹壁间隙,到达内环顶端,在此位置调转针尖方向,游离穿过剩余的疝囊,抓取预留的 Prolene 线,退出腹壁缝合器。腹腔镜确认内环口环绕完整、环绕效果理想后体外打结,剪线后线结可自行回缩至腹壁肌肉下方与腹膜间隙。缝合皮肤切口、结束手术。术中若发现对侧内环口未闭合,一并予以结扎。对照组为不做优化不结合细针挑拨的前期手术患儿,单孔腹腔镜下无法完成时则于脐右侧5 cm 处再穿刺一枚 Trocar,增加一把辅助钳帮助完成手术。1.4 统计学处理采用 SPSS 25.0 软件进行数据处理,正态分布的计量资料以均数标准差表示,采用独立样本 t 检验,计数资料采用2检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果 观察组 300 例患儿均顺利完成腹腔镜手术,无增加 Trocar 或改变手术方式的病例,术后均恢复良好。单侧手术中发现对侧隐匿疝 252 例。单孔腹腔镜下观察组疝囊完整结扎率即手术成功率、手术时间、术后并发症发生率优于对照组,差异有统计学意义。见表 2。两组均未发生阴囊血肿、阴囊水肿、切口感染与精索损伤。两组术后随访,均未发现肠粘连、肠梗阻、睾丸萎缩等现象。表 2 两组患儿术中情况及术后并发症的比较(xs)组别术中诊断为双侧(n)手术时间(min)单侧双侧成功例数(n)手术并发症(n)术中穿刺损伤切口疝复发合计观察组14314.923.1523.684.983000011对照组10916.494.3128.594.382662248t/2值8.040-3.436-9.42936.0425.527P 值0.0050.0010.0010.0010.038包括术中发现的双侧3 讨 论腹股沟斜疝与鞘膜积液是小儿外科最常见的疾039第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022病。传统的内环高位结扎术需经腹股沟做切口,创伤较大,术后容易产生阴囊水肿、血肿、复发等并发症,甚至出现术中找不到疝囊的情况。近年,随着腹腔镜技术的日趋成熟与不断改进,已有大量单孔腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝、鞘膜积液的报道1-3。单孔腹腔镜有诸多优点,然而对于年龄小的儿童,由于腹腔空间狭小,疝囊较大,皱褶较深,术中输精管暴露困难,导致部分患儿无法完成单孔腹腔镜手术,强行手术可能增加损伤输精管或误扎输精管的风险,本研究中对照组 2 例患儿术中发生穿刺损伤,均因暴露不充分,穿刺针(疝针)游离疝囊时导致精索血管出血。为婴幼儿行腹腔镜手术,为了获得足够的操作空间,Mandelia 等8提出了 SGPGI 腹腔空间优化方案,包括灌肠、术前插胃管、导尿等。然而,留置胃管、灌肠、导尿等操作固然可优化操作空间,但属于有创伤的操作,也有学者提出了在输精管周围注水的方法5,但实际操作效果并不理想。为了更好地暴露内环口周围空间,我们提出的 TPV 方案即通过排空膀胱配合体位改变使手术成功率接近了100%,这意味着,无需插胃管、灌肠等有创操作来获得空间,也无需注水辅助暴露,通过 TPV 方案即可获得足够的操作空间,结合必要的细针挑拨即可获得足够的输精管暴露。这样可很大程度上减轻患儿的痛苦与风险。小年龄段儿童,很少主动排空膀胱,麻醉后,挤压下腹部可轻松地排空膀胱;我们通过这个方法均使患儿排空膀胱,未导尿,术后也未观察到尿液反流引起尿路感染或发热等并发症。这可能与麻醉状态下膀胱颈部及尿道括约肌的松弛状态有关9。本研究中,我们意外地发现麻醉后女孩挤压膀胱的排空效果欠佳,女孩的尿道较男孩粗且短,但麻醉后挤压排尿的效果并不理想,女孩的疝囊周围无输精管、精索血管,手术相对简单,在不排空膀胱的情况下也能顺利完成手术。腹腔镜手术中恰当的体位改变是至关重要的,在头高脚低的体位状态下,臀部抬高可更清晰地暴露危险三角区10,那里有凹陷的输精管,游离此处疝囊是完整结扎疝囊的关键,臀部抬高后,髂血管被明显抬高,输精管可被更好地暴露,精索血管也可得到更好地暴露,这样可节省手术时间,提高手术成功率,同时减少了误伤髂血管、精索血管的风险。良好的暴露可确保完整地闭合内环口,减少术后复发;此外,为降低复发率,学者们推荐使用不可吸收的 Pro-lene 缝线11,而且我们采用完全腹膜外双重结扎的方法,打结 4 5 个,术后复发率接近于 0。据报道,儿童腹腔镜手术后切口疝的发生率为0.42%2.84%,年龄越小,越容易发生切口疝,专家建议对切口进行严密缝合12。单孔腹腔镜操作无法完成手术时通常是通过增加 Trocar 数量、增加一枚抓钳辅助完成7。我们的 TPV 方案可明显提高单孔腹腔镜手术的成功率,减少 Trocar 数量,相应地降低了切口疝的发生率。采用细针穿刺辅助手术,穿刺点不会产生切口疝的风险,同样可避免 Tro-car 穿刺导致的血管损伤、脏器损伤等风险。对照组由于部分病例无法完成单孔腹腔镜手术,术中增加一个切口,导致切口数量增加,切口疝的发生风险相应增加。关于术中是否将对侧隐匿疝一并结扎,目前仍存在争议。Valioulis 等13建议,对于无症状的鞘状突开放患儿,仅需临床密切随访即可。而 Baradaran等14建议术中常规缝合意外发现的未闭合的内环口。我们的研究中超过 50%的患儿存在对侧内环口未闭,为减少二次手术的伤害,我们建议术中常规结扎对侧未闭合的鞘状突,这并不增加费用与风险,也是与传统手术方式存在的较大区别。我们的 TPV方案获得了更好的暴露,利于术中探查发现对侧隐匿疝。本研究中使用的腹壁吻合器是中国李索林教授改良的双钩疝针,他是小儿腹股沟疝方面的专家15-16,改良后的疝针非常灵活,相当于一个抓钳,可牢固夹取缝针、缝线等,为腹腔镜操作提供了方便。我们采取了完全腹膜外的方式结扎疝囊,方法是在留置完缝线后,将穿刺针退至内环口顶部,在腹膜外、腹壁下间隙调转方向完成另外疝半环的分离。拉出缝线的操作也在腹膜外完成,这样尽可能地减少了腹腔干扰,打结后,线结会回缩至腹壁肌肉下方与腹膜间隙,不会发生组织夹带与坏死,从而避免了缝线反应等并发症的发生17。对于皱褶较深的大疝囊首先可尝试挑起输精管部分的疝囊,极其缓慢后退穿刺针至输精管,滑落瞬间向前推进穿刺针,如果操作仍困难或暴露不清,我们在腹横纹疝环外侧刺入一枚细针(一般取 5 mL注射器针头),向内上挑拨疝囊,可清晰暴露输精管,此时穿刺针可顺利游离通过该部分疝囊。结合此方法,本组手术成功率接近 100%,尤其小于 1 岁的患儿,使用频率较高,且不增加手术时间与创伤,在细针辅助下挑拨疝囊,可精细地完成手术,避免误伤,确保疝囊的完整结扎,减少了术后复发及切口疝139第 27 卷第 12 期2022 年 12 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.27,No.12Dec.2022等并发症的发生。在婴幼儿单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊闭合术中使用 TPV 方案,结合细针挑拨疝囊,可取得良好的暴露效果,提高手术成功率。参考文献:1 Xu X,Ding G,Cao X,et al.An Alternative Technique for Transumbilical Single-Port Laparoscopic Percutaneous Precise Closureof the Inguinal Hernia Sac in Children:A 3-Year Single-Centre StudyJ.Gastroenterol Res Pract,2021,2021:6679519.2 Chen JC,Zhang QL,Chen L,et al.Single-port laparoscopic percutaneous closure of the internal ring for 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