快通道麻醉与TCI技术.ppt

第三军医大学西南医院麻醉科 陶国才快通道麻醉快通道麻醉与与TCI技术技术快通道麻醉降低医疗健康服务的成本，更有效降低医疗健康服务的成本，更有效利用医疗资源。利用医疗资源。减少病人经济负担减少病人经济负担快通道技术（快通道技术（Fast-TrackFast-Track，FT)FT)近几年麻醉学的发展新药品：新药品：异丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、苏芬太异丙酚、地氟醚、瑞芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、爱可松、咪唑安定、氟马西尼、尼、阿芬太尼、爱可松、咪唑安定、氟马西尼、佳苏伦、高舒达佳苏伦、高舒达.新材料：新材料：镇痛泵、喉罩、食道气管通气道镇痛泵、喉罩、食道气管通气道新仪器：新仪器：etCOetCO2 2、TEETEE、TEGTEG、诱发电位、血液回诱发电位、血液回收机收机新方法：新方法：无痛人流、无痛胃镜、无痛肠镜、病无痛人流、无痛胃镜、无痛肠镜、病人自控镇痛人自控镇痛麻醉模式的发展生活质量的改善引导生命质量的提升生活质量的改善引导生命质量的提升人性化的要求人性化的要求经验的麻醉进展到科学化的麻醉经验的麻醉进展到科学化的麻醉快通道麻醉的基本要素诱导快诱导快苏醒快苏醒快清醒质量高清醒质量高刺激小刺激小持续输注法持续输注法：易引起药物的蓄积，难以维持药：易引起药物的蓄积，难以维持药物效应强度稳定物效应强度稳定单次注入法单次注入法：用药过程中药物作用强度波动大：用药过程中药物作用强度波动大单次注入法和持续输注法相结合单次注入法和持续输注法相结合：临床上最常：临床上最常用。但由于药物在体内存在蓄积作用，要保持用。但由于药物在体内存在蓄积作用，要保持恒定的麻醉深度，持续输注和速度应该按多恒定的麻醉深度，持续输注和速度应该按多指指数函数衰减数函数衰减临床常用的静脉麻醉给药方式临床常用的静脉麻醉给药方式n靶控输注靶控输注Target Controlled Infusion(TCI)Target Controlled Infusion(TCI)是是一种一种输注系统，输注系统，以药代动力学和药效动力学以药代动力学和药效动力学为基础，为基础，容许麻醉医生容许麻醉医生按按不同不同需要选择需要选择所所要求要求的靶血药的靶血药浓度浓度，并，并通过通过调整调整靶靶浓度浓度来来控制麻醉控制麻醉的深浅的深浅，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。系统。靶控输注TCI的定义不同给药方式的血药浓度（单次和重复给药）静脉给药方法单次和重复静脉注射不同给药方式的血药浓度（靶控输注TCI）TCI的理论基础是什么？TCITCI的理论基础是经典的隔室药代动力学理论假定消除仅发生中央的理论基础是经典的隔室药代动力学理论假定消除仅发生中央室，体内的各种转运或消除速率过程都是线性的。运用多指数得置室，体内的各种转运或消除速率过程都是线性的。运用多指数得置函数可对药代动力学模型作出表达。函数可对药代动力学模型作出表达。理论上，房室划分越多，模型对数据的描述精确。但实际上隔室理论上，房室划分越多，模型对数据的描述精确。但实际上隔室过多不仅使数学得理的复杂性大大增加，而且更易受个体的生物学过多不仅使数学得理的复杂性大大增加，而且更易受个体的生物学差异及药物测量误差的干扰差异及药物测量误差的干扰实际应用中多采用二室或三室模型。大多数药物使用三室模型可实际应用中多采用二室或三室模型。大多数药物使用三室模型可获得满意的描述。获得满意的描述。V1CentralcompartmentV2Rapidly equilibratingcompartmentV3Slowly equilibratingcompartmentBoBolusK12K13K21K31K10Three compartmentV1CentralcompartmentV2Rapidly equilibratingcompartmentV3Slowly equilibratingcompartmentBoBolusK12K13K21K31K10VeEffect SiteK10药代药代-药效学模型药效学模型药物的效应强度与药物效应部位浓度密切相关。经药物的效应强度与药物效应部位浓度密切相关。经典的多室药代动力学模型无法计算药物在效应部位典的多室药代动力学模型无法计算药物在效应部位的浓度的浓度在原模型基础上加入代表效应部位的效应室组成在原模型基础上加入代表效应部位的效应室组成药药代代-药效学药效学模型，在药代模型，在药代-药效学模型中通过计算药药效学模型中通过计算药物在效应室的浓度变化趋势可以得到药物的效应过物在效应室的浓度变化趋势可以得到药物的效应过程程药物效应强度、血药浓度、效应部药物效应强度、血药浓度、效应部位浓度三者有何关系？位浓度三者有何关系？不同药物在体内针对特定的细胞或组织发挥作用，不同药物在体内针对特定的细胞或组织发挥作用，这些特定的细胞或组织称为这些特定的细胞或组织称为效应部位效应部位药物的作用强度与其效应部位浓工正相关，药物在药物的作用强度与其效应部位浓工正相关，药物在体内经过一段时间的分布达到平衡后效应部位浓度才体内经过一段时间的分布达到平衡后效应部位浓度才能与血药浓度相等能与血药浓度相等在平衡之前血药浓度并不能代表效应部位浓度，血在平衡之前血药浓度并不能代表效应部位浓度，血药浓度与药物效应强度也没有很好的相关性药浓度与药物效应强度也没有很好的相关性与传统给药方式相比，靶控输注的优势？与传统给药方式相比，靶控输注的优势？麻醉诱导更加迅速麻醉诱导更加迅速麻醉深度易于控制麻醉深度易于控制麻醉过程平稳麻醉过程平稳可以通过计算机的计算预测病人清醒的时间可以通过计算机的计算预测病人清醒的时间使用方便，操作简单使用方便，操作简单节省用药，为病人节省费用节省用药，为病人节省费用靶控输注的局限性TCITCI的药代动力学模型是从一组人群中取得的平均值，的药代动力学模型是从一组人群中取得的平均值，由于病人对药物的代谢存在较大个体差异，实测浓度由于病人对药物的代谢存在较大个体差异，实测浓度与预期浓度间存在一定误差，此误差大小取决于药代与预期浓度间存在一定误差，此误差大小取决于药代动力学参数的选用动力学参数的选用误差在误差在30%30%以内，就临床麻醉的应用来讲是可以接以内，就临床麻醉的应用来讲是可以接受的受的目前的目前的TCITCI设计未考虑特殊群体药代药效动力学的设计未考虑特殊群体药代药效动力学的变化，如血液稀释、低温等变化，如血液稀释、低温等双重负荷量：诱导药与维持药不同时双重负荷量：诱导药与维持药不同时靶控输注的分类靶控输注的分类血浆血浆靶控输注靶控输注效应室效应室靶控输注靶控输注 血浆血浆靶控输注的优点是血药浓度较靶控输注的优点是血药浓度较为稳定，适于麻醉的维持，缺点是血浆与为稳定，适于麻醉的维持，缺点是血浆与效应室药物的平衡需要一定时间，因此便效应室药物的平衡需要一定时间，因此便设计了以设计了以效应室效应室浓度为目标靶控输注的数浓度为目标靶控输注的数学模型学模型。什么是效应室靶控输注？是以效应室浓度为设置目标的输注方法是以效应室浓度为设置目标的输注方法效应室是指药物的作用部位，是理论上的空间组合，效应室是指药物的作用部位，是理论上的空间组合，是一抽象名词是一抽象名词静脉注药后，只要药物效应部位不在血液内，药物静脉注药后，只要药物效应部位不在血液内，药物的效应就滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效的效应就滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效应并未达到高峰，因此引出效应室的概念应并未达到高峰，因此引出效应室的概念这对研究血药浓度与药物效应之间的关系，以及如这对研究血药浓度与药物效应之间的关系，以及如何计算静脉给药，都非常重要何计算静脉给药，都非常重要 首先给予负荷剂量使效应室在最短时间内达到首先给予负荷剂量使效应室在最短时间内达到 目目标值标值负荷剂量后停止给药，血药浓度很快达到高峰，血药负荷剂量后停止给药，血药浓度很快达到高峰，血药峰浓度会超过效应室目标浓度峰浓度会超过效应室目标浓度此后效应室浓度逐渐升高，血药浓度逐渐下降此后效应室浓度逐渐升高，血药浓度逐渐下降当效应室达到峰浓度时与血药浓度相等，恰好达到设当效应室达到峰浓度时与血药浓度相等，恰好达到设定的效应部位浓度，此时立即开始维持输注使效应室浓定的效应部位浓度，此时立即开始维持输注使效应室浓度恒定度恒定效应室靶控输注给药方式 效应室靶控输注的优势起效快起效快当以血浆为靶控目标，异丙酚达到当以血浆为靶控目标，异丙酚达到95%95%平衡（效应室达到平衡（效应室达到95%95%的血药浓度）需的血药浓度）需9 9minmin以效应室为靶控目标，血浆异丙酚以效应室为靶控目标，血浆异丙酚4 4minmin便可与效应室平便可与效应室平衡并达到目标浓度。衡并达到目标浓度。效应室靶控输注的局限性效应室靶控输注后血药浓度高峰可能会带来副效应室靶控输注后血药浓度高峰可能会带来副作用，但是掌握其规律后在大多数情况下不会有作用，但是掌握其规律后在大多数情况下不会有严重影响。严重影响。临床常用的单次注入法和持续输注法相结合的临床常用的单次注入法和持续输注法相结合的用药方案同样也存在血药浓高峰用药方案同样也存在血药浓高峰一般负荷剂量后平均动脉压虽然下降，气管插一般负荷剂量后平均动脉压虽然下降，气管插管后（约管后（约4 4minmin）回升，无明显的心血管反应，麻回升，无明显的心血管反应，麻醉维持过程中血压亦保持稳定。醉维持过程中血压亦保持稳定。如何选择如何选择血浆血浆靶浓度和靶浓度和效应室效应室靶浓度靶浓度病人一般情况、病人一般情况、ASAASA分级：对于一般情况差的，分级：对于一般情况差的，以血药浓度为靶浓度为好。以血药浓度为靶浓度为好。K KeOeO大，大，t tl/2l/2k keOeO小的药物，血药浓度和效应室浓度小的药物，血药浓度和效应室浓度能很快平衡，以血药浓度为靶浓度同样能很好控制能很快平衡，以血药浓度为靶浓度同样能很好控制麻醉深度，相反，麻醉深度，相反，K KeOeO小，小，l/2Kl/2KeOeO大的小药，血浆浓大的小药，血浆浓度和效应室浓度达到平衡慢，则宜选择效应室浓度度和效应室浓度达到平衡慢，则宜选择效应室浓度为靶浓度。为靶浓度。药物对循环功能的影响：对于副作用大的药物，药物对循环功能的影响：对于副作用大的药物，仍以血药浓度为靶浓度为好。仍以血药浓度为靶浓度为好。时时-量相关半衰期量相关半衰期（Context-sensitive half-timeContext-sensitive half-time）维持某一恒定血药浓度一定时间后，停止输注，中央室维持某一恒定血药浓度一定时间后，停止输注，中央室的药物浓度下降的药物浓度下降50%50%所需的时间，成为半衰期，此半衰期所需的时间，成为半衰期，此半衰期并不是恒定的，它随用药剂量，用药时间的不同而不同。并不是恒定的，它随用药剂量，用药时间的不同而不同。某一特定用药方案的特定时刻的半衰期称为此时刻的时某一特定用药方案的特定时刻的半衰期称为此时刻的时-量相关半衰期，又称为即时半衰期。量相关半衰期，又称为即时半衰期。时量相关半衰期时量相关半衰期TCITCI临床应用时应注意哪些问题？临床应用时应注意哪些问题？药物的血药浓度药物的血药浓度-效应的关系：在应用效应的关系：在应用TCITCI行全凭行全凭静脉麻醉时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所静脉麻醉时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选择药物的血药浓度选择药物的血药浓度-效应的关系，如使病人神志效应的关系，如使病人神志消失和对切皮无反应的消失和对切皮无反应的CPCP5050和和CPCP9595，便于设置靶浓度。便于设置靶浓度。用药顺序：药物起效时间是麻醉诱导时合理用药用药顺序：药物起效时间是麻醉诱导时合理用药的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。TCITCI临床应用时应注意哪些问题？临床应用时应注意哪些问题？药物的起效时间：在使用靶部位时，应充分考虑到药物的起效时间：在使用靶部位时，应充分考虑到药物的起效时间，药物的起效时间，K KeOeO大，大，t tl/2l/2 K KeOeO小的药物，血浆浓小的药物，血浆浓度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应室浓度为靶浓度。室浓度为靶浓度。药物间的相互作用：复合用药时，就注意药物的相药物间的相互作用：复合用药时，就注意药物的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用。减少药物的副作用。Diprifusor TCI 系统系统主要组成主要组成Diprifusor TCI SubsystemMicroprocessor+pharmacokinetic program麻醉医生选择输入麻醉医生选择输入靶血浓度靶血浓度Infusion pump incorporatingDiprifusor病人病人麻醉医生输入病人麻醉医生输入病人资料资料（年龄、体重）（年龄、体重）V1Volume of central compartment228 ml kg1Elimination rate constant from thecentral compartmentk100.119 min1111Intercompartmental distribution rate constants0.114 min0.055 min0.0419 mink12k21k13k310.0033 min11*University of Glasgowke00.26 minElimination rate constant from theeffect compartmentDiprivan 的药代动力学参数ALARIS IVAC TIVA TCI泵泵Graseby 3500泵泵