DB12∕T 892-2019 老年人能力评估(天津市).pdf

ICS 03.080.01 A 20 DB12 天津市地方标准 DB12/T 8922019 老年人能力评估 Ability assessment for older adults 2019 - 07 - 16 发布 2019 - 08 - 15 实施 天津市市场监督管理委员会 发 布 DB12/T 8922019 I 目 次 前 言 . II 引 言 . III 1 范围 . 1 2 术语与定义 . 1 3 评估指标 . 1 4 评估结果 . 1 5 评估实施 . 3 附录 A（规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 . 4 附录 B（规范性附录） 老年人能力评估表 . 6 附录 C（规范性附录） 老年人能力评估报告 . 9 参考文献 . 10 DB12/T 8922019 II 前 言 本标准依据GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准由天津市民政局提出并归口。 本标准起草单位： 天津市河东区明泽养老服务评估中心、 天津市民政局、 中南大学、 河东区民政局、北京有心科技有限公司。 本标准主要起草人：丁俊全、孙兆元、冯辉、夏梦涵、胡恒瑜、张孟喜、杨云霞、唐四元、虞仁和、于芳、王进。 DB12/T 8922019 III 引 言 天津市是全国最早进入人口老龄化的省份之一，老龄化形式严峻，失能老年人数不断攀升，社会化养老的需求日益增加。 为满足失能老年人群对养老服务的需求， 政府相关部门大力推进养老服务评估工作。编写组在参考国内外老年人能力评估标准及文献资料的基础上，结合我国国情，以及天津市失能老年人的现状,编制了本标准。本标准的制定旨在通过简明科学的方法划分老年人能力等级，反映社区老年人失能现状，为政府部门制定相关养老服务政策提供科学的参考依据。 DB12/T 8922019 1 老年人能力评估 1 范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于60岁及以上申请老年人能力评估的社区老年人。 2 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.2 日常生活自理能力 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、 最基本的、 具有共同性的身体动作群， 即完成进食、 洗澡、 修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。 2.3 视听与沟通能力 activity of communication vision and hearing 个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。 2.4 认知能力 activity of cognition 反映个体的思维能力， 是认识、 理解、 判断及推理事物的过程， 并通过个体的行为及语言表达出来。 3 评估指标 3.1 一级指标共 3 个，二级指标共 18 个，具体指标见表 1。 表1 老年人能力评估指标 一级指标 二级指标 日常生活自理能力 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯（10） 视听与沟通能力 视力、听力、沟通交流能力（3） 认知能力 定向力、记忆力、常识、计算、识记（5） 3.2 老年人基本信息见附录 A，各项指标的评分标准见附录 B。 4 评估结果 4.1 一级指标的分级 DB12/T 8922019 2 4.1.1 日常生活自理能力是通过对 10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 2。 表2 日常生活自理能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为100 分 1 轻度依赖 总分为 6595 分 2 中度依赖 总分为 4560 分 3 重度依赖 总分为40 分 4.1.2 视听与沟通能力是通过对 3 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 3。 表 3 视听与沟通能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为1318 分 1 轻度受损 总分为712 分 2 中度受损 总分为36 分 3 重度受损 总分为 02 分 4.1.3 认知能力是通过对 5 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 4。 表 4 认知能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 3132.5 分 1 轻度异常期 总分为 2230.5 分 2 中度异常期 总分 10.521.5 分 3 重度异常期 总分10 分 注：当认知功能评定为重度异常期时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。 4.2 老年人能力等级划分 4.2.1 对日常生活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这 3 个一级指标评估等级数值表，该等级数值表根据一级指标分 03 级和相应权重分配得到，见表 5。 表 5 一级指标各等级对应的分值 一级指标 等级分值 日常生活自理能力 能力完好 0 分 中度失能 13.7 分 轻度失能 6.9 分 重度失能 20.6 分 视听与沟通能力 能力完好 0 分 中度受损 3.4 分 轻度受损 0 分 重度受损 5.2 分 认知能力 能力完好 0 分 中度异常期 2.8 分 轻度异常期 0 分 重度异常期 4.3 分 DB12/T 8922019 3 4.2.2 将 3 个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据见表 6，得到老年人最终的能力等级结果。 表 6 老年人能力等级划分标准 能力等级 等级名称 能力等级评分 0 能力完好 02 分 1 轻度失能 2.110 分 2 中度失能 10.120 分 3 重度失能 20.130 分 等级变更依据 经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 5 评估实施 5.1 评估环境 评估环境应安全、安静、光线明亮，空气清新、温度适宜，适应评估的需要。 5.2 评估员 5.2.1 评估员应具有大专及以上学历， 具有较好的沟通交流能力， 包括医学或护理学相关专业人员， 和非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。 5.2.2 评估员上岗前应参加专业培训，培训合格后持证上岗。 5.3 评估方法 5.3.1 每次评估由 2 名及以上评估员进行，同时应有至少 1 名被评估者家属或照护人员在场协助。 5.3.2 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录 A 填写老年人能力评估基本信息表。 5.3.3 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录 B老年人能力评估表进行逐项评估， 填写每个项目的评分，确定各一级指标的分级。 5.3.4 评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准，得到老年人最终的能力等级结果，并按附录 C 完成老年人能力评估报告。 DB12/T 8922019 4 A A 附 录 A （规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 评估基本信息见表A.1。 表A.1 评估基本信息表 评估表编号 （省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）- 评估原因 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 本次评估日期 年 月 日 被评估者的基本信息见表A.2。 表A.2 被评估者的基本信息表 姓名 （照片） 性别 1 男 2 女 出生年月 年 月 日 身份证号码 社保卡号 民族 1 汉族 2 少数民族（请具体说明 ） 籍贯 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 居住情况 1 与配偶或子女同住 2 与亲戚朋友同住 3 与非亲属关系的人同住 4 独自居住 5 入住养老机构 收入来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 个人储蓄 4 亲友资助 5 其他补贴 / 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 疾病救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他： 子女 1 无子女 2 有子女 户籍所在地 现住地址 联系电话 评估信息来源 1 本人 2 代理人 3 本人与代理人 DB12/T 8922019 5 代理人信息见表A.3。 表A.3 代理人信息表 代理人姓名 与老人的关系 1.配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5 其他 代理人地址 代理人电话 注：若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息 DB12/T 8922019 6 B B 附 录 B （规范性附录） 老年人能力评估表 日常生活自理能力评估见表B.1。 表B.1 日常生活自理能力评估表（主要参数） 评估事项 程度选项 进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程。 分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 洗澡 分 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 分 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。 分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 分 10分，可控制大便 5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 小便控制 分 10分，可控制小便 5分， 偶尔失控（每天1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。 分 10分，可独立完成 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 床椅转移 分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） DB12/T 8922019 7 0分， 完全依赖他人 平地行走 分 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 上下楼梯 分 10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） 5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 评估总分 分 上述10个项目得分之和 评价结论：级 0级 能力完好：总分为100分 1级 轻度受损：总分为65-95分 2级 中度受损：总分为45-60分 3级 重度受损：总分为40分 视听与沟通能力评估见表B.2。 表B.2 视听与沟通能力评估表 （主要参数） 评估事项 程度选项 视力 在充足光线下的视力，若平时戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 分 12分，视力正常，能看清书报上的普通印刷字体 8分，视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体 4分，视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状 0分，丧失视力 听力 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 分 3分，听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视 2分，听力下降，若他人轻声说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到 1分，听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时所说的话听起来像喃喃自语 0 分，丧失听力 沟通能力 包括表达能力和理解能力 分 3 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 2 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 1 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 0 分，不能表达需要或理解他人的话 DB12/T 8922019 8 评估总分 分 上述 3 个项目得分之和 评价结论：级 0级 能力完好：总分为1318分 1级 轻度受损：总分为712分 2级 中度受损：总分为36分 3级 重度受损：总分为02分 认知能力评估见表B.3。 表B.3 认知能力评估表（主要参数） 评估事项 评分 定向力 分 1. 今天是哪年哪月？（或者星期几？） 0 3 分 2. 这是什么地方？ 0 2.5 记忆力 分 3. 您多大岁数了？（+3年正确） 0 2 分 4. 最近发生的事情 （需要事先询问周围人） 0 2.5 分 5. 你是在什么地方出生的？ 0 2 分 6. 中华人民共和国（新中国）何时成立的？ 0 3.5 常识 分 7. 一年有几个月？（或一小时有多少分钟？） 0 2.5 分 8. 国家现任主席（或总理）是谁？ 0 3 计算 分 9. 计算：100-7=？ 再减7=？ （答对一个给2分） 0 2 4 识记 分 10. 倒背数字：6-8-2 3-5-2-9 （答对一个给2分） 0 2 4 分 11. 展示五个物品，将梳子、苹果、钥匙、表、钢笔5样物品图片展示，再让老年人复述一遍，然后拿开物品图片，请老年人回忆刚才所见。 评分：回忆完全正确 3.5分 正确回忆4项 2.5分 正确回忆3项 1.5分 正确回忆2项 0.5分 正确回忆1项或完全错误 0分 评估总分 分 上述11个项目得分之和 评价结论：级 0级 能力完好：总分为32.531分 1级 轻度异常期：总分为30.522分 2级 中度异常期：总分为21.510.5分 3期 重度异常期：总分10分 DB12/T 8922019 9 C C 附 录 C （规范性附录） 老年人能力评估报告 老年人能力评估报告见表C.1。 表C.1 老年人能力评估报告 一级指标分级与分值（主要参数） C.1.1日常生活自理能力 分 能力完好 0 分 中度失能 13.7 分 轻度失能 6.9 分 重度失能 20.6 分 C.1.2 视听与沟通能力 分 能力完好 0 分 中度受损 3.4 分 轻度受损 0 分 重度受损 5.2 分 C.1.3 认知能力分级 分 能力完好 0 分 中度异常期 2.8 分 轻度异常期 0 分 重度异常期 4.3 分 评估总分（一级指标分值相加） 老年人能力等级初步划分结果 级 0级 能力完好 02分 1级 轻度失能 2.110分 2级 中度失能 10.120分 3级 重度失能 20.130分 相关疾病（背景参数） 等级变更依据 1 经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 2 若初步等级确定为“3级重度失能”，则不考虑上述情况对最终等级的影响，等级不再提高。 老年人能力等级最终结果 0级能力完好 1级轻度失能 2级中度失能 3级重度失能 级 评估员签名 、 信息提供者签名 日期 年 月 日 日期 年 月 日 DB12/T 8922019 10 参 考 文 献 1 蔡国钧,张明园,任福民等.长谷川痴呆量表在老年痴呆筛选中的效度和信度J.实用老年医学,1991,5(1):21-23. 2 李奎成,唐丹,刘晓艳,徐艳文.国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究J.中国康复医学杂志,2009,24(08):737-740. 3 宋岳涛. 老年综合评估M. 北京：中国协和医科大学出版社，2012.