造影相关知识.ppt

造影培训相关知识造影的发展史造影的基本原理造影的定义造影的特点造影的分类造影的设备造影的应用造影的发展史1910年 Burke 口服荧光素钠 首次看到视网膜和脉络膜荧光成像 1930年 动物静脉注射+特殊滤光片 观察眼底血管荧光1954年 人静脉注射 诊断脉络膜肿物 指导电凝治疗成功1959年 电影拍摄技术 记录猫的视网膜循环时间1961年 足够的闪光源+合适的滤光片+高敏感度胶片 首次拍摄人眼视网膜和脉络膜循环动态过程 开启眼底血管荧光造影在临床应用的大门1965-1967年 荧光造影在研究黄斑病的价值得到证实造影的基本原理 荧光效应的染料，静脉注射，蓝光照射，眼内血液循环中的荧光素钠被激发出荧光，眼内充盈荧光的血管、荧光素渗漏及组织染色处显影，敏感的相机进行拍摄或录像滤光片A：激发光滤光片 波长460-490的蓝光透过滤光片B：屏蔽光滤光片 阻挡激发光波长520-30的荧光透过造影的特点特点：可动态地勾划出血管的形态提高血管的对比度和可见性，辨认血管的细微变化鉴别病变的位置（视网膜or脉络膜）使眼底检查结果更客观、准确和动态造影的适应症各种黄斑部疾病各种视网膜、脉络膜、视神经疾病各种全身性疾病所引起的视网膜病变，如糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病变、动脉硬化性视网膜病变等 造影的基本流程患者信息录入检查镜头是否干净注射荧光素钠前：彩照、无赤光、IR眼底像、自发荧光对好眼位、荧光素钠注射、计时、录像、拍照、视网膜循环时间、动脉充盈早期（脉络膜循环时间）标准眼底相片应按照顺序拍摄：一般拍摄7-9个视野，后极部、颞侧、颞上、上方、鼻上、鼻侧、鼻下、下方、颞下造影时间造影设备的种类传统光学成像系统早期为胶卷照相，而后为数码照相/CCD。因眼底荧光造影需要动态过程，但数码照相只能不断的单幅拍照，称之为准动态构成：眼底相机，拍摄速度达10-30帧/s；监视器、电子装置激发光滤光片、屏障滤光片光源，一般300W碘化铟或氙灯照明系统激光成像系统激光扫描成像；录像，实现动态录像构成：激光管、摄像头图像处理模块传统光学成像系统的特点优点：彩照、成像范围较大，角度选择多、实现高分辨率（眼底相机更新快，NIKON、SONY、佳能）；按钮式操作，老大夫比较喜欢缺点只能单张拍照、无法录像、不能同时实现FA和ICG机器维护：镜头组较多，容易受灰尘的影响在ICGA时，图像清晰度不够，打印质量更差；ICG的荧光强度显示非常弱，约为荧光素的1/25（脉络膜在视网膜之后，决定了传统光学ICGA的致命弱点）设备笨重激光成像系统的特点优点：分辨率高、对比度好、灵敏度高录像、动态成像FFA、ICGA同时操作、同屏显示；ICGA图像非常清晰不需散瞳：小瞳孔、青光眼维护简单多功能成像，实现多功能眼科影像诊断平台设备小巧灵活缺点：没有彩照造影的分类荧光素眼底血管造影术（Fundus Fluorescein Angiography，FFA）吲哚青绿血管造影术(indocyanine green angiography,ICGA):FFA造影剂：荧光素钠激发光波长：紫蓝色光（465-490）激发出的荧光波长（520-530）用于视网膜血管性疾病如视网膜血管阻塞、视网膜血管炎、视网膜毛细血管扩张症等，糖尿病视网膜病变和葡萄膜炎等疾病造影剂通过肝脏代谢肾脏排除，少数患者对造影剂过敏，因此进行造影前都需进行药物的过敏试验并进行心电图血尿常规血压等的全身检查排除禁忌症荧光素钠（sodium fluorescein）注射后一分钟分散全身，主要与白蛋白结合，正常的视网膜与中央神经系统有生理屏障，荧光素不会渗漏与组织中，24小时内经肝肾排除屏障：视网膜毛细血管和视网膜色素上皮形成视网膜内外屏障血-视网膜内屏障（内屏障）：视网膜血管内皮细胞紧密连接，不渗漏荧光血-视网膜外屏障（外屏障）：视网膜色素上皮间有紧密的闭锁小带，染料不能进入视网膜内脉络膜大的动静脉无明显渗漏脉络膜毛细血管内皮细胞有“孔窗”，荧光素能渗漏至血管外组织及BRUCH膜的胶原组织视乳头内的正常毛细血管不渗漏荧光，但周围脉络膜毛细血管有荧光渗漏，使视乳头边缘结缔组织着染血视网膜内外屏障示意图荧光素经过眼动脉进入睫状后短动脉进入脉络膜循环，并供应神经乳头的毛细血管；经视网膜中央动脉供应视网膜，黄斑因浓密的黑色素及视黄素的遮盖而成一暗区，即黄斑暗区剂量静脉注射：成人一般20%的荧光素钠3ml-5ml，口服：儿童或不能注射的可口服，口服后5分钟才在眼底出现荧光，因而口服不适于观察造影早期成像副作用：偶感一过性恶心、晕厥等名词解释荧光：物理现象，某些荧光物质受一定波长光激发，释放光子，产生荧光。荧光素钠：吸收465-490，发出520-530的荧光自发荧光：组织本身具有荧光特性。如视乳头玻璃膜疣、钙沉着、星状细胞错构瘤、RPE代谢产物脂褐质等假荧光：激发滤光片或屏蔽滤光片选择欠佳，有些光谱未能被屏蔽滤光片滤除，在荧光素钠注射前，某些组织就显示的“荧光”。正确选择滤光片可去除假荧光脉络膜荧光：解剖上脉络膜由后睫状循环供应，因而脉络膜循环略早于视网膜循环。在荧光造影最早期，脉络膜毛细血管很快充盈，并合成弥漫荧光，不能识别单个血管，构成背景荧光高荧光或强荧光：在眼底任何部位荧光强度增加，常见于以下四种情况：视网膜色素上皮缺损：增加了背景荧光的透见，显露脉络膜荧光，即“窗样缺损”（window defect）或透见荧光(transmitted fluorescence)荧光素从血管内渗透到血管之间，或从RPE屏障异常处渗漏异常的血管结构，如新生血管、大小动脉瘤等均可滞留荧光组织病理改变处、组织损伤修复与已被破坏的组织均可滞留荧光名词解释低荧光或弱荧光(hypofluorecence)：任何强度下的荧光降低都是低荧光被不发荧光的结构遮挡，即遮挡荧光（blocked fluorescence），常见为出血或色素由于血循环被阻，血管充盈缺陷，如视网膜血管阻塞、毛细血管闭锁等导致毛细血管无灌注、出现低荧光 组织总积存某种吸收激发光的物质，使得循环中的荧光素未能激发出荧光荧光素渗漏：视网膜毛细血管与视网膜色素上皮形成视网膜内外屏障。正常情况下，视网膜血管与脉络膜血管系统的荧光与40-60S开始减弱，约10-15分钟完全排空。当视网膜与脉络膜血管荧光完全衰退后，眼底仍存在的任何荧光均为血管外荧光，即荧光素渗漏。任何疾病导致视网膜屏障功能破坏，均可使眼底出现荧光素渗漏组织结构吸收荧光素，即组织着染或染色（staining）荧光素弥散至组织层间隙中，导致染料积存(pooling)。如浆液性神经上皮脱离或浆液性色素上皮脱离名词解释臂-视网膜循环时间（arm-retina circulation time,ART）：荧光素钠从肘静脉注入到达眼底的时间。一般为10-15s视网膜动脉前期或脉络膜循环期：荧光素钠静脉注入后，眼底出现斑块状脉络膜荧光，视乳头出现淡的朦胧荧光。若受检眼存在睫状视网膜动脉，此时会显现。视网膜动脉期：当视乳头上视网膜中央动脉出现荧光时，即为视网膜循环的开始。视网膜动静脉期：荧光素达到毛细血管后小静脉，亦称为视网膜静脉期。静脉荧光可持续10-15S以上，分为早中晚期。晚期：荧光素静脉注射10分钟后，视网膜内的荧光明显减弱甚至消失，只能看到微弱的脉络膜背景荧光，巩膜和神经视乳头边缘的一些残留荧光。而组织中异常渗漏的荧光更强，还有一些染料积存也增强。黄斑拱环：静脉注射荧光素19-23S后，在正常的黄斑暗区，暗淡的脉络膜荧光衬托出旁中心凹毛细血管网ICGAICGA在眼底发病中有着极为重要的作用：造影剂：吲哚青绿，用于脉络膜血管的检查，但视网膜血管也同时显影。可协助FFA对视网膜血管性疾病诊断作出补充。例如，脉络膜肿瘤、脉络膜新生血管及脉络膜息肉样病变等造影剂通过肝脏代谢肾脏排除，少数患者对造影剂过敏，因此进行造影前都需进行药物的过敏试验并进行心电图血尿常规血压等的全身检查排除禁忌症。ICGA的发展及现状早期：离体铺片、血管铸型研究、FFA无法显示脉络膜的循环状态（脉络膜的解剖和生理学特点决定这一点）1956年，合成ICG，用于肝脏排泄及心脏血流动力学研究70年代，用于血管造影，研究脉络膜循环动态研究随着技术的发展和进步，目前ICGA在发达国家已得到广泛应用；国内目前高端医院都有ICGA，部分中端医院也有，还有一些专业性眼科医院，大部分县级医院还没有ICGAICGA的条件及特点条件：脉络膜血流速度快，充盈在短时间内完成，造影时必须使用高速摄影或实时录像设备脉络膜毛细血管内皮细胞有“孔窗”，染料必须是大分子物质（ICG为大分子，荧光素钠分子量小）脉络膜位于视网膜色素上皮下，为了能看清脉络膜血管充盈情况，必须采用波长长的激发光，可以穿透色素上皮层、出血或浊性渗出液的遮挡特点：大分子染料，ICG（最大吸收光谱795，最大激发光谱835）波长长的激发光，一般为近红外光，原因：对色素上皮及黄斑叶黄素穿透性好近红外光为不可见光，畏光病人易接受对视网膜光毒性小，可连续照射，易于实现高速摄像或录像近红外光发散性小，对屈光间质浑浊的患者成像效果好快速成像设备或实时录像荧光素钠和吲哚青绿的对比ICGA适应症及注意事项适应症：脉络膜及视网膜色素上皮疾患、黄斑下新生血管膜以及某些视网膜疾患的诊断和鉴别诊断注意事项：患者无严重肝肾疾病、过敏体质ICGA的临床应用年龄相关性黄斑变性（AMD）AMD脉络膜血管充盈形态改变类型：脉络膜充盈迟缓和/或不规则脉络膜动脉迂曲及硬化象征，并可见扩张的动脉环，对应于色素上皮脱离或脉络膜新生血管膜视网膜下新生血管膜：多数患者可见新生血管膜，并可见到膜有典型的暗缘。FFA由于黄斑区色素上皮、叶黄素和快速的荧光素渗漏或因局部出血、浊性渗出液的遮挡，常不能显示新生血管膜全部大小。ICGA可清楚的勾出膜的边界，提高新生血管膜的检出率糖尿病性视网膜病变（DR）增殖性DR和50%的背景型DR可见脉络膜充盈不规则或充盈迟缓。激光斑处可见脉络膜毛细血管闭塞，在非光凝区的黄斑下脉络膜亦可见不规则充盈ICGA的临床应用眼内肿瘤眼内色素肿瘤：可见荧光遮蔽脉络膜血管瘤：可见血管瘤的血管，中路边界清楚，有时可见脉络膜缺血区，晚期可见所谓“冲洗现象”脉络膜转移癌脉络膜骨瘤：肿瘤边缘为血管高营光区，中央骨组织荧光遮挡中心性浆液性脉络膜视网膜病变急性后部多造性鳞状色素上皮病变：FFA+ICGA视网膜玻璃膜疣ICGA的临床应用视网膜色素变性多发性一过性白点综合症血管阻塞性眼病视网膜血管样条纹Stargardt眼底黄色斑点症特发性息肉状脉络膜血管病变（PCV）ICGA可见PCV的两个基本改变内层脉络膜的分支血管网血管网边缘的血管扩张FFA和ICGA的关系FFA有30多年的发展，技术完善已是眼底疾病诊治的不可缺少的工具。但FFA对深层脉络膜血管所提供的信息有限。ICGA可清楚观察脉络膜循环，对视网膜循环液可显示，但由于脉络膜血管荧光干扰对视网膜毛细血管和小动脉及小静脉的观察。FFA和ICGA联合使用，可取长补短，大大提高眼底疾病的诊断水平，并可深入探讨其发病机制FFA+ICGA一般医院先FFA，FFA5分钟后，再ICGA在ICGA5分钟后，FFA+ICGA时，FFA偏暗，ICGA偏亮，后期FFA+ICGA的亮度基本持平如果FFA+ICGA药物同时注入，一般ICG的量要稍微少一些，防止ICGA过亮影响FFA的效果