乡村医生再注册执业申请审核表.doc

乡村医生再注册执业申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日广东省卫生厅监制填 表 说 明 1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填写内容较多，可另加附页。8、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围规定填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日村民的评价、建议及投诉 填表人： 年 月 日村委意见 印 章负责人： 年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见 印 章负责人： 年 月 日县级卫生行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围： 印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码备 注乡村医生执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页医疗机构执业许可证副本复印件及其他相关证明粘贴页