公立医院高质量发展的绩效改革与实践路径——以DS医院的RBRVS绩效管理体系为例.pdf

12023 年第 9 期 总第 69 期公共人事管理 公共人事管理DS 医院创建于 1889 年，是我国西北地区大型三级甲等综合医院，其眼科、妇产科为陕西省西安市的重点学科和优势专科，在实行新的绩效分配方案前，采用“收减支核算模式”分配绩效。一、问题提出：告别粗放绩效核算方式，创新绩效管理体系2018 年以前 DS 医院实行传统的绩效分配方案，即以各科室为绩效考核单元，实行核算收入减绩效成本形成绩效结余的绩效核算方法。核算收入是执行收入金额加上医技类、手术类科室按固定比例返还给开单科室的收入金额，以及 HIS（hospital information system，医院收费信息系统）外收入金额的调整后收入；绩效成本是以单位自支的人员费用、资产折旧、费用摊销、商品服务支出及医疗风险金为基础，按一定比例提取而形成的。最终以核算收入减绩效成本，产生的绩效结余由绩效下发科室进行二次分配。2017 年下半年，随着我国公立医院的发展，以及为实现转型升级的“三个转变”战略提出，DS 医院进 入调 构 控本、提效保质的绩效上升转型关键期，旧绩效方案已无法满足内外需求，其弊端日渐凸显。（一）劳务价值体现不充分劳务价值与服务项目收费是正相关的，但医疗服务项目收费的定价具有滞后性。定价强调的是价格合理，旨在减轻患者的医药费用压力，而非对医务人员劳务价值的真实体现。目前医疗服务项目收费不能对医务人员付出的劳务资源耗费和执业风险进行充分补偿，最终产生了绩效激励作用小、指向性差和绩效分配不均等问题。（二）成本控制导向不明晰在传统绩效成本核算方式下，粗放式的财务成本口径对规范医疗行为、控制成本的导向作用较弱，导致医院难以精确区分患者承担的计费成本与医院、科室承担的非计费成本，科室共担成本划分不明确，科室对各类成本的比较及控制不足，绩效管理的效果和前瞻性较差。（三）绩效统计口径失真绩效结算以“收付实现”而非“权责发生”为基础，部分项目收费采用先做后付的模式，或后期存在欠费问题，导致医务人员的收入与实际工作量不匹配。成本物资领用与实际消耗的时点不一致，成本系统与绩效端口信息匹配不全，从而导致绩效成本失真，不具有客观性和准确性。二、改革求新：基于 RBRVS 的工作量绩效方案设计为解决上述绩效分配中的问题，DS 医院进行了攻关思考，期望未来采取的绩效方案能够综合考虑医务人员的劳务价值、执业成本和风险，兼顾不同专业劳务价值可比性，并体现多劳多得、优绩优酬的公平性原则。2017 年年底，DS 医院着手调研新型绩效管理方法，在全院科室开展基础数据调研，对十年历史数据进行建模测算及研究分 析，最 终 拟 定 了 RBRVS（resource-based relative value scale，以资源为基础的相对价值比率）绩效管理方案。RBRVS 绩效评价体系能较好地应对上述医院绩效管理问题，特别是医务人员的劳务价值体现问题，见表 1。2SCKKU-中国人事科学2023年第9期总第69期.indd 22023/10/23/星期一 10:48:0732023 年第 9 期 总第 69 期公共人事管理 公共人事管理表 3以 RBRVS 为基础的绩效成本模式项目RBRVS支付对象医师核算主体医院核算对象项目成本成本构成人力成本、执业成本（其他人力成本、设备成本、材料成本、场地成本、公用成本等）、医责险成本主要优点体现不同项目的工作量差异，医务人员认可度高主要缺点过度医疗风险DS 医院成本核算可按构成要素分为四类。一是人力成本。医院以上一年度医生、医技、药剂、护理等四类在职人员的应发工资月平均数作为基数，每月按各科室各类人数乘以基数，再赋以 30%的成本系数核算。二是不计入患者承担费用的卫生材料成本（简称“不计费卫材”）。医院将不计费卫材按科室的医护属性进行分摊，以医师单元为例，其绩效成本构成为其所耗用的一般卫材、透析材料、手术高值材料金额的 50%，罗氏血糖试纸金额的 30%，试剂金额的 15%，以及其所对应的平台、病区、诊区的材料成本按比例分摊回医生单元的部分。三是固定资产折旧、商品和服务支出等其他执业成本，其分摊比例详见表 4。为鼓励新院区学科发展，医院对新院区医疗专业设备采取固定资产折旧，按十年摊销比例计入绩效成本基数。四是床单元成本，对有病区的医护单元以老院区新住院楼 31 元/天，旧住院楼 24 元/天的标准乘以其占床日数，得出的床日成本由医生承担。在床位使用率不足 100%的情况下，护理单元也承担其空床率部分的床日成本，其目的在于鼓励床位使用获得最大化效益。另外，为鼓励于 2020 年新成立的南院区的业务发展，DS 医院在新院区设备折旧、床单元成本等项目中实施少分摊、不分摊的优惠政策。表 4其他成本项目、床单元成本分摊比例分摊比例对应项目30%房屋折旧费、房屋使用费、提取医疗风险基金、专业设备维修费、其他维修费、培训费、工会经费、其他商品和服务支出、设备折旧费50%药品费、水费、电费、取暖费、物业管理费、办公费、印刷费、其他材料费20%床单元成本（老院区新住院楼 31 元/天，旧住院楼 24 元/天，新院区暂不承担）确定好绩效成本的基础规则后，医院再次组织专家进行科室间的成本规则讨论，确定临床与手术科室、医护之间的分配规则。如医生单元在手术平台中使用高值材料及设备，以产生的工作量点数占比为分配规则，对使用手术室的科室予以成本返还；存在多个医生单元的护理单元，如某内科病区是对应多个内科医生单元的综合病区，则将该病区成本按一定比例分摊给其对应的多个绩效单元。三、精益求精：基于 RBRVS 的医师诊疗组绩效体系建成以 RBRVS 为基础的绩效管理方案建成后，通过反复比对各项目点数、HIS 工作量和绩效成本，确定了两个事实。一是 RBRVS 体系下核算的绩效总量与历史发放总额相比略有提升。二是确定了全部科室的相对奖金排名与科室实际收支结余、医疗服务贡献情况更为吻合。经过一年的试点与落地运行，医师对绩效改革的整体满意度得到提升，医师劳务价值得到较为充分的体现。2020 年 7 月，在奖金总量控制稳定的前提下，DS 医院进一步发挥了RBRVS 绩效管理在工作量抓取方面的精细化特点，形成了以带组医师为基础的 RBRVS 绩效管理体系。SCKKU-中国人事科学2023年第9期总第69期.indd 42023/10/23/星期一 10:48:0852023 年第 9 期 总第 69 期公共人事管理 公共人事管理形成个人难度系数。如四级权限医师做一、二级手术仅分别获得 0.1 和 0.5 的系数加成，这样是为鼓励具有相应资质的医师主动选择高难度手术，而非依靠实施大量低级别手术来获取绩效。每例手术的总点数如下：每例手术所得总点数=手术点数 对应系数 数量（二）工作量绩效考核以基础工作量和超额工作量之和计算绩效。医院根据每位医师手术级别、能力水平等因素制定医师的月基础工作量，对科室和医师个人（主刀资质）均设定基准量以考核完成率。没有设定基准量的科室、医师及助手医师不参与完成率的考核。如果科室不达标，医师达标，医师完成率为 100%；如果医师不达标，则完成率=实际发生手术数量/基准量。如果科室和医师均达标，则以超额累进方式计算点数，超额比例 20%时，超额部分手术点数计 1.5 倍；当 20%超额比例 40%时，超额部分手术点数计 2.5 倍；超额比例 40%时，超额部分手术点数计 4 倍。3主刀点数及助手点数的分配。医院根据主刀助手数量的不同，设置不同的手术所得总点数的分配比例，每台手术的分配比例为：主刀医师独立完成给予其所有点数；主刀医师带一个助手，则主刀医师分配 80%的点数，助手分配 20%的点数；主刀医师带两个助手，则主刀医师分配 70%的点数，一助医师分配20%的点数，二助医师分配 10%的点数；主刀医师带三个助手，则主刀医师分配 70%的点数，三个助手各分配 10%的点数。核算公式具体如下：个人总绩效=个人基础工作量绩效+个人超额工作量绩效个人基础工作量绩效=每例手术所得点数 数量 对应系数 分配比例 完成率 点单价个人超额工作量绩效=超额累进点数 点单价五、深入思考：实施成效、新难点与下一步改革趋向实施 RBRVS 绩效管理改革后，DS 医院在 2020 年国家三级公立医院绩效考核中的门诊患者和住院患者满意度，患者对就医流程的经济安全、舒适效率综合满意度均向好。2021 年该院门诊患者满意度为 86.80 分，比2019 年上升 2.11 分；2021 年住院患者满意度为 93.10 分，比 2019 年上升 3.25 分。诊疗组模式为资深带组医师带来了更高的声誉和激励，充分体现了医师个人的贡献回报程度，形成了良好的“医学研”生态竞争模式，吸引了更多医界人才的加入，医务人员满意度逐步提升。在 2021 年国家三级公立医院绩效考核中，医务人员满意度为 84.52 分，比 2019 年上涨 11.68 分。系统化的考核和分配方式促进了考核标准的多维度结合，精细化管理目标初步达成。（一）学科建设高质量发展提速，运营数据亟待整合自实施新绩效体系以来，DS 医院各病院中心亚专业规模扩展迅速，2022 年眼科医院亚专业已达到 16 个（白内障、眼屈光、青光眼、眼外伤等），妇产科医院亚专业 11 个（妇科肿瘤、宫颈阴道疾病、胎儿医学等）。学科建设及临床亚专业向精、深的方向发展，专业水平明显提升，在复旦大学医院管理研究所SCKKU-中国人事科学2023年第9期总第69期.indd 62023/10/23/星期一 10:48:0972023 年第 9 期 总第 69 期公共人事管理 公共人事管理医疗安全与医疗质量，实现优劳优得、优绩优酬。4引导医院改变医疗行为模式，使学科建设、服务产能、服务效率等成为医院核心竞争力。二是纵深探底，强化绩效成本的精细化管理。以最细化颗粒度的医疗服务项目为切入点，对资源消耗情况进行彻底摸排核算，通过数据平台追根溯源，形成覆盖医辅、管理成本的四类三级科室成本，并依次追寻病种成本及项目成本。以新兴发展的内外科及手术医疗服务项目为成本调研重点，深入走访临床科室和手术科室，以医疗服务收费项目为对象，综合运用成本当量法、作业成本法等，从药品、卫材、人力资源消耗、设备折旧消耗等维度，收集不同医疗服务收费项目的资源消耗数据，建立医院医疗服务项目资源消耗数据库，按照医疗服务的过程，通过成本作业法确定病种费用构成，明确各类费用占比及成本，为病种成本核算夯实基础。根据病种调整比例，形成医疗服务包，指导临床诊疗路径，降低医院可控成本，提高医院效益，同时为医疗服务价格动态调整提供参考。5三是横向铺排，引入激励及分析要素。运用信息化数据整合分析各专业学科，特别是内外科综合专业的服务能力与服务效率，建立学科病种覆盖广度、疾病治疗技术水平、诊疗流程、费用控制四个维度的目标绩效管理体制，经过院内外优势标杆对比，分析 DRG 组数相对指数(反映病种覆盖广度的比较）、CMI 相对指数（反映疾病治疗技术水平的比较）、时间相对指数(反映住院诊疗流程的比较）、费用相对指数（反映住院费用控制的比较）指标。围绕 DRG 病种临床价值、社会价值、患者价值和经济价值的四个维度价值，筛选本院内的重点学科，并与医院既有的重点专科计划相对照，定期开展绩效运营、病种成本核算及盈亏分析，聚焦其中可能存在的问题，为预算管理、成本管理等管控制度制定积累数据和实践基础。从 DRG 病种维度分析医院学科发展情况，为医院发展重点专科提供规划支持和针对性建议。对于新业务、新技术及高难度项目实施创新激励政策，可以在科室绩效中给予绩效和成本方面的倾斜；以成本优化为导向，从临床、后勤、采购、设备、信息等方面对成本耗用重点领域进行 PDCA 循环管理；适时动态调整绩效政策，借以指明医院专科布局和病种动态调整的战略导向，为医院高质量发展提供可靠的实践基础。刘羽萌西安市人民医院（西安市第四医院）运营管理科科员 参考文献 1 朱倩,李天舒,李小莹,等.业财融合下公立医院医护人员绩效分配模式探索J.卫生经济研究,2022,39(11):82-86.2 徐庆峰,武启峰,赵晨,等.公立医院 DRG 病组成本-效益分析探索 J.中国卫生经济,2022,41(8):83-88.SCKKU-中国人事科学2023年第9期总第69期.indd 82023/10/23/星期一 10:48:0992023 年第 9 期 总第 69 期公共人事管理Performance Reform and Practice Path for High-Quality Development of Public Hospitals:Taking RBRVS Performance Management System of DS Hospital as an ExampleLiu YumengAbstract Performance management is an important support for the high-quality development of public hospitals.Taking DS Hospital as an example,by establishing an RBRVS(resource-based relative value scale)performance management plan,a physician workload RBRVS rule system and a performance cost rule RBRVS system are constructed,especially by adopting a diagnosis and treatment team model that reflects the labor value of medical personnel.This has brought higher reputation and motivation to senior team doctors,thus forming a good hospital-university-institute ecological competition model.In terms of the physician workload RBRVS rule system,the hospital divides the departments involved in medical performance management into six classes:performs classifi ed evaluation on study and determination,implementation and service volume,and assigns corresponding point values to each project for diff erent resource consumption using the CPT(cost per treatment)code after drawing on the project statistics method of the US Federal Medical Insurance for physician payment caliber.In terms of the performance cost rule RBRVS system,the components of cost accounting in DS Hospital are divided into four classes.The fi rst class is labor cost.The second class is cost of health materials excluding patient borne expenses.The third class is other operating cost such as depreciation of fi xed assets and expenditure on goods and services.The fourth class is bed unit cost.This systematic assessment and allocation method has achieved a multi-dimensional combination of assessment criteria,and has initially achieved the goal of refi ned management.Key words RBRVS;Public hospitals;Physician diagnosis and treatment tea;Performance management;Medical talents3 卢芳芳,胡琳琤.公立医院绩效管理模式的改革演变分析:基于 RBRVS 和 DRGs 相结合的绩效管理方案的构建 J.财会学习,2022(7):122-125.4 朱先,向前.基于 RBRVS 与 DRGs 视角的按病种付费模式探讨 J.卫生经济研究,2020,37(1):32-34.5 孙文.新医疗模式下公立医院精细化绩效管理改革实践 J.卫生经济研究,2019,36(8):66-68.SCKKU-中国人事科学2023年第9期总第69期.indd 92023/10/23/星期一 10:48:09